江明潔，許琳瑾,凌 卓，張 凱，陳桂軍，蔡紅兵

(南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣州 510415)

1 PDCA循環(huán)管理模式概念

PDCA 循環(huán)管理模式是由美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出的計(jì)劃-執(zhí)行-檢查演化而來，后由美國質(zhì)量管理學(xué)家戴明進(jìn)一步完善，發(fā)展成為計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理(plan-do-check-act，PDCA)的一個(gè)管理周期。PDCA 是管理者用于發(fā)現(xiàn)問題、推動(dòng)工作、解決問題的得力工具，不僅優(yōu)化管理者思維方式、工作流程，而且使管理工作更加系統(tǒng)化、科學(xué)化[1-5]。

應(yīng)用 PDCA 循環(huán)管理模式對醫(yī)院輻射事故演練進(jìn)行管理，可以全面規(guī)范演練程序，提升應(yīng)急演練質(zhì)量。計(jì)劃階段根據(jù)《衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》和上級行政部門等相關(guān)要求，根據(jù)醫(yī)院具體情況制定并逐步完善輻射事故應(yīng)急處置預(yù)案內(nèi)容[6-7]。預(yù)案對輻射事故可能出現(xiàn)的情況和應(yīng)對措施進(jìn)行梳理，對參與應(yīng)急的人員進(jìn)行詳細(xì)分工。執(zhí)行階段主要是實(shí)施應(yīng)急演練計(jì)劃，具體包括演練前物資等一般資料的準(zhǔn)備、演練內(nèi)容全院發(fā)布與動(dòng)員、現(xiàn)場演練。檢查階段是發(fā)現(xiàn)應(yīng)急演練過程中存在的問題；處理階段是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對執(zhí)行過程中存在的問題進(jìn)行梳理，并提出解決方案，進(jìn)一步完善今后的演練工作。如此，將四個(gè)環(huán)節(jié)緊密順接、反復(fù)循環(huán)，才使得演練質(zhì)量和效果不斷提高。

2 PDCA 循環(huán)管理模式下醫(yī)院輻射事故應(yīng)急演練的實(shí)施

2.1 計(jì)劃階段(Plan,P)

2.1.1 輻射事故應(yīng)急演練的目的 依據(jù)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》( 國務(wù)院第 449 號令) 等文件精神[8]，醫(yī)院為提高工作人員輻射安全意識，防止放射診療意外事件的發(fā)生，并在發(fā)生意外事件時(shí)，確保能迅速、有序地組織開展事故救援工作，避免事故蔓延和擴(kuò)大，最大限度地減少事故造成的影響，保護(hù)醫(yī)務(wù)工作人員、患者、公眾及環(huán)境的安全，維護(hù)醫(yī)院正常工作秩序，本院每年至少舉辦一次輻射事故應(yīng)急演練。

2.1.2 輻射事故應(yīng)急演練的背景與內(nèi)容 以醫(yī)院2019年在放療中心舉辦的輻射事故應(yīng)急演練實(shí)施情況為例做簡要介紹。

演練場景設(shè)定為本院放療中心技師在使用直線加速器給模擬患者做放射診療時(shí),控制臺突然失效，出現(xiàn)出束故障，無法停止出束。到場響應(yīng)預(yù)案進(jìn)行演練的參演人員主要有：①事故所在科室人員。模擬患者、放療技師、放療中心主任、護(hù)士長等醫(yī)務(wù)人員；②輻射安全管理委員會成員。院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備器材科、預(yù)防保健科、總務(wù)科、保衛(wèi)科等科室負(fù)責(zé)人；③事故當(dāng)日醫(yī)療值班、護(hù)理值班等相關(guān)人員。

2.1.3 制定應(yīng)急預(yù)案 基于本次演練的事故科室情況和目的，醫(yī)院分別從應(yīng)急演練準(zhǔn)備、現(xiàn)場應(yīng)急演練、應(yīng)急演練總結(jié)和整改等方面詳細(xì)制定衛(wèi)生應(yīng)急演練計(jì)劃。此次演練模式為綜合演練，內(nèi)容主要包括輻射事故報(bào)告、現(xiàn)場警戒、 醫(yī)學(xué)救治、初步檢修、評估危害、后勤保障、事故調(diào)查并報(bào)告上級部門等。

2.2 執(zhí)行階段(Do,D)

