李樺康， 吳籽良， 林冰

成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075

中醫(yī)“治未病”理念以其防病于先的核心內(nèi)涵，經(jīng)不斷發(fā)展最終形成了集防治一體的特色理論體系，是針對(duì)慢性疾病發(fā)生發(fā)展的重要全程管理策略[1]。腫瘤康復(fù)的概念于1971年在美國國家癌癥計(jì)劃中被首次提出，70年代末明確定義為“在腫瘤及其治療方法所致的有限的情形下，采用綜合的康復(fù)措施幫助患者，使其可以最大程度地恢復(fù)機(jī)體、心理、社會(huì)和職業(yè)功能”[2]。腫瘤患者生存期伴隨醫(yī)學(xué)發(fā)展逐漸延長，腫瘤疾病有慢性病化趨勢，腫瘤康復(fù)需求愈發(fā)增加。中醫(yī)腫瘤康復(fù)因其具思想的整體觀、防治的個(gè)體化、療法的多樣性等獨(dú)特的優(yōu)勢成為我國綜合性腫瘤康復(fù)不可或缺的重要部分[3，4]，但目前較少有在不同階段如何運(yùn)用方面的研討。因此，筆者將從治未病理論出發(fā)，探討腫瘤中醫(yī)康復(fù)全程管理的新模式。

1 “治未病”與腫瘤康復(fù)

“治未病”思想首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！逼鞄悯r明地強(qiáng)調(diào)應(yīng)調(diào)養(yǎng)尚未患病的機(jī)體而防病于未然，自此開創(chuàng)了中醫(yī)“未病先防”理論的先河。后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷承前出新，逐趨完善最終形成了防治一體的理論體系。其核心內(nèi)涵包含“未病先防、既病防變、病后防復(fù)”三個(gè)層次：未病先防，即強(qiáng)調(diào)對(duì)健康未病態(tài)、欲病未病態(tài)積極干預(yù)調(diào)治，預(yù)防疾病生成；既病防變，強(qiáng)調(diào)對(duì)已患疾病態(tài)盡早診斷治療，遏制疾病發(fā)展與傳變；瘥后防復(fù)，強(qiáng)調(diào)對(duì)愈后未復(fù)態(tài)加以調(diào)養(yǎng)，防止疾病復(fù)發(fā)。

筆者查閱古今文獻(xiàn)，既往腫瘤康復(fù)研究多集中于診療期、治愈期，康復(fù)重點(diǎn)多在于使已患腫瘤患者經(jīng)康復(fù)治療后軀體、生理、社會(huì)、職業(yè)等方面得到最大恢復(fù)。筆者現(xiàn)基于“治未病”思想，認(rèn)為腫瘤康復(fù)還應(yīng)當(dāng)包括腫瘤發(fā)生之前的預(yù)防性康復(fù)，可將其分為預(yù)防期康復(fù)，診療期康復(fù)，治愈期康復(fù)，貫穿腫瘤疾病隱而未顯、顯而未成、成而未發(fā)、發(fā)而未傳、傳而未變、變而未果的全過程。預(yù)防期康復(fù)主要是面向未患腫瘤及癌前病變?nèi)巳簭V泛普及腫瘤預(yù)防知識(shí)，采取積極的預(yù)防措施，防止腫瘤的發(fā)生。診療期康復(fù)主要是面向腫瘤患者以減緩腫瘤持續(xù)進(jìn)展和防止其轉(zhuǎn)移，預(yù)防、減輕腫瘤及其治療相關(guān)并發(fā)癥、副作用，改善生存質(zhì)量、延長生存期為康復(fù)目標(biāo)。治愈期康復(fù)主要是面向術(shù)后處于無瘤狀態(tài)或經(jīng)過根治性綜合治療達(dá)到臨床完全緩解的患者，采取積極的鞏固性措施，防止腫瘤的復(fù)發(fā)，以及改善腫瘤及其相關(guān)治療的長期后遺癥等。

