全 英，朱振剛★

（1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193 ；2. 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

絡(luò)病理論是中醫(yī)學(xué)理論體系的組成部分之一，在中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展史上占有非常重要的地位。近幾年，一些臨床醫(yī)生在治療疑難雜癥時(shí)基于“絡(luò)病理論”采取合適的治療措施，獲得了顯著的療效。依據(jù)絡(luò)病理論探討肺纖維化的病因病機(jī)有助于抓住治療該病的關(guān)鍵，為臨床用藥治療該病提供理論指導(dǎo)。本文基于絡(luò)病理論對(duì)使用水蛭治療肺纖維化的理論依據(jù)及臨床應(yīng)用效果進(jìn)行探析。

1 絡(luò)病理論的內(nèi)涵

絡(luò)病理論是中醫(yī)診治疑難雜病的重要依據(jù)?！鹅`樞·脈度篇》中記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別出為孫。”該書中首次明確提出了“絡(luò)脈”的概念，并闡述了絡(luò)脈的生理功能。絡(luò)脈為經(jīng)脈的分支，錯(cuò)綜聯(lián)絡(luò)，具有滲灌周身氣血、溝通表里經(jīng)脈、濡養(yǎng)五臟六腑的功能?！端貑枴てげ≌摗分杏涊d：“邪客于皮則腠理開，開則邪入于絡(luò)脈；絡(luò)脈滿，則入于經(jīng)脈；經(jīng)脈滿則入舍于臟腑也。”這說明，絡(luò)脈與表的關(guān)系密切。外邪入腠理后即入絡(luò)脈[1]。后世中醫(yī)學(xué)家在此基礎(chǔ)上根據(jù)“絡(luò)”的不同生理功能將其細(xì)化為“氣絡(luò)”和“血絡(luò)”。氣絡(luò)可行氣津，血絡(luò)可通營(yíng)血[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載了外邪、金刃外傷、飲食勞倦、情志、久病等多種因素導(dǎo)致絡(luò)脈瘀滯、損傷、氣逆等病理變化的過程。張仲景在《傷寒雜病論》中指出，風(fēng)、寒、熱、濕濁、水飲等導(dǎo)致的新病病邪與纏綿難愈的久病病邪均可損傷絡(luò)脈，且久病入絡(luò)者病位較深，病情更重[3]。張仲景還完善了絡(luò)病的辨證，根據(jù)從絡(luò)論治的思想創(chuàng)立了諸多治法和方藥，并提出了著名的“蟲蟻通絡(luò)法”，開創(chuàng)了治療絡(luò)病的先河。清代醫(yī)學(xué)家葉天士細(xì)化了通絡(luò)之法，提出辛香通絡(luò)、活血通絡(luò)、蟲蟻搜絡(luò)、降氣通絡(luò)及補(bǔ)虛通絡(luò)等具體的治療方法，完善了絡(luò)病治療理論，使絡(luò)病治療理論趨于成熟[4]。

2 絡(luò)病與肺纖維化

肺纖維化是西醫(yī)病名，在中國(guó)古代文獻(xiàn)中并無記載。中醫(yī)根據(jù)肺纖維化患者的臨床癥狀將該病歸為“肺痿”、“肺痹”、“喘證”及“短氣”等范疇。中醫(yī)學(xué)家基于絡(luò)病理論，從絡(luò)病患者與肺纖維化患者肺部的解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)病機(jī)制及臨床癥狀等方面探析二者之間的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)肺纖維化具有絡(luò)病的典型特征。

2.1 絡(luò)病患者與肺纖維化患者肺部的解剖結(jié)構(gòu)

經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通道。經(jīng)脈為主干。絡(luò)脈為經(jīng)脈的分支，呈樹枝狀逐層分化，分布廣泛。張志聰[5]曾將絡(luò)脈比作大地上的溪流。溪流廣布，可滋養(yǎng)大地。絡(luò)脈借助細(xì)小、繁多、錯(cuò)綜的網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)滲灌周身氣血，滋養(yǎng)機(jī)體。肺絡(luò)是肺系經(jīng)脈的分支，是全身絡(luò)脈的一部分。從現(xiàn)代解剖學(xué)角度來看，人的喉部氣管向下分成肺段氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管，氣管的管腔逐漸變細(xì)，呈樹枝狀分布。氣體由各級(jí)支氣管逐級(jí)傳遞，經(jīng)氣體交換后進(jìn)入血液，濡養(yǎng)周身[6]。肺部的解剖結(jié)構(gòu)與絡(luò)脈相仿。肺纖維化患者的病情多累及肺間質(zhì)，也可波及肺實(shí)質(zhì)，頗似絡(luò)病理論中的肺絡(luò)病變。該病患者的病情既侵犯了絡(luò)脈（肺實(shí)質(zhì)），又累積了脈絡(luò)（肺間質(zhì)）。故肺纖維化可隸屬“絡(luò)病”的范疇[7]。

