王曉虎,戴曉支,李逆非,常 進(jìn),陳光輝

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230022)

梅奧診所是一家致力于臨床護(hù)理、教育培訓(xùn)和科學(xué)研究的非營(yíng)利性學(xué)術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年接診患者130萬名，除來自全美50個(gè)州的患者以外，還有來自136個(gè)國(guó)家和地區(qū)的國(guó)際患者。梅奧診所一直是世界上公認(rèn)的醫(yī)學(xué)界和護(hù)理界圣地，被譽(yù)為醫(yī)學(xué)診斷的“最高法院”及醫(yī)務(wù)人員的“麥加”，其醫(yī)療、教學(xué)和科研均處于世界領(lǐng)先地位。在《美國(guó)新聞與世界報(bào)道》發(fā)布的2020—2021年度“全美最佳醫(yī)院排名”中，梅奧診所再次榮登綜合排名榜首，也是其連續(xù)第五次排名全美第一，且在12個(gè)科室排名中名列前茅。

1 梅奧診所核心價(jià)值觀

梅奧診所的成功不僅歸功于其精湛的醫(yī)療技術(shù)和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備等客觀因素，更為重要的是與其全院上下始終秉承患者至上的理念、團(tuán)隊(duì)合作的模式、共同分享的精神等核心價(jià)值觀密不可分[1]。

1.1 患者至上的理念梅奧診所時(shí)時(shí)處處以患者為中心，這一理念在醫(yī)院每一個(gè)角落、每一名職工身上都得到最實(shí)際、最直接的體現(xiàn)。梅奧診所在醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)上明確傳達(dá)主旨：消除患者的緊張情緒，為患者提供庇護(hù)所。他們相信“醫(yī)療中心的采光越好”，就越能消除患者心中的陰霾，微笑的工作人員、充分的傾聽交流、從容的診治檢查、隱私保護(hù)的注重、遍布的綠色植物、精美的藝術(shù)佳品、悅耳的鋼琴伴奏、四處的免費(fèi)輪椅、患者專用的停車場(chǎng)等，都是對(duì)患者至上理念的最佳詮釋[2]。

在梅奧診所，患者至上并不只是一句口號(hào)，而是已經(jīng)融入每項(xiàng)工作，融入每名員工的血液里，真正地做到“內(nèi)化于心，外化于行”。從董事會(huì)、首席執(zhí)行官、最高決策者，到普通醫(yī)務(wù)人員、管理人員，每個(gè)人的宗旨都是為患者服務(wù)。梅奧很多高層的決策并不是以投資回報(bào)率為依據(jù)，而是以是否有利于患者為依據(jù)。如大家不能對(duì)一項(xiàng)決議達(dá)成統(tǒng)一意見，那么最終裁判權(quán)就是哪種方法對(duì)患者最為有利。領(lǐng)導(dǎo)層通過自己的決策，自身的行為，堅(jiān)定不移地傳承“患者至上”的理念，并把這種價(jià)值觀傳遞給基層工作人員，影響著每名醫(yī)務(wù)人員[3]。

1.2 團(tuán)隊(duì)協(xié)作的模式從建立之初，梅奧診所就開創(chuàng)先河，并一直沿用團(tuán)隊(duì)協(xié)作的診療模式。在這一模式下，醫(yī)生可以潛心于自己的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)精益求精，發(fā)揮特長(zhǎng)，而無論何時(shí)，只要患者需要，在最短的時(shí)間內(nèi)來自各領(lǐng)域的頂尖醫(yī)生會(huì)組成專家團(tuán)隊(duì)，綜合其醫(yī)療技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，解決治療過程中遇到的問題；每位患者的治療方案都是經(jīng)過不同專業(yè)醫(yī)生集體討論后而制定的，保證患者得到最適合、更精準(zhǔn)的治療方案，為患者提供無微不至的醫(yī)療服務(wù)和無與倫比的醫(yī)療體驗(yàn)。

梅奧的團(tuán)隊(duì)合作，在高層管理上也體現(xiàn)得淋漓盡致。上至整個(gè)集團(tuán)的三大部門(醫(yī)療、教育、研究)，下至每一個(gè)科室，幾乎所有部門的最高行政權(quán)力都由一名醫(yī)生和一名管理者共同承擔(dān)，決策由醫(yī)生和管理者共同商議進(jìn)行，這樣既有醫(yī)生對(duì)于醫(yī)療服務(wù)需求的理解，又有管理者對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的洞察力，雙方完美的組合足以使患者和醫(yī)院的效益最大化[4]。

