紀海峰，宋繼科,2，張 浩，溫 瑩，畢宏生2,

0引言

近視性視網(wǎng)膜劈裂(myopic retinoschisis，MRS)是指近視患者視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層發(fā)生層間分離，形成一個或多個囊樣空隙，高發(fā)于病理性近視。1958年，Phillips[1]通過對近視黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離的病例進行眼底觀察，發(fā)現(xiàn)部分視網(wǎng)膜脫離病例觀察不到視網(wǎng)膜裂孔，可能與近視性脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜病變有關(guān)，從而提出近視性視網(wǎng)膜劈裂的概念。隨著光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)的發(fā)展，1999年Takano等[2]首次在顯微結(jié)構(gòu)上觀察到高度近視患者黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)層的分裂。根據(jù)黃斑劈裂在神經(jīng)上皮層的位置分為內(nèi)層和外層劈裂。內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂多發(fā)生于神經(jīng)纖維層和神經(jīng)節(jié)細胞層，外層視網(wǎng)膜劈裂多發(fā)生于外叢狀層和外顆粒層[3-4]。位于黃斑區(qū)的MRS稱為黃斑劈裂(myopic foveoschisis，MF)。

目前，全球近視人數(shù)高達19.5億[5]，有數(shù)據(jù)預(yù)計到2050年，全球近視人數(shù)將增至47.58億，占世界人口的49.8%，其中高度近視人數(shù)9.38億，占世界人口的9.8%[6]。而MRS在病理性近視中的發(fā)病率約為9%～34%[2，7-10]，在自然人群中的發(fā)病率約是0.83%[11]。隨著MRS越來越高的發(fā)病率及發(fā)病人數(shù)，以及其對視力的長期損害，MRS需引起高度重視。

1近視性視網(wǎng)膜劈裂發(fā)病機制

目前，MRS發(fā)病機制并不十分明確，可能是多種因素共同參與的結(jié)果。

1.1外部牽拉因素近視性眼軸的伸長和鞏膜的擴張是MRS發(fā)生的主要外部牽拉因素。病理性近視眼軸延長，鞏膜向后擴展，同時牽拉相應(yīng)的視網(wǎng)膜一起延伸，由此對視網(wǎng)膜產(chǎn)生了垂直于切線方向的外向牽拉，使視網(wǎng)膜伸展變薄，眼軸增長至一定程度下，視網(wǎng)膜的延伸不能適應(yīng)鞏膜的擴展，導(dǎo)致視網(wǎng)膜層間分離。Wu等[10]發(fā)現(xiàn)眼軸長度與MRS有顯著的相關(guān)性。而后鞏膜葡萄腫在此基礎(chǔ)上，后極部鞏膜向外突出，且突出部分的曲率半徑小于周圍眼壁的曲率半徑，致使對視網(wǎng)膜的外向牽拉力更大。Wakazono等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在高度近視眼中，眼球后極部曲率的尖銳化會促進MRS的發(fā)生。Akiba等[13]研究表明后鞏膜葡萄腫可能促使MRS的發(fā)展。游啟生等[11]研究發(fā)現(xiàn)后鞏膜葡萄腫是MRS發(fā)生的獨立危險因素，后鞏膜葡萄腫患者MRS的發(fā)生率是正常人的4倍。Shinohara等[14]進一步研究顯示，視網(wǎng)膜劈裂和鞏膜葡萄腫的位置在空間上是相互關(guān)聯(lián)的，且后鞏膜葡萄腫產(chǎn)生的外部牽拉主要引起的是外層視網(wǎng)膜劈裂。