2.2 絡(luò)病患者與肺纖維化患者的病程

肺纖維化是多種肺部疾病發(fā)展到晚期的結(jié)果。該病患者發(fā)病緩慢，其病情持續(xù)性進(jìn)展。葉天士認(rèn)為：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)?！庇纱丝梢?，絡(luò)病是多種疾病緩慢發(fā)展的結(jié)果。絡(luò)病患者需經(jīng)歷病情由輕到重、病邪由淺及深的病理過程[8]。從病程上來看，肺纖維化患者和絡(luò)病患者均具有病程日久、纏綿難愈的特點(diǎn)。

2.3 絡(luò)病患者與肺纖維化患者的發(fā)病機(jī)制

絡(luò)脈內(nèi)連臟腑，外連四肢百骸，絡(luò)體細(xì)小而窄，遍及周身。故邪氣侵襲人體，易損傷絡(luò)脈。絡(luò)脈氣血運(yùn)行不暢，則津液輸布失常；絡(luò)脈瘀阻，則引發(fā)絡(luò)病。肺為多氣多血之臟，絡(luò)脈密布。肺為嬌臟，主氣司呼吸，開竅于口鼻與皮毛，易被邪侵。故外邪犯肺，極易損及肺絡(luò)，使肺絡(luò)瘀阻，發(fā)為肺病。久病入絡(luò)，肺絡(luò)受邪，會(huì)導(dǎo)致絡(luò)氣郁結(jié)、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈滯塞等病癥[9]。這些病癥往往合并出現(xiàn)。肺纖維化為多種肺病遷延不愈的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制與絡(luò)病相似。

2.4 絡(luò)病患者與肺纖維化患者的臨床癥狀

肺主一身之氣，肺病則氣病。肺病患者的主要癥狀為呼吸困難，伴咳嗽、咳痰、喘息，杵狀指等。絡(luò)亦有氣血之分。氣絡(luò)病患者的臨床癥狀為少氣、喘息、呼吸困難等。血絡(luò)病患者的臨床癥狀為胸痛、口唇青紫等。從肺纖維化患者的臨床癥狀來看，肺纖維化屬于“絡(luò)病”的范疇[10]。

3 水蛭治療肺纖維化的理論依據(jù)

水蛭，味咸、苦，性平，有小毒，首次記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》中。古代中醫(yī)學(xué)家多視水蛭為噬血之物，認(rèn)為其好寄居于陰濕之處，喜攻逐走竄、善搜剔瘀濁，能涼血破瘀、消積散結(jié)[11]。水蛭常被用于治療癥瘕、不孕不育、跌打損傷及血瘀之痼疾[12]。使用水蛭治療肺纖維化的效果顯著。這與水蛭具有以下功效有關(guān)。

3.1 善搜邪通絡(luò)

張仲景所創(chuàng)的蟲蟻通絡(luò)法為使用蟲類藥治療絡(luò)病奠定了基礎(chǔ)。張仲景認(rèn)為，絡(luò)病邪瘀深伏，多為沉疴痼疾，非草木之品所能及，必以蟲蟻搜邪通絡(luò)，方能力起沉疴[13]。唐氏《本草問答》中記載：“動(dòng)物之攻利尤甚于植物，以其動(dòng)物之本性能行，而又具有攻性?！边@說明，蟲類藥能攻邪行絡(luò)。水蛭是蟲類藥中的代表藥物，能深入細(xì)窄之絡(luò)脈，搜剔絡(luò)中之瘀濁。這是因?yàn)椋尉哂凶吒Z靈動(dòng)之性。張仲景將水蛭廣泛應(yīng)用于治療絡(luò)病。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通?！笨梢娙~天士極為推崇張仲景的蟲蟻通絡(luò)法。清代中醫(yī)學(xué)家吳鞠通認(rèn)為：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不至，無堅(jiān)不破?！笨梢娤x類藥物既可外達(dá)皮膚，又可內(nèi)通經(jīng)絡(luò)，對(duì)治療邪瘀深久之絡(luò)病具有獨(dú)特的功效。

3.2 破血祛瘀力強(qiáng)

肺纖維化患者的主要病機(jī)為肺絡(luò)瘀阻。故治療肺纖維化的關(guān)鍵在于消除絡(luò)脈之瘀濁，保持絡(luò)脈氣血暢通，使肺絡(luò)無損[14]。該病患者發(fā)病初期的病邪在經(jīng)在氣，久病入絡(luò)入血，故治療時(shí)需以祛瘀為要。正如葉天士所說：“久病必治絡(luò)，謂病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝?！比唤j(luò)脈瘀堅(jiān)積難破、頑固難愈，絕非一般活血化瘀藥的祛瘀之力可及?！侗静菥V目》中記載：“（水蛭）逐惡血、瘀血，破血瘕積聚?！彼涡噪m緩和，但藥效峻猛，極善行瘀破結(jié)，又長(zhǎng)于透絡(luò)，專入血分，能搜剔軟化肺絡(luò)中膠結(jié)之瘀濁而不傷肺氣，為破血逐瘀的良藥。

