姜連生，吳洪坤，王淇泓，吳 萍，樊笑霞，周 琳

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院檢驗科，上海 200003

檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“規(guī)培”)是檢驗醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格檢驗醫(yī)師人才的重要途徑[1]，在臨床醫(yī)學(xué)檢驗教育承前啟后中具有重要地位。隨著檢驗新技術(shù)、新項目的不斷開展，臨床醫(yī)生對疾病的早期診斷、治療、預(yù)后監(jiān)測等方面的要求越來越高，對檢驗醫(yī)師提出了更高的要求[2]。自2010年上海首次全面推行住院醫(yī)師規(guī)培以來，目前上海市已有14家醫(yī)學(xué)檢驗住院醫(yī)師規(guī)培基地，9家?？漆t(yī)師規(guī)培基地。本院為首批醫(yī)學(xué)檢驗醫(yī)師規(guī)培基地。經(jīng)過多年對檢驗醫(yī)師在規(guī)培中的培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置、教學(xué)模式方面的探索，積累了一些臨床帶教經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 針對不同專業(yè)背景的學(xué)員特點，分階段制訂培訓(xùn)內(nèi)容

檢驗醫(yī)師規(guī)培的學(xué)員主要來源于原5年制醫(yī)學(xué)檢驗和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生。針對學(xué)員知識背景、實踐能力等方面的差異，為每個學(xué)員安排個體化、有針對性的培訓(xùn)內(nèi)容。筆者根據(jù)《檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)手冊》中的培訓(xùn)計劃進(jìn)行了調(diào)整，分階段說明。

第1階段：安排內(nèi)科輪轉(zhuǎn)，包括心血管、呼吸、消化、腎臟(含風(fēng)濕免疫科)、內(nèi)分泌和血液內(nèi)科。每位學(xué)員在1名中級以上職稱的帶教老師指導(dǎo)下管理6～8張床位，從入院開始，全程參與患者的問診、病歷書寫、常規(guī)處置及治療。每周至少組織1次教學(xué)查房、疑難病例討論、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等活動，著重培養(yǎng)學(xué)員臨床思維能力。在每個科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束時組織出科考核(包含理論考試、常規(guī)操作、病例分析等內(nèi)容)，檢查教學(xué)質(zhì)量。

第2階段：進(jìn)入檢驗科后，要求學(xué)員完成各亞專業(yè)組的學(xué)習(xí)。將檢驗理論知識與實踐相結(jié)合，學(xué)習(xí)實驗室質(zhì)量管理體系、ISO15189文件、各種檢測分析儀的原理、基本操作、維護(hù)保養(yǎng)、故障排除的方法、檢驗項目的方法學(xué)評價、LIS系統(tǒng)應(yīng)用、實驗室手工項目操作等[3]，掌握常見項目的干擾因素、異常標(biāo)本的識別與處理。每個亞專業(yè)組輪轉(zhuǎn)結(jié)束時，通過“機(jī)考+人工”考核的形式，考察學(xué)員的理論知識和操作技能的情況，并鼓勵學(xué)員參加臨床醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)(師)考試，通過“以考促學(xué)”來強(qiáng)化學(xué)員對檢驗各學(xué)科基礎(chǔ)知識的掌握程度。同時要求學(xué)員繼續(xù)參加臨床病例討論及教學(xué)查房。

第3階段：科研能力的培養(yǎng)是規(guī)培的重要內(nèi)容。本科室有自身免疫性抗體檢測、M蛋白檢測、移植配型、疑難菌株鑒定等特色項目，具有流式細(xì)胞分析、實時熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(qRT-PCR)、高通量測序(NGS)、細(xì)胞培養(yǎng)室等實驗技術(shù)平臺，為學(xué)員開展科研工作提供了有力保障。為每位學(xué)員都配備 “多對一”的科研導(dǎo)師，實行“導(dǎo)師責(zé)任制”?？蒲袑?dǎo)師要求具有高級職稱、博士學(xué)位，學(xué)員可根據(jù)自己感興趣的專業(yè)組特色選擇導(dǎo)師，導(dǎo)師在學(xué)員選題方向、臨床數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計分析、實驗設(shè)計及論文撰寫等方面給予幫助，指導(dǎo)學(xué)員在規(guī)培期間完成至少1篇科研論著的書寫。