1.2內(nèi)部牽拉因素內(nèi)部牽拉因素主要包括玻璃體皮質(zhì)、內(nèi)界膜及視網(wǎng)膜動脈的內(nèi)向牽拉。高度近視眼軸的增長傾向于在30歲之前穩(wěn)定下來，而MRS的發(fā)生通常是50歲以后。因此，MRS的發(fā)生可能與玻璃體不完全后脫離以及玻璃體后皮質(zhì)收縮產(chǎn)生的內(nèi)向牽拉力相關(guān)。玻璃體后皮質(zhì)和內(nèi)界膜(internal limiting membranes，ILM)之間與其下的視網(wǎng)膜Müller細胞黏連緊密，玻璃體與ILM的黏連和玻璃體不完全后脫離產(chǎn)生的牽拉力以及ILM自身的收縮可引起內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂，通常發(fā)生在外叢狀層，形成較薄的外層和較厚的內(nèi)層[9，15-16]。Wu等[10]發(fā)現(xiàn)眼軸長度大于31mm的高度近視眼中，玻璃體視網(wǎng)膜界面是MRS的獨立相關(guān)因素。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合ILM剝除術(shù)治療黃斑裂孔(macular hole，MH)后出現(xiàn)沿視網(wǎng)膜動脈走形的微小皺褶。內(nèi)向的視網(wǎng)膜動脈牽引產(chǎn)生皺褶，該牽引力是由于視網(wǎng)膜動脈缺乏彈性不能適應(yīng)高度近視眼軸的增長而產(chǎn)生。Ikuno等[4]認為高度近視眼由于視網(wǎng)膜血管在延長過程中缺乏彈性而形成視網(wǎng)膜血管微皺褶，硬化的視網(wǎng)膜血管阻止了視網(wǎng)膜的拉伸，以保持視網(wǎng)膜與色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層的黏附，從而導(dǎo)致了視網(wǎng)膜在不同層面上的分離。另有研究發(fā)現(xiàn)高度近視患者中2.9%的患眼存在與視網(wǎng)膜血管相關(guān)的微皺褶，這些微皺褶的存在表明在高度近視眼中存在內(nèi)向的血管牽引力[17]。

1.3視網(wǎng)膜自身因素病理性近視視網(wǎng)膜進行性萎縮與變薄是MRS發(fā)生的主要視網(wǎng)膜自身因素。高度近視視網(wǎng)膜電圖顯示a波和b波波幅降低、波峰潛伏期延遲[18]，這是由于萎縮變性的視網(wǎng)膜各層之間的聯(lián)系削弱。在此情況下，外力牽拉更容易造成視網(wǎng)膜層間分離，形成劈裂。此外，病理性近視視網(wǎng)膜內(nèi)層受損變薄，液化的玻璃體通過視網(wǎng)膜微小孔進入視網(wǎng)膜下或積蓄在視網(wǎng)膜層間，導(dǎo)致視網(wǎng)膜劈裂的形成，且極薄的網(wǎng)狀劈裂內(nèi)層對液化玻璃體具體滲透性，加重視網(wǎng)膜劈裂[19]。

總之，外層視網(wǎng)膜劈裂主要由外部牽拉，即后鞏膜葡萄腫引起。內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂主要由內(nèi)部牽拉，即玻璃體、內(nèi)界膜牽引及視網(wǎng)膜血管微皺褶牽拉引起。目前的研究大多停留在解剖層面，對其潛在的分子機制以及視網(wǎng)膜各層細胞間的聯(lián)系減弱的機制研究仍存在空白。

2近視性視網(wǎng)膜劈裂的檢查方法

2.1光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)MRS在常規(guī)的眼底檢查中難以察覺，易被誤診為黃斑水腫或視網(wǎng)膜淺脫離。既往研究普遍達成共識，OCT是確診MRS的主要工具[2，8-9]。MRS在OCT上表現(xiàn)為后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮增厚，在神經(jīng)上皮層間有裂隙樣的光學(xué)空間，其間有斜形垂直的橋狀或柱狀光帶相連，以及RPE層前細的中等程度反射[20-21]。1999年，Takano等[2]首先使用OCT詳細描述了視網(wǎng)膜劈裂癥的出現(xiàn)，認為視網(wǎng)膜劈裂癥的特征是視網(wǎng)膜內(nèi)囊腫分裂或形成。Benhamou等[7]也使用OCT描述了在裂開的視網(wǎng)膜內(nèi)層和外層之間觀察到橋接柱的存在。