1.3 共同分享的精神梅奧診所成立和發(fā)展早期，完全得益于老梅奧先生及兩個(gè)兒子的精湛醫(yī)術(shù)及共同分享的精神，使得很多技藝高超的醫(yī)生慕名而來，互相學(xué)習(xí)，共同提升。共同分享的精神已在梅奧形成一種文化傳統(tǒng)。梅奧除了為醫(yī)務(wù)人員提供官方繼續(xù)教育課件外，還在梅奧官方網(wǎng)頁設(shè)有專家分享平臺(tái)，梅奧的醫(yī)生能查找到醫(yī)院任何領(lǐng)域的專家，并通過郵件、電話、短信等方式向其求教。除此之外，專家們也把行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、心得體會(huì)及有效臨床路徑發(fā)布到這個(gè)平臺(tái)，與其他醫(yī)務(wù)人員共同分享[5]。

同時(shí)，梅奧高度重視患者的健康教育。梅奧健康保健科普書籍暢銷美國(guó)；梅奧長(zhǎng)期占據(jù)美國(guó)健康信息常用網(wǎng)絡(luò)搜索份額50%以上；院內(nèi)有多個(gè)患者教育中心和圖書館，各?？茀f(xié)同編寫的常見疾病教育手冊(cè)免費(fèi)供廣大患者及其家屬使用；各科都有專職健康教育人員，并根據(jù)醫(yī)生要求對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的健康教育。通過共同分享，不僅提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知和治療依從性，而且有助于樹立梅奧這一卓越醫(yī)療品牌[6]。

2 啟示與借鑒

中美兩國(guó)采取的是兩套截然不同的醫(yī)療體系，一味地照搬國(guó)外的醫(yī)院模式必然是不可行的；但根據(jù)我國(guó)當(dāng)前的國(guó)情，因地制宜地進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)和科學(xué)管理，梅奧診所還是具有很好的借鑒和啟示作用。

2.1 落實(shí)分級(jí)診療 著力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力一百多年來，美國(guó)建立完善的家庭醫(yī)生制度，所有家庭醫(yī)生都擁有醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。據(jù)美國(guó)內(nèi)科學(xué)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診率只有5%～9%，能夠處理大多數(shù)疾病，只有少數(shù)患者需轉(zhuǎn)到更高級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)。像梅奧這樣頂尖醫(yī)院的專家，不需要將主要精力花在常見病上。同時(shí)，梅奧診所在最近10年內(nèi)逐步建立并發(fā)展起來的醫(yī)療體系真正發(fā)揮分級(jí)診療的效果。當(dāng)遇到需會(huì)診的復(fù)雜病例及嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，患者將被及時(shí)地送往羅徹斯特醫(yī)學(xué)中心，結(jié)束治療后又會(huì)被送回社區(qū)醫(yī)院，在初診醫(yī)師照料下繼續(xù)接受治療和護(hù)理。初診醫(yī)師和羅徹斯特的專家緊密合作，密切溝通，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的連續(xù)性服務(wù)，同時(shí)資源可實(shí)時(shí)共享，通過辦公系統(tǒng)可及時(shí)傳送患者病歷、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果等，既降低臨床操作成本，又有效減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

在中國(guó)，越來越多的患者傾向于選擇到已高度飽和的大型公立醫(yī)院看病，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源缺乏，服務(wù)能力不強(qiáng)，往往難以承擔(dān)“健康守門人”的職責(zé)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)中的占比從2014年的20.92%，逐年下降至2018年的18.84%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)中的占比從2014年的34.56%，逐年下降至2018年的32.23%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次中的占比從2014年的57.37%，逐年下降至2018年的53.07%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)中的占比從2014年的20.03%，逐年下降至2018年的17.19%[7-8]?？梢姡胝嬲鋵?shí)分級(jí)診療，必須真正提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平。

一是要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)與引進(jìn)。政府要將有限的資金重點(diǎn)投入到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)和引進(jìn)上，積極探索符合中國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度和人事制度，提高全科醫(yī)生從業(yè)的吸引力，加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，著力提升其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。

二是要積極探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分配機(jī)制。在探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的有效形式、內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、管理工作制度的同時(shí)，特別是要探索醫(yī)聯(lián)體的績(jī)效分配機(jī)制，讓所得績(jī)效在各成員單位間進(jìn)行合理分配，真正協(xié)調(diào)好大醫(yī)院和基層醫(yī)院的利益問題，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體各成員單位的積極性[9]。

