溫凌志，趙翠婷

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000 ；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)稱慢阻肺，是指以不完全可逆的氣流受限為臨床特點(diǎn)的肺部疾病。該病患者的病程長(zhǎng)，隨著其病情的進(jìn)展其氣流受限的程度可呈進(jìn)行性加重。慢阻肺不僅可直接累及患者的肺部，還可累及其心臟、肝臟、消化道等器官，使其出現(xiàn)多種全身癥狀。有研究表明，慢阻肺的發(fā)生與慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部疾病密切相關(guān)。慢阻肺患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀的時(shí)間往往先于其出現(xiàn)氣流受限癥狀許多年。因此，對(duì)于常年有咳嗽、咳痰或呼吸困難等癥狀的患者，需考慮其是否罹患慢阻肺。但是，并不是所有出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰癥狀患者的病情均會(huì)發(fā)展為慢阻肺，故臨床上在診斷慢阻肺時(shí)需對(duì)其進(jìn)行肺功能檢查[1]。在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)有關(guān)慢阻肺的記載，但慢阻肺患者的癥狀與肺脹患者的癥狀最為相似。因此，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中將慢阻肺歸于“肺脹”的范疇。本文從慢阻肺的病因病機(jī)、大柴胡湯與桂枝茯苓丸的方劑組成及作用等方面探討用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療慢阻肺的效果。

1 中醫(yī)學(xué)中有關(guān)慢阻肺病因病機(jī)的闡述

中醫(yī)認(rèn)為，慢阻肺屬于“肺脹”的范疇。該病的主要病機(jī)為六淫乘襲、痰濁阻留。六淫既可導(dǎo)致患者出現(xiàn)久喘、久咳、胸悶等病證。六淫反復(fù)乘襲可引起久喘、久咳、胸悶等病證反復(fù)發(fā)生，使患者的病情遷延難愈，進(jìn)而使其病機(jī)轉(zhuǎn)化、加重病證，最終逐漸演化形成慢阻肺。初期的痰飲是由肺氣郁滯、脾失健運(yùn)使津液不歸正所致，然后逐漸因肺虛不能布津、脾虛不能轉(zhuǎn)輸、腎虛不能蒸化而使痰濁潴留益甚。瘀血的產(chǎn)生與肺氣虛、腎氣虛引起的氣血不行瘀滯于肺有關(guān)。瘀血形成后又會(huì)因瘀而滯氣，逐漸加重痰郁肺的狀況，此惡性循環(huán)是導(dǎo)致慢阻肺的主要病理環(huán)節(jié)。胡希?。ㄒ压剩┱J(rèn)為，瘀血阻滯是形成哮喘的主要病機(jī)。哮喘屬于少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼挾瘀血證，在治療時(shí)可使用大柴胡湯合桂枝茯苓丸[2]。筆者受胡希恕治療理論的啟發(fā)，根據(jù)慢阻肺形成的病因病機(jī)，在治療時(shí)使用了大柴胡湯合桂枝茯苓丸，并取得了很好的效果。