Shimada等[22]根據(jù)頻域OCT將外層視網(wǎng)膜劈裂的范圍和微結(jié)構(gòu)變化分為S0～S4級。S0：無黃斑視網(wǎng)膜劈裂癥；S1：黃斑中心凹以外視網(wǎng)膜劈裂癥；S2：僅黃斑中心凹視網(wǎng)膜劈裂癥；S3：黃斑中心凹但不波及整個黃斑區(qū)域黃斑視網(wǎng)膜劈裂癥；S4：整個黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂癥。Shinohara等[14]使用廣域掃頻OCT觀察MRS，在此基礎(chǔ)上進一步進行分級。S4D(dome-shaped)：圓頂狀黃斑和除中心凹區(qū)域外的整個黃斑外側(cè)視網(wǎng)膜劈裂癥；S5S(staphyloma)：伴有后鞏膜葡萄腫且一側(cè)視網(wǎng)膜劈裂超過葡萄腫邊緣；S5D：無后鞏膜葡萄腫且超出廣域掃頻OCT掃描長度范圍的外側(cè)視網(wǎng)膜劈裂癥。

2.2眼部B超當屈光間質(zhì)混濁或屈光間質(zhì)干擾條件下，難以通過OCT檢測到清晰準確的圖像，此時需要借助B超檢查。劉茜等[23]研究發(fā)現(xiàn)86.15%視網(wǎng)膜劈裂能夠通過B超檢查發(fā)現(xiàn)。MRS的B超影像表現(xiàn)為后鞏膜葡萄腫后部眼球壁內(nèi)表面欠光滑或纖細膜狀回聲帶附著球壁。不同于視網(wǎng)膜脫離后界與視盤相連，且存在后運動，視網(wǎng)膜劈裂呈膜狀物隆起時，帶狀回聲強且纖細缺乏后運動[24-25]。

2.3超廣角眼底自發(fā)熒光超廣角眼底自發(fā)熒光(ultra-wide field fundus autofluorescence，UWF-FAF)成像是一種新近發(fā)展起來的無創(chuàng)性視網(wǎng)膜成像技術(shù)，具有廣泛的成像范圍，可以定位傳統(tǒng)眼底自發(fā)熒光無法定位的周圍眼底病變。UWF-FAF是反映RPE細胞中熒光團(脂褐素)的含量和分布，依靠熒光團的光激發(fā)產(chǎn)生自發(fā)熒光，評估各種視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜疾病中RPE的代謝狀態(tài)[26]。在MRS中，神經(jīng)上皮層的分離以及脫落的感光細胞的積累可能會改變RPE的代謝狀態(tài)從而導(dǎo)致自發(fā)熒光信號的改變。視網(wǎng)膜劈裂的區(qū)域表現(xiàn)為界限分明的顆粒狀或斑片狀的超自發(fā)熒光，可形成清晰的高熒光邊緣[27-29]。臨床工作中，OCT和UWF-FAF的結(jié)合使用可以客觀評估MRS的病程進展，進而幫助臨床醫(yī)師進行長期監(jiān)測和管理MRS患者。