2 多種教學(xué)模式的聯(lián)合應(yīng)用

2.1從單一的“書本理論”向“多元化授課”教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 近年來，本課題組在對檢驗醫(yī)師規(guī)培的教學(xué)培訓(xùn)中，應(yīng)用“多元化授課”逐漸取代了傳統(tǒng)單一的“照本宣讀”模式。如在講解“血細(xì)胞形態(tài)學(xué)”這一知識點時，本課題組通過多媒體教學(xué)技術(shù)將文字、模擬化的圖像、形象生動的聲音解釋等多種載體結(jié)合在一起，為學(xué)員提供生動的感性認(rèn)識，化繁為簡，化抽象為具體，直觀地闡述了各類血細(xì)胞系統(tǒng)的演變過程和不同時期的形態(tài)學(xué)特點，加深學(xué)員對知識的理解，提高學(xué)習(xí)效率[4]。每兩周本課題組會安排科室小講課，由科室內(nèi)老師或外請專家以PPT形式向?qū)W員介紹各種檢驗新技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀、聯(lián)合診斷治療、實驗室質(zhì)量管理體系等內(nèi)容。應(yīng)用“啟發(fā)+PBL”式教學(xué)[5]，培養(yǎng)學(xué)員的自學(xué)能力，如在學(xué)習(xí)實驗室常用的炎癥指標(biāo)白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、內(nèi)毒素、血清淀粉樣蛋白A(SAA)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)對感染性疾病的診斷價值研究時，要求學(xué)員們自己查閱文獻(xiàn)資料，分析總結(jié)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，本課題組教學(xué)模式也應(yīng)順應(yīng)時代發(fā)展，推陳出新，由單一化模式向多元化模式，由被動教學(xué)向主動教學(xué)，由應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變。

2.2從“理論授課”向“實踐帶教”模式的轉(zhuǎn)變 檢驗醫(yī)學(xué)是一門實踐性、操作性很強(qiáng)的學(xué)科[6-7]，對學(xué)員帶教過程中，應(yīng)嚴(yán)格要求學(xué)員遵循檢驗儀器和手工操作的規(guī)范，從而培養(yǎng)良好的操作習(xí)慣，嚴(yán)格把控分析中的質(zhì)量控制，確保實驗結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠。帶教老師要盡量給學(xué)員有更多動手操作的機(jī)會，充分發(fā)揮學(xué)員的主觀能動性，但要隨時指出學(xué)員在工作中存在的問題，做到放手不放眼，充當(dāng)好監(jiān)督者和指導(dǎo)者的角色。

2.3從“理論教學(xué)”向“情景教學(xué)”模式的轉(zhuǎn)變 目前隨著“臨床科室-檢驗醫(yī)師-檢驗科”新型模式的構(gòu)建，既懂檢驗技術(shù)又有臨床知識的檢驗醫(yī)師就成為連接實驗室與臨床醫(yī)生交流的橋梁[1]。檢驗科規(guī)培學(xué)員雖然在前期已有臨床輪轉(zhuǎn)的工作經(jīng)歷，但是醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，檢驗科醫(yī)生不能脫離臨床工作“閉門造車”，本課題組安排學(xué)員每周至少參加1次教學(xué)查房、病例討論及專題講座，通過聆聽臨床各科室專家對疾病的講解、不同疾病的診斷鑒別要點，提高學(xué)員的臨床思維能力。另外，醫(yī)院也定期組織學(xué)員學(xué)習(xí)心電圖、影像、超聲等知識，將檢驗指標(biāo)變化與上述檢查項目改變結(jié)合起來[8]，讓學(xué)員更加直觀地感受檢驗指標(biāo)變化與疾病的關(guān)系。通過與臨床醫(yī)師的接觸,鍛煉學(xué)員的溝通能力，加深學(xué)員對檢驗指標(biāo)的理解。另外，本課題組組織規(guī)培學(xué)員每年對患者進(jìn)行2次檢驗知識的健康宣教，宣傳基本檢驗項目方面的知識，增強(qiáng)學(xué)員人文關(guān)懷意識和醫(yī)患溝通能力。