2 大柴胡湯的方藥組成與功效

大柴胡湯是《傷寒論》及《金匱要略》中的經(jīng)方?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治篇》第103 條中稱：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，予大柴胡湯下之則愈”；第136 條中稱：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯”；第165 條記中稱：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食篇》第12 條中稱：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，大柴胡湯主之”。上述記載闡明了大柴胡湯證屬于少陽(yáng)合陽(yáng)明合病。此證患者主要有往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘔不止、郁郁微煩、心下痞硬或心下滿痛、大便不解等癥狀。而慢阻肺患者的常見(jiàn)癥狀為胸部脹滿、胸中憋悶、氣喘明顯、咳嗽痰多、煩躁、心慌、心悸，面色晦暗或唇甲紫紺、腹部脹滿、下肢水腫、大便不通等，這些癥狀均與大柴胡湯證患者的癥狀相似。從六經(jīng)辯證方面對(duì)慢阻肺患者的癥狀進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其沒(méi)有發(fā)熱惡寒、頭痛、四肢酸痛的癥狀，故不屬于太陽(yáng)病；另外其沒(méi)有精神不佳、大便溏、惡寒等癥狀，也不屬于三陰病。慢阻肺患者的病程長(zhǎng)且遷延難愈，很符合少陽(yáng)病半表半里的表現(xiàn)，加上肺與大腸相表里，長(zhǎng)期的肺氣宣降失常會(huì)使患者出現(xiàn)大便不通的現(xiàn)象，也符合陽(yáng)明腑實(shí)的表現(xiàn)，而且其又涉及到陽(yáng)明證的表現(xiàn)，故其辯證應(yīng)為少陽(yáng)合陽(yáng)明合病，可選用大柴胡湯對(duì)其進(jìn)行治療。大柴胡湯的藥物組成為柴胡、大黃、黃芩、白芍、枳實(shí)、大棗、生姜等。此方重用柴胡為君藥，配合黃芩以清熱、和解少陽(yáng)，配合大黃、枳實(shí)以瀉下通腑、行氣消痞、內(nèi)除陽(yáng)明熱結(jié)。此方中的白芍具有柔肝止痛的作用，配以大黃可治療腹中實(shí)痛，配以枳實(shí)可除心下痞滿、行氣和血。此方中的半夏與生姜具有和胃降逆的作用。此方中的大棗與生姜配伍，可起到健脾胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)病行津液的作用。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中稱：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳、芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云之下，亦下中之合劑也”。這說(shuō)明，大柴胡湯即可和解少陽(yáng)又能通瀉陽(yáng)明之實(shí)熱。常一川[3]用大柴胡湯對(duì)高脂血癥模型的大鼠進(jìn)行灌胃干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白的水平明顯降低，其高密度脂蛋白的水平明顯升高，而且其對(duì)藥物的吸收呈濃度依賴型?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大柴胡湯具有較強(qiáng)的抗炎作用，可有效地抑制機(jī)體前列腺素H2的合成，改善受損的動(dòng)脈內(nèi)皮平滑肌，減輕支氣管的炎癥反應(yīng)[4]。褚璨燦等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者往往會(huì)出現(xiàn)腸道菌群紊亂的情況，不僅會(huì)使其出現(xiàn)大便干結(jié)或排大便不通等癥狀，還可加重其臨床癥狀。大柴胡湯具有通腑泄熱的作用。使用大柴胡湯對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行治療，可穩(wěn)定其腸道內(nèi)菌群的狀況，促使其排便通暢，減輕其臨床癥狀。

3 桂枝茯苓丸的藥物組成與功效

桂枝茯苓丸是《金匱要略》中的經(jīng)方?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中稱：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，此為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、桃仁、白芍、大棗等藥物組成。此方中的桂枝溫而辛甘，可溫通血脈、行瘀滯；桃仁甘平味苦，不僅可活血祛瘀，還可增強(qiáng)桂枝化瘀消癥的功效；丹皮、芍藥微寒味苦，不僅可散瘀活血、涼血，還可清退瘀久引起的熱證；芍藥可柔肝緩急止痛；茯苓甘淡平，不僅可滲濕祛痰，還可增強(qiáng)桂枝消癥的功效；諸藥合用可起到活血化瘀、祛痰利水消癥之作用?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》中稱：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。肺主氣，朝百脈，可通調(diào)水道。慢阻肺患者的肺氣虛衰，使肺不能發(fā)揮輸布水液的作用，致使水液凝聚形成痰飲；加上其肺氣虛衰不能行血，致使血行不暢瘀滯于肺中形成瘀血，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，即肺虛致痰飲、瘀血，而痰飲、瘀血又會(huì)加重其肺虛的狀況。上述研究表明，痰飲和瘀血是導(dǎo)致慢阻肺患者病情進(jìn)展的兩個(gè)重要病理產(chǎn)物。桂枝茯苓丸具有活血化瘀、祛痰利水的功效，可用于治療慢阻肺?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桂枝不僅可有效地降低血液黏稠度，還具有抗炎、祛痰、止咳等功效。茯苓具有抗菌、利尿的作用。白芍具有抑制血小板的聚集、舒張支氣管、抗炎抑菌的功效。丹皮具有抗組胺、抗炎、抗乙酰膽堿的功效。桃仁具有改善肺部血液循環(huán)、降低血液黏稠度、止咳平喘、抗炎、抗過(guò)敏等功效[6]。上述研究的結(jié)果均為使用桂枝茯苓丸治療慢阻肺提供了藥理學(xué)理論基礎(chǔ)。