2 “治未病”思想指導(dǎo)下的中醫(yī)腫瘤康復(fù)全程管理模式

2.1 預(yù)防期康復(fù)——未病先防

預(yù)防期康復(fù)主要面向未患腫瘤及癌前病變?nèi)巳?。針?duì)未患腫瘤疾病人群，講究無病自調(diào)。腫瘤中醫(yī)學(xué)歸屬于“積聚”“癥瘕”等范疇，其為致癌因素影響下邪氣絕對(duì)或相對(duì)強(qiáng)盛，而正氣絕對(duì)或相對(duì)不足，正不勝邪所致[5]。《醫(yī)宗必讀》言：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”因此，養(yǎng)正避邪為防癌第一要義，旨在于“內(nèi)養(yǎng)外防”，具體可概況為：第一外防，即“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”?！端貑枴吩疲骸靶爸鶞?，其氣必虛?！币虼酸槍?duì)飲食不節(jié)、外感邪毒等致癌因素應(yīng)避而遠(yuǎn)之，如避免“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中”、“食煎炒，過食炙煿”、“過餐五味，魚腥乳酪，強(qiáng)食生冷果菜”等等。醫(yī)療工作者當(dāng)積極宣教、政府機(jī)構(gòu)加強(qiáng)引導(dǎo)、廣大群眾參與踐行，始終貫徹一級(jí)預(yù)防為主為先。第二內(nèi)養(yǎng)，即“正氣存內(nèi)，以御邪氣”。《外證醫(yī)案匯編》言：“正氣虛則成巖。”提倡調(diào)養(yǎng)人體精、氣、神，以求精充、神足、氣達(dá)，致正氣存內(nèi)而癌瘤不生。在生活中應(yīng)當(dāng)“起居有常，不妄作勞，春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，以“天人合一”思想為指導(dǎo)，遵循自然界的生化規(guī)律以扶正氣，避免“以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真”。在精神上追求“精神內(nèi)守”，“志閑而少欲，心安而不懼”，避免“憂郁不開，思慮太過，忿怒不申，驚恐變故”，“不知持滿，不時(shí)御神”，以達(dá)形神共養(yǎng)。而針對(duì)癌前病變?nèi)巳?，需及時(shí)干預(yù)，毀癌毒生成之基，滅癌毒萌芽之勢，防其惡變。癌前病變屬初邪來客，此時(shí)邪為盛正未虛，法當(dāng)祛邪為主，兼以扶正?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“當(dāng)其邪氣初客，所積未堅(jiān)，則先消之而后和之。”實(shí)踐證明，中醫(yī)藥干預(yù)癌前病變也是有據(jù)可循的。如劉煊等[6]發(fā)現(xiàn)消痰通腑方(主要由法半夏、制大黃、敗醬草等組成）可下調(diào)結(jié)直腸癌前病變小鼠直腸黏膜上皮中IL-6/STAT3蛋白的表達(dá)水平，下調(diào)AICD蛋白表達(dá)水平來降低結(jié)直腸癌前病變。針灸能夠改善MNNG導(dǎo)致的大鼠胃黏膜癌前病變的組織學(xué)表現(xiàn)和降低血清癌胚抗原濃度[7]。一項(xiàng)Meta研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥治療乳腺癌癌前病變療效較好，在治愈率及總體有效率方面有一定的優(yōu)勢，復(fù)發(fā)率較少，安全性較高[8]。