3近視性視網(wǎng)膜劈裂的自然病程與轉(zhuǎn)歸

MRS是一種緩慢進展的疾病，是(尤其是黃斑劈裂)高度近視患者視力喪失的主要原因。通常情況下多數(shù)患者視力在長達數(shù)年內(nèi)保持穩(wěn)定，但也會進展導(dǎo)致視力嚴重喪失。目前研究已經(jīng)確定了一些視力預(yù)后相關(guān)因素，包括視網(wǎng)膜劈裂的位置和程度及其并發(fā)癥，如MH、橢圓體帶斷裂和中央凹的感光細胞脫離等[7，30-33]。根據(jù)Shimada等[22]對MRS的分級，研究表明多數(shù)視網(wǎng)膜劈裂(S0～S2)患者視力或最佳矯正視力長期保持穩(wěn)定，而視力嚴重下降的患者多數(shù)發(fā)展至整個黃斑的視網(wǎng)膜劈裂(S4)，其視力及最佳矯正視力下降顯著[34]。除了視網(wǎng)膜劈裂程度，黃斑顯微結(jié)構(gòu)變化也與視力下降相關(guān)，包括感光細胞的脫離、橢圓體帶斷裂、全層MH和中央視網(wǎng)膜厚度>300μm。橢圓體帶斷裂可導(dǎo)致MRS發(fā)展為MH和視網(wǎng)膜脫離，原因是視網(wǎng)膜內(nèi)液通過橢圓體帶斷裂缺損處從視網(wǎng)膜裂隙向視網(wǎng)膜下遷移[35]。除此之外，有研究表明年齡、屈光不正或眼軸長度與MRS的程度沒有顯著相關(guān)性[34]。MRS病程長，進展緩慢。目前的研究缺少對其自然病程進展長期監(jiān)管的隊列研究，需要對其進行大樣本、長周期的隨訪觀察，進一步明確其自然病程及轉(zhuǎn)歸。

4近視性視網(wǎng)膜劈裂的治療

PPV、黃斑扣帶術(shù)(macular buckle technique，MB)是治療MRS的有效方法，但目前尚不清楚手術(shù)的最佳時機和結(jié)果預(yù)測指標。發(fā)生整個黃斑視網(wǎng)膜劈裂(S4)的患者應(yīng)該頻繁追蹤病情，當中心視力明顯下降或者OCT圖像中發(fā)現(xiàn)病情進展(發(fā)生MH或視網(wǎng)膜脫離)最好及時進行玻璃體手術(shù)防止進一步發(fā)展。另外，如果初次就診檢查出內(nèi)界膜受到干擾，建議隨訪，不進行手術(shù)治療。

4.1玻璃體切除術(shù)目前PPV是治療視網(wǎng)膜劈裂的有效方法，通常采用經(jīng)睫狀體平坦部三切口。然而，ILM剝除(部分剝除)或氣體填塞是否必要仍存在爭議，未達成共識。

Ikuno等[36]對6例因MRS進行性視力損害而無MH的患者采用PPV聯(lián)合ILM剝除和氣體填塞術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后6mo所有患者視力至少提高兩行。另一項研究中40例MRS患者接受了PPV聯(lián)合ILM剝除術(shù)，術(shù)后所有患者視網(wǎng)膜中心凹實現(xiàn)再附著，視力預(yù)后與癥狀的持續(xù)時間和術(shù)前視力密切相關(guān)[37]。Zhang等[38]對50例67眼MF患者行PPV聯(lián)合ILM剝除術(shù)，80%的患者術(shù)后最佳矯正視力得到改善，并在3a的隨訪中，視力和解剖結(jié)構(gòu)保持穩(wěn)定。Mao等[39]對60例MF患者進行回顧性隊列研究，評價ILM剝除術(shù)的有效性，結(jié)果顯示PPV術(shù)聯(lián)合ILM剝除組的視力及解剖效果優(yōu)于單純PPV組。上述研究認為剝除ILM可以釋放玻璃體視網(wǎng)膜界面的牽引力，故更愿意剝除ILM。但是，PPV聯(lián)合ILM剝除術(shù)可能與術(shù)后MH形成有關(guān)。Kwok等[40]報道8例MRS患者進行單純PPV，隨訪6～30mo，視力平均改善3.6行。Qi等[41]在一項回顧性研究中納入MRS患者84例112眼，發(fā)現(xiàn)單純PPV術(shù)對MRS的治療效果滿意，無需ILM剝除。近年較多研究報道在剝除ILM時保留黃斑中心凹的ILM，可以最大程度降低MH及其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[42-46]，這也為臨床醫(yī)師手術(shù)選擇提供了新思路。

