李昀黛， 吳薏婷， 李金昌， 梁洪江， 劉平莊

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510000

1 病例介紹

患者盧某，女，51歲，2019年4月8日因“不規(guī)則陰道流血伴腹痛3月”于外院婦檢見(jiàn)：陰道后穹窿消失，腫物累及陰道上1/3，宮頸一大小約5 cm×5 cm菜花樣腫物，質(zhì)脆，觸之易出血，左側(cè)附件觸及一大小約12 cm囊實(shí)性包塊。宮頸活檢病理回報(bào)：子宮內(nèi)膜高級(jí)別漿液性癌ⅣB期。遂行紫杉醇白蛋白400 mg+卡鉑550 mg化療4程，末次化療時(shí)間為2019年8月。后因“陰道流血不止”于2019年9月3日予血管造影及靶動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(順鉑80 mg），術(shù)后陰道流血減少。2019年9月17日至2019年10月31日行放療13次，因出現(xiàn)腹水而停止放療。放療后復(fù)查PET-CT提示：(子宮內(nèi)膜癌放化療后復(fù)查）1.雙子宮、雙宮頸畸形，雙子宮多發(fā)肌瘤；左側(cè)子宮內(nèi)膜-宮頸部結(jié)節(jié)樣糖代謝增高灶，考慮腫瘤仍有活性；2.雙側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分糖代謝增高，考慮原發(fā)卵巢腺癌與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，建議病理學(xué)檢查；3.腹盆腔、雙側(cè)心前肋膈角、雙側(cè)前肋膈角、縱隔(3A、6）、左側(cè)鎖骨下區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腹膜廣泛轉(zhuǎn)移并腹、盆腔大量積液；左側(cè)陰道下段轉(zhuǎn)移；前中腹壁皮下轉(zhuǎn)移。2019年11月20日患者因腹脹明顯，伴周身乏力甚就診我科。初診癥見(jiàn)：精神差，憂慮頻多，周身乏力，體力狀況差，常需要人照料，四肢不溫，雙下肢水腫。自訴平素體弱，易感冒，腹脹痛如鼓，嘔吐清涎，納差，夜寐難安，二便尚可。舌暗苔薄白，脈沉細(xì)。查體：腹膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢水腫(+）。

完善化驗(yàn)及檢查，血常規(guī)：血紅蛋白64.00 g/L；白蛋白21.40 g/L；腫瘤指標(biāo)：CA125：409.30 U/ml，CA199：196.70 U/ml，CA153：66.89 U/ml。彩超提示：盆腔偏左側(cè)混合性占位性病變，考慮卵巢癌可能。右側(cè)附件囊腫?？紤]先天性雙子宮畸形。子宮增大；子宮多發(fā)肌瘤?？紤]右側(cè)子宮腺肌癥。腹盆腔大量積液。中醫(yī)診斷：癥瘕，脾虛氣滯證；西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜高級(jí)別漿液性癌(T4N2M1，ⅣB期）。

考慮患者子宮內(nèi)膜癌晚期，合并大量腹水、中重度貧血，予對(duì)癥腹腔穿刺引流術(shù)，多日共引流血性腹水共8 000 ml。中成藥予康艾注射液靜脈滴注以扶正消癥；西藥予人血白蛋白、復(fù)方氨基酸注射液以營(yíng)養(yǎng)支持及輸血以糾正貧血，并與醋酸甲地孕酮160 mg bid口服以促進(jìn)食欲。中藥湯劑治以益氣健脾、疏肝行氣為法，擬四君子湯合柴胡疏肝散加減，處方如下：黃芪30 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，川楝子10 g，延胡索10 g，香附10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，川芎10 g，甘草6 g。10劑，每日1劑，水煎服，忌辛辣刺激食物。

2019年11月30日二診：患者訴嘔吐癥狀明顯改善，周身乏力、腹脹痛緩解，時(shí)有腹隱痛、喜按，納少，便溏，夜寐欠安，舌黯苔薄白，脈沉細(xì)。已拔除腹腔引流管，復(fù)查血紅蛋白升至70 g/L，白蛋白上升至25 g/L，CA125降為396 U/ml。中成藥改予艾迪注射液靜脈滴注，西藥予口服安羅替尼8 mg d1-14，q21 d。中藥湯劑以益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心為主，方用歸脾湯加減，處方如下：黃芪30 g，黨參30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，大棗10 g，遠(yuǎn)志15 g，龍眼肉10 g，木香10 g，焦三仙各10 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服。后患者復(fù)診訴乏力、腹脹及便溏癥狀稍好轉(zhuǎn)，故效不更方，續(xù)服28劑。