2.2 診療期康復(fù)——既病防變

診療期康復(fù)主要面向處于腫瘤疾病狀態(tài)的人群?！端貑枴费裕骸吧浦握咧纹っ浯沃渭∧w，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生也?！逼鋸?qiáng)調(diào)疾病早診早治，防止其由局部到整體，由小到大，由輕到重發(fā)展。因此，面向此類人群應(yīng)積極采取防治措施，減緩腫瘤持續(xù)進(jìn)展?！督饏T要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，其就運(yùn)用五行乘侮規(guī)律提前干預(yù)已病臟腑所克之未病臟腑，以防疾病進(jìn)一步發(fā)展。因此，針對(duì)腫瘤尚且局限于原發(fā)灶的早中期患者，除運(yùn)用中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段積極消除局部癌邪之外，還當(dāng)“先安未受邪之地”，把握癌毒流注的規(guī)律，對(duì)未受邪又將受邪之高危臟器辨別其陰陽氣血偏盛偏衰，實(shí)者先行瀉法以“先安”，對(duì)虛者先行補(bǔ)法以“先安”[9]，使其達(dá)到最佳的生理狀態(tài)從而起到防止癌瘤轉(zhuǎn)移作用。如治療大腸癌時(shí)，遵循肺與大腸相表里的理論基礎(chǔ)，除常用本經(jīng)藥外，每多用固護(hù)肺金之品，防止其肺轉(zhuǎn)移；而治療肺癌時(shí)，常加補(bǔ)腎壯骨、填精益髓之品，意在預(yù)防其骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移[10]。而針對(duì)多發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤患者，“帶瘤生存”是其治療目標(biāo)[11]。此階段患者多為病邪深重，正氣虧虛，難以治愈，不可一味以對(duì)腫瘤趕盡殺絕的祛邪式治療為主，否則容易造成“瘤未消、人先亡”。當(dāng)注重顧護(hù)機(jī)體正氣，把重心放置在延長生存期、提高生存質(zhì)量上。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腫瘤以殺滅腫瘤見長，多采用“斗爭殺戮”的模式，易削弱機(jī)體自身正氣和并發(fā)治療相關(guān)的副作用。而中醫(yī)治療腫瘤以整體調(diào)控見長，多采用“以和為貴”的模式[12]，注重提高機(jī)體正氣抗癌和改善原發(fā)灶微環(huán)境、轉(zhuǎn)移微環(huán)境[13]，以防腫瘤繼續(xù)孽生轉(zhuǎn)移或達(dá)到“人-瘤”共存狀態(tài)。但單純的中醫(yī)治療縮小瘤體的力度不及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，易致除邪不盡，癌毒流注淫溢而四處囂張為害。因此，整合中西醫(yī)各自優(yōu)勢，不同的階段合理有序選擇相對(duì)應(yīng)的干預(yù)策略以更有效地防治腫瘤的孽生轉(zhuǎn)移，減少治療相關(guān)毒副作用，延長患者生存期及改善生存質(zhì)量是至關(guān)重要的。早中期患者以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根治術(shù)祛局部瘤邪為主，配合中醫(yī)整體調(diào)養(yǎng)以防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，且合理運(yùn)用中醫(yī)理論指導(dǎo)下的中醫(yī)適宜技術(shù)還對(duì)手術(shù)、放化療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段具有增效與減毒的正向調(diào)節(jié)作用[14]。晚期患者則要注重中醫(yī)扶助正氣為先，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)姑息性放化療、靶向免疫等手段減輕腫瘤負(fù)荷，尋求殺滅瘤體和顧護(hù)正氣之間平衡以“帶瘤生存”。如吳萬垠[15]基于“帶瘤生存”理念，注重中西醫(yī)結(jié)合，扶正與抗癌并行，延長了老年晚期肺癌患者生存期，提高生存質(zhì)量。

2.3 治愈期康復(fù)——瘥后防復(fù)