三是要積極開展醫(yī)保支付方式改革。推進(jìn)以病種為主的醫(yī)保支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，改變公立醫(yī)院依靠“做大蛋糕”獲利的運(yùn)行模式，轉(zhuǎn)為在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，主動(dòng)進(jìn)行成本控制。

2.2 尊重勞動(dòng)價(jià)值 著力推進(jìn)薪酬制度改革2017年，梅奧診所總收入為120億美元，總支出為113億美元，其中65%(73億美元)用于支付員工工資和福利，5.35億美元用于員工養(yǎng)老金計(jì)劃。梅奧診所所有員工薪水都是基于純薪金制，不與門診量、手術(shù)量、科研產(chǎn)出、績(jī)效表現(xiàn)、醫(yī)療質(zhì)量等掛鉤，且在行業(yè)中處于領(lǐng)先水平。如預(yù)設(shè)年薪是50萬美元，梅奧的薪酬設(shè)計(jì)大致是：第一年拿預(yù)設(shè)年薪的60%，也就是30萬美元，然后每年逐年等額遞增，直至第六年達(dá)到目標(biāo)薪水50萬美元[10]。一旦達(dá)到目標(biāo)薪水，不論資歷高低，都將持續(xù)穩(wěn)定在這個(gè)數(shù)額。年薪與績(jī)效脫鉤有效降低潛在利益關(guān)系上的沖突，同時(shí)能讓醫(yī)生從考慮工作量相對(duì)價(jià)值徹底轉(zhuǎn)移到患者身上；也讓梅奧每一個(gè)人都覺得大家同等重要，整個(gè)工作協(xié)同環(huán)境變得更友好、溝通更順暢，也為構(gòu)建高效協(xié)作醫(yī)療體系打下堅(jiān)實(shí)的組織文化基礎(chǔ)。

放眼我國(guó)醫(yī)療環(huán)境，無論是現(xiàn)行醫(yī)療體制，還是大多數(shù)醫(yī)院面臨的經(jīng)濟(jì)壓力，可能很難讓醫(yī)生回歸到純粹的“救死扶傷，治病救人”的醫(yī)療本質(zhì)上。針對(duì)我國(guó)當(dāng)前的國(guó)情、不同醫(yī)院的發(fā)展階段和不同層次醫(yī)生的需求特點(diǎn)，可探索建立體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的薪酬制度。醫(yī)生薪金制不僅能吸引優(yōu)秀人才從事醫(yī)療事業(yè)，也可體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。醫(yī)生薪金制還需著重摸索基于我國(guó)社會(huì)階層的收入水平現(xiàn)狀和我國(guó)醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)同的合理薪酬水平來制定醫(yī)療薪酬標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)需研究每位醫(yī)師獲取固定薪金的工作量考核標(biāo)準(zhǔn)及保障薪金制長(zhǎng)期施行的費(fèi)用來源[11]。高水平的薪金制，同時(shí)加上嚴(yán)格的準(zhǔn)入資格管理與激烈的崗位競(jìng)爭(zhēng)，一定程度上可讓醫(yī)療行業(yè)回歸尊重醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值，讓醫(yī)生回歸治病救人的社會(huì)本位。

2.3 實(shí)現(xiàn)高效合作 著力開展多學(xué)科協(xié)作診療梅奧診所是醫(yī)學(xué)團(tuán)體合作的踐行者，這是梅奧的傳統(tǒng)和特色。每個(gè)患者進(jìn)入梅奧后，都會(huì)有“病例管理經(jīng)理”對(duì)患者進(jìn)行全方面協(xié)調(diào)和負(fù)責(zé)。根據(jù)患者情況，經(jīng)理聯(lián)系不同科室醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診；從患者入院到出院，“病例管理經(jīng)理”對(duì)患者醫(yī)護(hù)全面負(fù)責(zé)，成為患者與不同醫(yī)務(wù)人員溝通的紐帶。圍繞每一位患者服務(wù)，都有一個(gè)多方面人員組成的團(tuán)隊(duì)。

強(qiáng)調(diào)質(zhì)量、安全、有效、及時(shí)的“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式必將成為新時(shí)代醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)的原動(dòng)力。而多學(xué)科協(xié)作是交叉、整合、集中、個(gè)體化、精準(zhǔn)化的診療模式，其核心理念恰恰是“以患者為中心”，這也是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)[12]。對(duì)于大型公立醫(yī)院而言，一方面，多學(xué)科協(xié)作能夠帶動(dòng)學(xué)科建設(shè)與專業(yè)發(fā)展，真正打破學(xué)科間壁壘，提升疑難危重病癥處置能力，在復(fù)雜疾病診療的最佳判斷、最優(yōu)治療和隨訪中發(fā)揮積極作用；另一方面，可從加強(qiáng)區(qū)域多學(xué)科診療工作上尋找突破口，加強(qiáng)與各級(jí)醫(yī)院的交流合作，開展區(qū)域內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、專家咨詢、醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、學(xué)科共建等，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到不斷拓展和延伸，從而促進(jìn)分級(jí)診療工作的有效開展，為廣大患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和服務(wù)。