2.2.1 輻射事故應(yīng)急演練實(shí)施情況 按照前期制定的應(yīng)急演練計(jì)劃，由輻射安全管理辦公室組織此次演練，明確參演各部門相應(yīng)職責(zé)，具體落實(shí)相應(yīng)工作，著手準(zhǔn)備并實(shí)施演練計(jì)劃內(nèi)容。

輻射事故應(yīng)急演練準(zhǔn)備包括：①演練指揮人。輻射安全管理辦公室抽調(diào)人員成立輻射事故應(yīng)急隊(duì)伍演練組織，由院長擔(dān)任總指揮，指導(dǎo)培訓(xùn)演練各項(xiàng)工作開展，指導(dǎo)專人負(fù)責(zé)不同工作模塊的協(xié)調(diào)與落實(shí)，確保演練順利實(shí)施。②演練物資準(zhǔn)備。本次演練為實(shí)地綜合演練，需提前準(zhǔn)備物資等。首先，拉好“輻射事故應(yīng)急演練”橫幅，以示正規(guī)化，避免引起公眾恐慌。其次，根據(jù)各個(gè)演練環(huán)節(jié)落實(shí)醫(yī)療救助物資(氧氣袋、急救車、平車等)、現(xiàn)場警戒物資(擴(kuò)音器、路障)、初步檢修(巡檢儀等)，確保演練順利開展。③演練工作動(dòng)員。醫(yī)院提前一周發(fā)布演練通知及演練內(nèi)容等，將任務(wù)工作落實(shí)到具體崗位，強(qiáng)調(diào)演練的必要性與目的。

2.2.2 輻射事故現(xiàn)場應(yīng)急演練情況 現(xiàn)場應(yīng)急演練過程主要分為輻射事故報(bào)告、現(xiàn)場警戒、 醫(yī)學(xué)救治、初步檢修、評估危害、后勤保障、事故調(diào)查與報(bào)告等環(huán)節(jié)。①輻射事故報(bào)告。本院放療中心A、B技師使用直線加速器在給患者做放射治療時(shí)，控制臺突然失效，A技師立即切斷電源，終止出束，緊急停機(jī)。隨后A技師立即將患者移出事故現(xiàn)場，馬上通知其他科室人員迅速離開事故現(xiàn)場；B技師迅速上報(bào)放療中心C主任，C主任了解事故情況后立即將此次事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、起因、過程、人員傷害情況、財(cái)產(chǎn)損失情況上報(bào)醫(yī)院輻射安全管理委員會辦公室。②現(xiàn)場處置。醫(yī)院輻射安全管理委員會辦公室設(shè)于醫(yī)務(wù)科，16：05，醫(yī)務(wù)科科長D上報(bào)E院長、F副院長、G副院長。院領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后立即啟動(dòng)《放射事故應(yīng)急處理預(yù)案》，組織放射事故應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組做好應(yīng)急工作，指揮醫(yī)務(wù)科、設(shè)備器材科、護(hù)理部、預(yù)防保健科、總務(wù)科、保衛(wèi)科等科室負(fù)責(zé)人通知相關(guān)人員到場救援。16：05—16:20，各部門人員趕至現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急救援。③現(xiàn)場警戒。保衛(wèi)科組織安保人員5～10分鐘內(nèi)趕至現(xiàn)場，進(jìn)行現(xiàn)場警戒，迅速劃定緊急隔離區(qū)，疏散無關(guān)人員，最大限度地減少對人員的射線損害，迅速控制事態(tài)發(fā)展，保護(hù)好事故現(xiàn)場。④醫(yī)學(xué)救治。醫(yī)務(wù)科科長D、護(hù)理部主任H、醫(yī)療值班I、護(hù)理值班J 等5～10分鐘內(nèi)趕至現(xiàn)場，組織現(xiàn)場醫(yī)療救治。該患者已被轉(zhuǎn)移至相對安全區(qū)域。放療中心K醫(yī)師立即查看患者，發(fā)現(xiàn)該患者意識清晰，現(xiàn)場監(jiān)測其生命體征在正常范圍內(nèi)且四肢活動(dòng)自如?；颊咦栽V情緒緊張，有輕微惡心癥狀。醫(yī)師根據(jù)情況初步估算照射劑量小于1Gy，未超出正常范圍上限，遂安排相應(yīng)醫(yī)學(xué)救治與檢查，如測量生命體征、采集血標(biāo)本等并平車轉(zhuǎn)送急診科留觀治療，追蹤檢查結(jié)果并隨時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)患者的救治情況。⑤初步檢修。設(shè)備器材科工程師L 5～10分鐘內(nèi)趕至現(xiàn)場，正確佩戴個(gè)人劑量計(jì)、穿戴防護(hù)服后，在機(jī)房外用輻射監(jiān)測儀器檢測，確認(rèn)沒有泄漏后進(jìn)入機(jī)房對故障設(shè)備進(jìn)行檢查，排查事故原因，后續(xù)聯(lián)系廠家進(jìn)一步檢修。⑥評估危害。預(yù)防保健科M醫(yī)師5～10分鐘內(nèi)趕至現(xiàn)場，了解事故情況后，對情緒緊張患者做心理輔導(dǎo)；另評估放射事故是否存在公共危害。⑦后勤保障。總務(wù)科人員等5～10分鐘內(nèi)趕至現(xiàn)場，做好后勤保障，必要時(shí)準(zhǔn)備其他相關(guān)應(yīng)急救援物資。⑧事故調(diào)查并報(bào)告上級部門。16:30，經(jīng)過緊急救助，事故險(xiǎn)情得到控制，設(shè)備器材科工程師L匯報(bào)機(jī)器故障初步排查原因，已聯(lián)系廠家次日來本院進(jìn)一步檢修；患者經(jīng)過系統(tǒng)的檢查治療后，情緒穩(wěn)定、無生命危險(xiǎn)，在急診繼續(xù)觀察治療。醫(yī)務(wù)人員記錄其永久居住地址并定期隨訪。院領(lǐng)導(dǎo)指示參加輻射事故應(yīng)急響應(yīng)人員需安排體格檢查及醫(yī)學(xué)隨訪；醫(yī)務(wù)科輻射安全管理委員會秘書N 1小時(shí)內(nèi)將此事件上報(bào)市環(huán)保局、市衛(wèi)健委；同時(shí)，秘書N需在24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《輻射事故初始報(bào)告表》,并配合行政部門后續(xù)工作調(diào)查等。