治愈期康復(fù)主要面向術(shù)后處于無瘤狀態(tài)或經(jīng)過根治性綜合治療后達(dá)到臨床完全緩解的腫瘤人群。腫瘤疾病初愈階段，此時(shí)邪氣未盡，正氣未復(fù)，氣血未定，陰陽未平，若調(diào)攝不當(dāng)，易致宿疾的復(fù)發(fā)。《溫疫論》言：“若無故自發(fā)者，以伏邪未盡?！贝穗A段雖實(shí)瘤已去，但某些腫瘤細(xì)胞以“潛伏”狀態(tài)存在，一旦時(shí)機(jī)成熟便會(huì)卷土重來。中醫(yī)治療腫瘤優(yōu)勢不在于縮小腫瘤，而是以整體觀核心思想，從宏觀角度調(diào)節(jié)整個(gè)機(jī)體的平衡，以防止腫瘤復(fù)發(fā)，此階段正是發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢的時(shí)機(jī)。整體調(diào)養(yǎng)可表現(xiàn)為：第一，天人相應(yīng)：強(qiáng)調(diào)順應(yīng)自然四時(shí)、氣候、地域環(huán)境之變化，結(jié)合機(jī)體自身個(gè)性化規(guī)律生活起居、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)，做到因時(shí)、因地、因人三因制宜，保持人與自然狀態(tài)和諧一體性以養(yǎng)人體正氣。第二，機(jī)體環(huán)境：在此階段，不僅要關(guān)注是否存在癌邪殘存，更要關(guān)注癌邪所在微環(huán)境及整個(gè)人體體質(zhì)的偏頗是否改善。如胃癌根治性切除術(shù)后，我們不僅需要使用搜毒剔邪，攻毒殺瘤的中藥、化療藥物等搜殺殘癌，還需辨證施治改善胃部宜癌生長促瘤復(fù)發(fā)的微環(huán)境。如魏品康等[16]提出胃癌的“蘑菇—腫瘤—痰污染”理論假說：胃癌如蘑菇般，雖然手術(shù)切除(將蘑菇摘除），但在適宜的環(huán)境易復(fù)發(fā)(在潮濕的環(huán)境中蘑菇容易重新長出），而促進(jìn)胃癌復(fù)發(fā)的胃部微環(huán)境多可歸屬于中醫(yī)的痰濁范疇，稱其為“痰污染區(qū)”，辨證化痰祛濁可有效防止胃癌復(fù)發(fā)。此外，還當(dāng)注重辨體調(diào)養(yǎng)，以氣、血、陰、陽為綱領(lǐng)調(diào)節(jié)體質(zhì)的大環(huán)境從而改善胃部微環(huán)境，如陽虛體質(zhì)，痰濁阻胃證型，則需在化痰基礎(chǔ)上注重使用溫陽之法，陽氣得復(fù)則痰邪不生。第三，形神合一：形神為一體，形為神之體，神為形之主，二者不可分離是中醫(yī)學(xué)重要學(xué)術(shù)思想。正如《神滅論》言：“神即形也，形即神也。是以形存則神存，形謝則神滅也。”長期心理應(yīng)激可導(dǎo)致免疫功能功能下降易使腫瘤卷土重來[17]，此階段仍需注重心理調(diào)適。如張穎慧等[18]對(duì)胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)后患者使用安心補(bǔ)腎法以心身并調(diào)，防止其復(fù)發(fā)?？偠灾?，大自然-體質(zhì)環(huán)境-局部微環(huán)境是相對(duì)的大小環(huán)境互相從屬影響，形體物質(zhì)與精神意識(shí)相互依存作用，需以整體觀思維預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)。此外，臨床治愈的人群中，腫瘤雖得到了控制，但其腫瘤及其相關(guān)治療所帶來長期后遺癥卻又成為患者新的困擾。常見的如肺葉切除術(shù)后的肺功能減弱、呼吸受限，乳腺癌患者根治術(shù)后的手臂活動(dòng)受限等等。中醫(yī)理論指導(dǎo)下的多樣化干預(yù)手段能對(duì)其起到較好的改善作用，且簡單、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)。如研究發(fā)現(xiàn)健身氣功八段錦有助于非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者肺功能和生存質(zhì)量的改善[19]，而中醫(yī)穴位按摩有助于乳腺癌術(shù)后患者改善肩關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)其握力恢復(fù)，且能改善其睡眠質(zhì)量[20]。

3 “治未病”思想指導(dǎo)腫瘤康復(fù)