4 驗(yàn)案舉偶

陳某，男，80 歲。該患者因咳嗽咳痰10 余年，伴有胸悶氣喘癥狀2 年，且在上述癥狀近2 天加重的情況來(lái)本院門(mén)診就診。對(duì)該患者進(jìn)行問(wèn)診的結(jié)果是：1）其有咳嗽咳痰（痰白，痰量不多），口干口苦，時(shí)有胸悶氣喘的現(xiàn)象，伴有心悸（在活動(dòng)后明顯加重），納少，睡眠質(zhì)量一般，近4 天未解大便（平素2 天解1 次大便，大便干結(jié)），小便大致正常，無(wú)發(fā)熱惡寒、頭痛、四肢酸痛、腹脹腹痛等癥狀。2）其既往有50 年的吸煙史（目前已戒煙10 年），無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史。3）其病情在其他醫(yī)院已被確診為慢阻肺，日常間斷性地使用沙美特羅替卡松控制病情。對(duì)該患者進(jìn)行查體的結(jié)果是：其胸部呈桶狀，雙肺呼吸音減弱，進(jìn)行聽(tīng)診可聞及少許濕啰音但未聞及明顯的干啰音，舌暗紅、舌苔稍黃膩，脈滑數(shù)。對(duì)該患者進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)與C 反應(yīng)蛋白檢測(cè)的結(jié)果是：其血常規(guī)的檢測(cè)結(jié)果未見(jiàn)明顯異常，其C-反應(yīng)蛋白的水平為15 mg/L。對(duì)該患者的病情進(jìn)行中醫(yī)診斷的結(jié)果為肺脹（痰瘀內(nèi)阻證）。使用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減對(duì)該患者進(jìn)行治療。大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減的藥物組成和使用方法是：大黃15 g、柴胡30 g、黃芩15 g、白芍10 g、枳實(shí)10 g、大棗10 g、石膏30 g、桂枝15 g、茯苓30 g、桃仁15 g、丹皮20 g、石膏30 g。將上述藥物用水煎煮后留取藥汁，分兩次飯后溫服，共服用4 劑。在用藥4 天后，該患者來(lái)院復(fù)診，其咳嗽咳痰的癥狀明顯減輕，口干口苦、胸悶氣喘等癥狀緩解，未出現(xiàn)明顯的心悸，排便通暢（一天排1 ～2次大便），進(jìn)食量稍有增多。對(duì)其進(jìn)行查體的結(jié)果顯示，其雙肺仍可聞及少許的濕啰音但未聞及干啰音，其舌暗紅且舌苔白膩，脈滑。將大柴胡湯合桂枝茯苓丸作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，考慮其痰濕內(nèi)勝且脾虛不能運(yùn)化水液，故在基礎(chǔ)方中為其加用葶藶子大棗瀉肺湯合茯苓飲，以起到加強(qiáng)健脾、運(yùn)化痰液之功效，讓其繼續(xù)服用4 劑。該患者未再次復(fù)診，進(jìn)行電話回訪得知其狀態(tài)平穩(wěn)。按：《血證論》中稱：“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得降而喘”，“得之痰水之壅，由于瘀血使然”，故治療肺脹時(shí)宜活血利水、化痰平喘。該患者有長(zhǎng)期咳嗽咳痰、胸悶氣喘等癥狀，而久病必虛，致使其肺氣虛衰，不能通調(diào)水道引起痰飲內(nèi)停，氣虛不行血而使瘀血內(nèi)阻；肺與大腸相表里，其肺氣虛弱，肅降無(wú)權(quán)使大腸傳導(dǎo)無(wú)力，進(jìn)而引起排大便不通暢甚至出現(xiàn)便秘。對(duì)該患者進(jìn)行辯證的結(jié)果為，其無(wú)太陽(yáng)表證、無(wú)三陰病癥狀，而其“口干口苦、胸悶、大便不通”等癥狀則是少陽(yáng)合陽(yáng)明合病的證候，其咳白痰、舌暗紅則屬于痰飲、瘀血內(nèi)阻的證候。使用大柴胡湯合桂枝茯苓丸對(duì)該患者進(jìn)行治療后，其臨床癥狀得到緩解，然后為其加用葶藶子大棗瀉肺湯合茯苓飲以鞏固療效。

5 小結(jié)

《傷寒論》和《金匱要略》中的方劑均經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，且療效卓絕。但是，在使用這些經(jīng)方的過(guò)程中，需根據(jù)患者的具體癥狀進(jìn)行加減，以做到方證對(duì)應(yīng)。大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，患者的病因病機(jī)常有變化，相同的疾病可出現(xiàn)不同的癥狀，故在使用經(jīng)方時(shí)一定要做到方證一致。大量中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果均表明，使用大柴胡湯合桂枝茯苓丸可以治療慢阻肺，但在對(duì)患者進(jìn)行治療的過(guò)程中需做到隨證加減。