2020年2月15日患者已服用安羅替尼2療程，乏力癥狀明顯改善，體力狀況好轉(zhuǎn)，能進(jìn)行正常活動(dòng)，仍腹部膨隆，腹部時(shí)有脹痛，雙下肢無(wú)明顯水腫，自訴安羅替尼停藥期間腹部脹痛癥狀更為明顯，腹瀉，水樣便，納尚可，時(shí)有口干，夜寐尚可。舌暗紅苔薄白，可見(jiàn)舌邊少許瘀斑，脈細(xì)。查彩超提示：腹水，最深處達(dá)8 cm。復(fù)查血紅蛋白：131 g/L，白蛋白33 g/L，CA125 130 U/ml。中成藥予艾迪注射液靜脈滴注，并予洛鉑30 mg腹腔灌注，安羅替尼加量至12 mg d1-14，q21 d。中藥湯劑予當(dāng)歸芍藥散加減，擬方如下：當(dāng)歸15 g，白芍30 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，白扁豆20 g，陳皮15 g，半夏15 g，甘草10 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，郁金15 g，姜黃15 g。14劑，每日1劑，水煎服，忌辛辣刺激食物。其后按上方隨證加減，服藥4月余。

患者腹腔灌注洛鉑化療4程后，腹脹癥狀緩解，一般體力狀況明顯改善，2020年7月20日復(fù)查盆腔MR提示：盆腔占位性病變較前減小。雙子宮、雙宮頸畸形，雙子宮多發(fā)肌瘤，盆腔少量積液。CA125下降至85 U/ml，考慮腫瘤部分緩解，中西醫(yī)結(jié)合治療有效，持續(xù)門(mén)診中藥及口服安羅替尼治療。

2 討論

該患者系晚期子宮內(nèi)膜癌，一線化療方案失敗，放療中止，出現(xiàn)大量腹水，初診時(shí)患者一般狀況較差，故從患者體質(zhì)出發(fā)，予中醫(yī)治療為主導(dǎo)，采用中藥湯劑及中成藥注射液益氣扶正治療為主，以期提高患者體質(zhì)，為下一步進(jìn)行抗腫瘤治療做準(zhǔn)備。二診時(shí)患者狀態(tài)好轉(zhuǎn)，此時(shí)是抗腫瘤治療的良機(jī)，以中西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤治療為主，故予西藥安羅替尼及中成藥艾迪注射液協(xié)同抗癌，兼予以中藥湯劑以扶正。三診時(shí)患者腫瘤勢(shì)頭被遏，仍局部癥狀明顯，故予以洛鉑腹腔灌注解決局部癥狀，并加強(qiáng)安羅替尼劑量以及艾迪注射液以控制腫瘤，兼予中藥湯劑加強(qiáng)療效以及減輕安羅替尼副作用所致的腹瀉癥狀。

2.1 辨體-辨病-辨證的診療模式

國(guó)醫(yī)大師王琦提出了辨體-辨病-辨證的診療模式[1]，把辨體質(zhì)也加入其中，與辨病、辨證相結(jié)合的模式，利于把握其疾病的整體要素與個(gè)體差異。中醫(yī)體質(zhì)與腫瘤的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[2]，惡性腫瘤作為一種兼具異質(zhì)性、復(fù)雜性的疾病，在現(xiàn)代醫(yī)院愈發(fā)強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)化與個(gè)體化相對(duì)應(yīng)的治療基礎(chǔ)下，其與傳統(tǒng)中醫(yī)理念中的“同病異治、異病同治、辨證論治、體質(zhì)辨析”等理論有著異曲同工之思路，體質(zhì)因素與腫瘤的發(fā)病、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及治療均有密切的關(guān)系[3-5]。本例患者初診時(shí)，自訴年輕時(shí)體質(zhì)較差，時(shí)易感冒，素有四肢不溫等癥狀，系素體先天不足，現(xiàn)歷經(jīng)放化療及介入治療后，耗氣傷血，久病中衰，精神壓力較大，肝氣不舒，肝木乘土，胃氣上逆，故見(jiàn)腹脹及嘔吐，治療上以辨體-辨病-辨證三位一體的診療方式，從患者體質(zhì)及疾病入手，取“抑木扶土”之意，以健脾理氣疏肝為法，選用四君子湯合柴胡疏肝散，兩方合用化裁。擬方采用四君子湯扶土健胃氣以培本，柴胡疏肝散抑木疏肝氣以治標(biāo)，方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，川楝子、香附、柴胡疏肝理氣，枳殼理氣寬中行滯，延胡索、川芎理氣散瘀，甘草調(diào)和諸藥。并聯(lián)合康艾注射液益氣扶正，消瘀散結(jié)。結(jié)合患者大量腹水、低蛋白血癥，故予以對(duì)癥減輕腹水癥狀，并營(yíng)養(yǎng)支持為主，待癥狀改善后再行下一步治療。