相對于ILM剝除，氣體填塞是否必須也存在爭議。Zheng等[47]研究表明采用全氟丙烷(C3F8)進行填塞可使黃斑中心凹視網(wǎng)膜再附著更快。與空氣填塞相比，C3F8在黃斑中心凹厚度>400μm的患者中更有效[48]。Yun等[31]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，不伴氣體填塞與伴有氣體填塞的PPV術(shù)同樣有效。上述研究表明，多數(shù)MRS患者無需填塞劑即可治愈，而氣體填塞使得恢復(fù)周期縮短。

總之，雖然PPV術(shù)對重新連接中心凹是有效的，但可能增加對橢圓體帶的破壞，并且功能改善有限。另外，手術(shù)治療MRS的最佳時機尚未明確，仍需要大量的臨床研究證實。

4.2黃斑扣帶術(shù)盡管PPV術(shù)可以減除玻璃體內(nèi)界膜界面的牽拉，但是后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜血管硬化等整體牽拉因素并不能完全消除。相比之下，MB可能有助于解除這些牽引力。Baba等[49]將由Fumitaka Ando設(shè)計的MB用于MRS與MH相關(guān)的視網(wǎng)膜脫離，5例患者術(shù)前視力降低了0.2～0.6，術(shù)后視力均得到改善。OCT顯示平均術(shù)后1.8(0.5～3.0)mo后，MRS和中央凹再附著得以解決。Mateo等[50]研究在16例進展中的MRS患者中使用了PPV聯(lián)合MB，術(shù)后視敏度提高了87.5%。Zhao等[51]對28例MF患者進行改良MB聯(lián)合或不聯(lián)合PPV治療，術(shù)后視網(wǎng)膜再附著率達100%，平均眼軸降低2.09mm，最佳矯正視力得到顯著改善。MB聯(lián)合PPV不僅有效解除了玻璃體視網(wǎng)膜界面的牽拉力，而且釋放了由眼軸增長引起的整體牽拉力，從而使視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，最終改善視力。

4.3視網(wǎng)膜光凝術(shù)激光治療主要適用于周邊部MRS，作用于病變部位或在病變周圍預(yù)防性的激光，加強劈裂處內(nèi)外層視網(wǎng)膜黏附，阻止視網(wǎng)膜劈裂進展。但對于病變程度嚴重的MRS，激光治療可能會加速視網(wǎng)膜脫離[52]。并且激光治療會損傷黃斑區(qū)神經(jīng)上皮細胞，最終影響視力預(yù)后。

目前，MRS的手術(shù)時機多選擇在患者視力明顯下降或視網(wǎng)膜劈裂明顯進展時期，通常出現(xiàn)這些情況時視力預(yù)后較差。未來隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，或可提前手術(shù)干預(yù)解除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉等因素，可以延緩病程進展，改善視力預(yù)后。

5總結(jié)與展望

MRS及其并發(fā)癥嚴重影響患者視力，其發(fā)病機制尚不十分明確。通常MRS患者視力相當長一段時間內(nèi)保持穩(wěn)定，可以定期使用OCT聯(lián)合UWF-FAF檢查觀察其顯微結(jié)構(gòu)變化，長期隨訪監(jiān)測病情。對于視力下降顯著或進展期患者，PPV術(shù)和MB術(shù)治療MRS均有良好效果，但對于ILM剝除(部分剝除)或氣體填塞是否有必要仍沒有統(tǒng)一標準。MRS的防治策略、最佳手術(shù)時機選擇及結(jié)果預(yù)測指標還需要大量臨床研究證實。此外，目前并未見到MRS相關(guān)動物實驗?zāi)Ｐ偷膱蟮?，需要建立相?yīng)的動物模型對其發(fā)病機制、自然病程及治療進行進一步研究，為MRS的預(yù)防和治療提供新思路。