3.3 祛邪不傷正

肺纖維化為多年累月的沉疴痼疾。使用藥力弱的藥物治療肺纖維化，往往藥下瘀未去，正氣已耗損。因此治療肺纖維化必借蟲類蠕動(dòng)之力、啖血之性，走竄攻沖，以搜剔絡(luò)中混處之瘀濁，且兼顧正氣不傷?！侗静萁?jīng)百種錄》中記載：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也。”在張仲景所創(chuàng)的經(jīng)典方劑抵當(dāng)湯、大黃蟄蟲丸中，水蛭的用量均較大。張錫純是善用水蛭治療疾病的中醫(yī)學(xué)家之一。他贊水蛭“在破血藥中功列第一，只破瘀血而不破新血”。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中寫道：“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也。”

4 病案舉隅

患者肖某，男，81 歲，2020 年8 月17 日初診?；颊咧髟V：肺纖維化30 余年，平素有咳嗽伴喘息的癥狀，活動(dòng)后癥狀加重。1 周前受涼感冒后喘息的癥狀加重，有咳嗽、咯稀白痰、流清涕的癥狀，無發(fā)熱的癥狀，遂來我院就診?？滔掳Y：咳嗽，咯白痰，流清涕，氣短喘息，活動(dòng)后加重，納差，時(shí)有反酸，二便可，寐欠安，舌紅苔白膩，脈弦細(xì)。查體結(jié)果：雙肺可聞及爆裂音，雙下肢不腫。中醫(yī)診斷患者的病情為喘?。ㄌ禎嶙璺巫C），西醫(yī)診斷患者的病情為肺間質(zhì)纖維化。對(duì)患者進(jìn)行治療的原則是宣肺散寒、化痰平喘。為患者使用中藥進(jìn)行治療。中藥組方為：百部10 g，蜜紫菀15 g，燙水蛭3 g，白前10 g，辛夷10 g, 白芷15 g，三七粉3 g（沖服），炒紫蘇子15 g，炒白術(shù)15 g，木香6 g，甘草片6 g，炒苦杏仁10 g，姜厚樸15 g，麻黃5 g，煅瓦楞子15 g，煅浮石10 g，防風(fēng)10 g，焦檳榔10 g，草果仁6 g，麩炒薏苡仁15 g。共14 劑。以水煎服。每天服1 劑，每劑分2 次口服?；颊叻?4 劑后前來二診。二診時(shí)患者喘息的癥狀明顯減輕，咳嗽的癥狀有所減輕，仍有少量白痰，納可，寐安，二便調(diào)，舌紅苔白，脈弦細(xì)。將前方去煅浮石、辛夷、白芷、木香，加丹參15 g，繼服14 劑。服用方法與前方相同?；颊叻?4 劑后前來三診。三診時(shí)患者喘息的癥狀得到明顯的改善，無明顯其他癥狀，其病情平穩(wěn)。

按：患者有30 余年的肺纖維化病史，其病情在感冒后加重?；颊叩牟∏榻?jīng)中醫(yī)辨證為痰濁阻肺證。為患者使用宣肺散寒、化痰平喘的中藥方劑進(jìn)行治療。方中的百部、蜜紫菀、白前可化痰止咳；麻黃、杏仁、紫蘇可溫肺散寒、宣肺平喘；辛夷、白芷、防風(fēng)可散風(fēng)寒、通鼻竅；姜厚樸可燥濕化痰；炒白術(shù)、麩炒薏苡仁可補(bǔ)氣健脾；焦檳榔、木香、草果仁可行氣和胃；煅瓦楞子、煅浮石可清熱化痰制酸；三七粉可活血化瘀；燙水蛭可通絡(luò)散瘀；甘草片可調(diào)和諸藥?；颊吣晔乱迅撸疾∪站?，配伍藥物時(shí)既需顧及其久病絡(luò)瘀較重，又需考慮到其久病正氣耗傷。在方中應(yīng)用水蛭，可搜邪通絡(luò)祛瘀而不傷正，獲得良好的療效。

5 小結(jié)與展望

目前臨床上治療肺纖維化的難度較大。尋求治療肺纖維化的有效方法具有極高的臨床價(jià)值。使用中醫(yī)療法治療疾病具有副作用小、療效持久、患者不易產(chǎn)生耐藥性等優(yōu)勢(shì)。通過分析絡(luò)病理論和古代中醫(yī)學(xué)家的用藥經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用水蛭治療肺纖維化可獲得良好的效果。目前，臨床上關(guān)于使用水蛭治療肺纖維化的研究較為欠缺，希望今后有更多的學(xué)者研究使用水蛭治療肺纖維化的臨床療效，以造?；颊?。