2.2 中西醫(yī)協(xié)同作用理念

艾迪注射液是斑蝥、人參、黃芪、刺五加組成，具有消瘀散結(jié)之功，對(duì)原發(fā)性肝癌、肺癌、消化道惡性腫瘤、婦科惡性腫瘤均有一定作用，在聯(lián)合化療或靶向治療的基礎(chǔ)上能夠一定程度上延長(zhǎng)患者生存期，提高生存質(zhì)量[6-9]。安羅替尼是新一代抗血管生成抑制劑，能通過(guò)抑制VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit等激酶達(dá)到抗腫瘤的作用，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)婦科腫瘤有較好的療效及耐受性[10，11]。二診時(shí)患者癥狀改善，考慮患者惡性腫瘤晚期，癌毒熾盛，一般狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，擬行抗癌蠲毒治療，采用西藥安羅替尼，并將康艾注射液換成以清熱解毒、消瘀散結(jié)為主的艾迪注射液。又恐患者氣血不充，重劑之下傷正太過(guò)，故予歸脾湯加減以益氣養(yǎng)血、健脾養(yǎng)心。方中黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)益氣扶正，補(bǔ)脾以生血，當(dāng)歸、大棗、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心，遠(yuǎn)志寧心安神，木香、焦三仙理氣健脾、運(yùn)化中焦，甘草調(diào)和諸藥。

2.3 動(dòng)態(tài)辨治及攻補(bǔ)之節(jié)點(diǎn)的把握

賈英杰提出了“惡性腫瘤的動(dòng)態(tài)辨治”的思想理念[12]，強(qiáng)調(diào)貫穿整個(gè)抗腫瘤的治療過(guò)程中，通過(guò)把握正邪的動(dòng)態(tài)變化以及辨治節(jié)點(diǎn)，闡述和詮釋腫瘤的治療過(guò)程。本例患者服用安羅替尼后，腫瘤指標(biāo)下降明顯，血紅蛋白及白蛋白均有上升，考慮抗腫瘤治療有效，使用安羅替尼從小劑量開(kāi)始試探，逐漸加強(qiáng)攻伐力量。此外，動(dòng)態(tài)加減補(bǔ)益藥物，依其脾胃之氣是否健運(yùn)、是否受補(bǔ)以及受補(bǔ)程度，揣測(cè)辨治的節(jié)點(diǎn)，漸加或動(dòng)態(tài)調(diào)整，穩(wěn)中求進(jìn)，“以知為度”。因患者仍有腹水癥狀，故予加強(qiáng)局部治療，予洛鉑腹腔灌注，取賈英杰基于“血不利則為水”思想以血分與水分交互錯(cuò)雜作為惡性腹水基本病機(jī)[13]，并考慮患者腹瀉癥狀系安羅替尼副作用，予當(dāng)歸芍藥散加減。方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，郁金、姜黃行氣活血，白術(shù)、白扁豆益氣健脾，陳皮、半夏燥濕化痰，砂仁理氣和胃，薏苡仁、豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕，利小便以實(shí)大便，甘草調(diào)和諸藥。

該患者系子宮內(nèi)膜癌晚期，治療目的是在抗腫瘤治療的基礎(chǔ)上減輕患者的癥狀，延長(zhǎng)患者的生存期。在經(jīng)過(guò)放化療及介入治療后，該患者的一般狀態(tài)較差，已不能耐受大劑量的攻伐，故予中醫(yī)藥聯(lián)合靶向治療，延長(zhǎng)患者的生存期，改善生活質(zhì)量。