2.3 檢查階段(Check,C):輻射事故應(yīng)急演練存在的問題本次輻射事故應(yīng)急演練暴露出諸多問題，如應(yīng)急響應(yīng)流程欠熟悉，響應(yīng)速度欠快；醫(yī)務(wù)人員核事故醫(yī)學(xué)救治水平不高；急救物資準(zhǔn)備不充分；演練模式單一；演練組織工作混亂，部分人員態(tài)度欠積極，未建立高效的演練模式。

2.4 處理階段(Act,A)：輻射事故應(yīng)急演練需持續(xù)改進(jìn)

2.4.1 端正態(tài)度 建立高效應(yīng)急保障機(jī)制 輻射事故應(yīng)急情況隨時(shí)可能發(fā)生，各個(gè)部門接到院長啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案通知后，應(yīng)立即到場響應(yīng)救援，保持高壓狀態(tài)，不可松懈。此次演練過程中也發(fā)現(xiàn)少數(shù)醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不嚴(yán)肅，對醫(yī)院頒布的應(yīng)急預(yù)案及相關(guān)制度不熟悉、對各個(gè)部門的責(zé)任界限、協(xié)調(diào)機(jī)制認(rèn)識不到位，后續(xù)演練將對參演人員應(yīng)急響應(yīng)的表現(xiàn)進(jìn)行評分，旨在督促全院各部門重視和學(xué)習(xí)應(yīng)急情況的處置，確保其在事故發(fā)生時(shí)對預(yù)案內(nèi)容了然于胸。

另外，每次應(yīng)急演練后都應(yīng)總結(jié)、分析應(yīng)急演練實(shí)踐,對應(yīng)急指揮系統(tǒng)進(jìn)行效能評價(jià)，應(yīng)根據(jù)《衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范性文件的精神，不斷完善預(yù)案的可操作性和科學(xué)性[6-7]，每次應(yīng)急演練都對制訂預(yù)案的實(shí)操性、可行性、合理性進(jìn)行檢驗(yàn)。演練結(jié)束后，還需及時(shí)總結(jié)、及時(shí)記錄，不可局限于文檔、照片、視頻等形式，不斷提高應(yīng)急響應(yīng)的準(zhǔn)確性與及時(shí)性，將輻射事故扼殺在搖籃中。