中醫(yī)調(diào)攝方式及干預(yù)手段眾多，“治未病”思想指導(dǎo)的體質(zhì)調(diào)攝方式在腫瘤康復(fù)各階段得到廣泛運(yùn)用。《內(nèi)經(jīng)》言：“壯人無積，虛人則有之”，王琦等對(duì)體質(zhì)與疾病之間的相互關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)論述，提出了“體質(zhì)土壤學(xué)說”[21]，均揭示體質(zhì)與腫瘤疾病發(fā)生發(fā)展存在相關(guān)性，為體質(zhì)調(diào)攝可作為促進(jìn)腫瘤患者康復(fù)的有效手段提供了理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)基于“治未病”思想分階段論治的核心內(nèi)涵，從康復(fù)過程的不同階段進(jìn)行論述。第一，腫瘤預(yù)防康復(fù)期，林少云等[22]對(duì)1 083例惡性腫瘤患者行中醫(yī)體質(zhì)類型調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)高達(dá)83.1%，平和質(zhì)僅占16.9%。而一般人群中醫(yī)體質(zhì)流行病學(xué)調(diào)查顯示平和質(zhì)占32.14%，偏頗體質(zhì)占67.86%[23]，提示偏頗體質(zhì)與腫瘤易感存在正相關(guān)性。一項(xiàng)關(guān)于3 084例大腸癌高危人群Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，陽虛質(zhì)是大腸癌的高危體質(zhì)[24]。張向農(nóng)等[25]研究發(fā)現(xiàn)陽虛體質(zhì)的不典型增生胃癌癌前病變患者更容易向胃癌的轉(zhuǎn)化。因此，借助于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，依據(jù)其發(fā)病規(guī)律與趨勢，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)體質(zhì)類型人群，進(jìn)行早篩早調(diào)，改善偏頗體質(zhì)狀態(tài)，使腫瘤成為“無根之果”。第二，腫瘤診療康復(fù)期，張婷婷[26]研究發(fā)現(xiàn)，喉癌患者以瘀血、痰濕體質(zhì)為主，運(yùn)用化痰祛瘀法可有效防止喉癌生長與轉(zhuǎn)移。李思葳[27]研究發(fā)現(xiàn)化療所致的消化道癥狀與中醫(yī)體質(zhì)呈現(xiàn)相關(guān)性，陽虛、痰濕質(zhì)與惡心嘔吐發(fā)生率為正相關(guān)，氣郁質(zhì)與惡心、腹瀉發(fā)生率呈正相關(guān)。張淼等[28]研究發(fā)現(xiàn)患者化療后體質(zhì)易向氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)轉(zhuǎn)化，繼而易導(dǎo)致白細(xì)胞減少癥。因此可從體質(zhì)狀態(tài)及不同分類的特性入手，把握整個(gè)機(jī)體狀態(tài)與個(gè)體之間差異，可綜合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的健康信息及預(yù)測指標(biāo)，形成個(gè)性化診療方案，對(duì)于防治腫瘤的進(jìn)展轉(zhuǎn)移及其治療所帶來的副作用先期性干預(yù)等提供了一條行之有效的思路。第三，腫瘤診療治愈期，肖喬[29]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性卵巢癌患者中，中醫(yī)分布體質(zhì)特點(diǎn)為以陽虛質(zhì)為主，氣虛質(zhì)次之。孟慶巖等[30]將“體病相關(guān)”理論對(duì)術(shù)后腫瘤患者辨體論治，進(jìn)行“質(zhì)病同治”，減少了腫瘤復(fù)發(fā)。因此，通過分析不同腫瘤的易復(fù)發(fā)體質(zhì)及時(shí)辨體調(diào)養(yǎng)，有助于防止腫瘤復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

“治未病”思想源遠(yuǎn)流長，是中醫(yī)藥學(xué)重要的組成部分，其在腫瘤康復(fù)各階段發(fā)揮著重要指導(dǎo)意義。未病先防、既病防變、愈后防復(fù)三個(gè)基本架構(gòu)為腫瘤康復(fù)提供了具體的框架與思路，在腫瘤康復(fù)任何階段均以先期干預(yù)為重，不待“渴而穿井、斗而鑄錐”。在此基礎(chǔ)上更加深入研究腫瘤發(fā)生發(fā)展機(jī)制，拓展病因病機(jī)理論創(chuàng)新范圍，更透徹地認(rèn)識(shí)、詮釋、闡明證候的本質(zhì)，摸索中醫(yī)調(diào)攝方式與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療之間更加合理的綜合應(yīng)用模式，基于“治未病”思想指導(dǎo)下的中醫(yī)腫瘤康復(fù)將會(huì)為廣大腫瘤患者帶來更多的福音。