2.4 探索捐贈(zèng)制度 著力發(fā)揮捐贈(zèng)資金作用美國(guó)長(zhǎng)年以來的慈善捐贈(zèng)制度，也為梅奧的可持續(xù)運(yùn)營(yíng)提供重要幫助。梅奧每年接受大量來自企業(yè)以及個(gè)人的捐助，這些捐助最終都進(jìn)入下一財(cái)年的預(yù)算當(dāng)中，從而造福未來的患者。2018年，梅奧診所宣布獲得密歇根州伯明翰著名慈善家Jay Alix捐贈(zèng)2億美元，這也是梅奧診所有史以來獲得的最大一筆捐贈(zèng)。在梅奧得到診治的患者也對(duì)梅奧充滿感恩，用捐款和來梅奧做志愿者的方式表達(dá)他們的謝意。梅奧年收入中約有1/4的收入來自以前患者的捐款。

目前，我國(guó)公立醫(yī)院接受社會(huì)捐贈(zèng)資助工作還處于起步階段，大部分公立醫(yī)院對(duì)于社會(huì)捐贈(zèng)還處在“坐等捐贈(zèng)”的狀態(tài)，捐贈(zèng)資金管理存在很多不足[13]。醫(yī)院應(yīng)采取積極有效的措施，通過加強(qiáng)與社會(huì)各界溝通，重視資源拓展工作；建立捐贈(zèng)激勵(lì)機(jī)制，給予捐贈(zèng)者精神獎(jiǎng)勵(lì)；規(guī)范接受醫(yī)藥企業(yè)捐贈(zèng)，避免與商業(yè)利益直接相關(guān)；捐贈(zèng)基金透明使用，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督；利用基金會(huì)、慈善組織接受社會(huì)捐贈(zèng)等手段，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院接受社會(huì)捐贈(zèng)資助管理，充分發(fā)揮社會(huì)捐贈(zèng)資金在醫(yī)院發(fā)展中的重要作用。

2.5 借助“互聯(lián)網(wǎng)+” 著力強(qiáng)化醫(yī)院精細(xì)化管理梅奧將沉積百年的醫(yī)療數(shù)據(jù)，通過信息技術(shù)手段，運(yùn)算繪制出疾病診療的“決策樹”，然后作為臨床標(biāo)準(zhǔn)化路徑應(yīng)用于本院，并輸出至梅奧體系和網(wǎng)絡(luò)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而使其擁有規(guī)范、統(tǒng)一、高質(zhì)的診療標(biāo)準(zhǔn)。梅奧正在進(jìn)行超過130多項(xiàng)醫(yī)療人工智能工具的研發(fā)與臨床應(yīng)用。例如，利用領(lǐng)先的AI(人工智能)算法，研發(fā)出針對(duì)宮頸癌的篩查與監(jiān)測(cè)系統(tǒng)工具，集成到門診采用的常見疾病管理系統(tǒng)，完全融入醫(yī)生的診療流程，實(shí)時(shí)讀取分析患者綜合信息，提示醫(yī)生在正確的時(shí)機(jī)做出正確的決策行為。

在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，以大數(shù)據(jù)、人工智能為代表的新技術(shù)應(yīng)用，正作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的有效工具，凸顯出越來越重要的價(jià)值。醫(yī)院信息化建設(shè)是提高數(shù)據(jù)采集效率、保證數(shù)據(jù)質(zhì)量、進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和開展數(shù)據(jù)挖掘的重要支撐，也是醫(yī)院精細(xì)化管理的主要基石。醫(yī)院應(yīng)通過信息化手段，尤其是借助“大數(shù)據(jù)”“人工智能”“互聯(lián)網(wǎng)+”“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”等現(xiàn)代技術(shù)，充分開發(fā)病例研究?jī)r(jià)值；醫(yī)院應(yīng)通過信息交換和數(shù)據(jù)共享，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本等；還應(yīng)充分利用全流程中產(chǎn)生的醫(yī)療、管理數(shù)據(jù)，為醫(yī)院決策提供循證依據(jù)，努力構(gòu)建高水平醫(yī)療服務(wù)體系和高效率精細(xì)管理體系。