2.4.2 保障醫(yī)學(xué)應(yīng)急 本院輻射事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急救治小組由本院醫(yī)師組織而成，發(fā)生事故響應(yīng)時(shí)行政醫(yī)療值班人員亦可協(xié)調(diào)心血管科、呼吸科等主任醫(yī)師到場救援。盡管這些醫(yī)師應(yīng)急時(shí)及時(shí)到位、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，但在輻射應(yīng)急及救治方面經(jīng)驗(yàn)仍有待積累。本院是一所“以西醫(yī)為基礎(chǔ)、中醫(yī)為特色、中西醫(yī)結(jié)合為優(yōu)勢、腫瘤學(xué)科為龍頭、多學(xué)科協(xié)調(diào)發(fā)展”的綜合性教學(xué)科研型三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。隨著醫(yī)院腫瘤學(xué)科、影像醫(yī)學(xué)科等科室業(yè)務(wù)迅速發(fā)展，放射診療的進(jìn)一步普遍應(yīng)用，這對醫(yī)務(wù)人員的輻射事故醫(yī)學(xué)救治處置能力提出更高的要求。

在輻射事故醫(yī)學(xué)救治處置能力提高方面，醫(yī)院可要求科室自查自學(xué)，包括對《核與放射事故干預(yù)及醫(yī)學(xué)處理原則》、《核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急管理規(guī)定 》 等文件精神的學(xué)習(xí)[9-10],將輻射事故醫(yī)學(xué)內(nèi)容安排在科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi),也可通過全院三基培訓(xùn)方式進(jìn)行或邀請省職防院、省級指定輻射事故救治醫(yī)院專家，到本院就輻射事故中初始醫(yī)學(xué)救治、轉(zhuǎn)運(yùn)方式等內(nèi)容進(jìn)行科普、講座、宣教，旨在提高本院醫(yī)務(wù)人員的初始輻射應(yīng)急及救治能力和主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。

2.4.3 應(yīng)急物資保障 輻射安全事故隨時(shí)可能發(fā)生，時(shí)間就是生命，醫(yī)學(xué)救治應(yīng)爭分奪秒，做好生命支持。此次演練搶救過程中，出現(xiàn)急救車中物品欠缺或者急救物品沒有置于急救車上的情形，這是一個(gè)極大的隱患，切不可掉以輕心。除了此次演練的放療中心外，其他科室也需進(jìn)行自查自糾，檢查各科室急救車物資是否安放到位、是否合格，查漏補(bǔ)缺，防患于未然。

2.4.4 豐富應(yīng)急演練形式 應(yīng)急演練形式多樣，除了此次開展的實(shí)景綜合演練外，還包括桌面演練、單項(xiàng)演練、聯(lián)合演練等[11]。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)具體情況制定其他形式演練的預(yù)案，后續(xù)年度可開展操作簡易、邏輯性強(qiáng)的桌面演練；開展具有針對性的單項(xiàng)演練等。通過不同方式演練，使得醫(yī)務(wù)人員對輻射事故應(yīng)急情況具有更加多維化的理解。

3 小 結(jié)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視輻射安全，為了提高醫(yī)院工作人員應(yīng)對輻射安全事件的應(yīng)急能力、急救能力和整體協(xié)調(diào)能力，本院每年至少舉辦一次輻射安全應(yīng)急演練。近年來，本院在影像醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科、放療中心等涉及放射診療科室組織數(shù)次輻射安全事故應(yīng)急演練，模擬內(nèi)容包括胃腸機(jī)失控?zé)o間段照射、DSA機(jī)失控、锝99 發(fā)生泄漏、醫(yī)用電子直線加速器失控等。

每次PDCA循環(huán)結(jié)束都將應(yīng)急演練推向更高起點(diǎn)，提高應(yīng)急演練工作質(zhì)量、隊(duì)伍應(yīng)急處置能力、現(xiàn)場生存能力及后勤保障能力，逐步實(shí)現(xiàn)應(yīng)急演練精細(xì)化管理[12-13]。經(jīng)過不斷實(shí)景演練、不斷完善預(yù)案內(nèi)容，提高全院輻射應(yīng)急演練處置能力，深化工作人員應(yīng)急情況下互幫互助的應(yīng)急意識。輻射安全管理工作需要醫(yī)院每個(gè)人的共同努力。