3 檢驗醫(yī)師規(guī)培中的現(xiàn)狀與未來前景

3.1規(guī)培的檢驗醫(yī)師出現(xiàn)嚴(yán)重“斷層” 近幾年上海市住院醫(yī)師規(guī)培招錄到的檢驗醫(yī)師學(xué)員越來越少，自2015年以來，每年招錄人數(shù)不超過20人(含專業(yè)學(xué)位研究生結(jié)合項目學(xué)員)，檢驗醫(yī)師在總住院醫(yī)師規(guī)培人數(shù)中占0.5%左右[9]。參加檢驗醫(yī)師規(guī)培的學(xué)員人數(shù)減少，主要原因在于大部分臨床專業(yè)畢業(yè)生對檢驗專業(yè)不了解，另外檢驗科作為“輔診科室”，臨床地位及收入遠(yuǎn)不如內(nèi)、外科，不足以吸引臨床專業(yè)畢業(yè)生主動參加培訓(xùn)[10]。隨著5年制醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)停止招生，4年制醫(yī)學(xué)檢驗畢業(yè)生不能參加住院醫(yī)師規(guī)培，導(dǎo)致規(guī)培學(xué)員越來越少。因此，在臨床醫(yī)學(xué)本科階段教學(xué)中應(yīng)加深學(xué)生對檢驗工作的了解，深化學(xué)生對檢驗重要性的認(rèn)識，吸引有志于檢驗事業(yè)發(fā)展的優(yōu)秀人才參與到檢驗醫(yī)師行列中來。

3.2檢驗醫(yī)師崗位發(fā)展出路不廣泛 檢驗醫(yī)師在崗位設(shè)置上還存在著許多不完善的地方：檢驗醫(yī)師與檢驗技師的分工不明，薪酬分配不合理及職稱評定不規(guī)范等[11]。國內(nèi)只有部分三級醫(yī)院配有少數(shù)檢驗醫(yī)師的崗位。這使得檢驗醫(yī)師出站后卻面臨著無相對應(yīng)崗位的尷尬境地。因此，應(yīng)當(dāng)參照影像、病理等醫(yī)師培養(yǎng)、晉升體系，健全檢驗醫(yī)師發(fā)展模式。另外更需要國家衛(wèi)生和人事部門、檢驗醫(yī)師協(xié)會、廣大專家對檢驗醫(yī)師提高重視和大力扶持，從政策上給予檢驗醫(yī)師更多的就業(yè)崗位和就業(yè)機(jī)會，莫讓“只有進(jìn)口，沒有出口”的尷尬局面造成檢驗醫(yī)師人才的大量流失[12]。

4 結(jié) 語

ISO15189 實驗室認(rèn)可準(zhǔn)則強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)實驗室除了提供檢驗服務(wù)外，還應(yīng)提供檢驗結(jié)果解釋、咨詢等服務(wù)[13]。ISO15189 實驗室認(rèn)可和檢驗醫(yī)師培養(yǎng)具有相互促進(jìn)作用。雖然我國檢驗醫(yī)師規(guī)培尚處于起步階段，各種制度不夠完善，但筆者相信，在國家政策的支持下，在廣大檢驗工作者的共同努力下，我們必將會探索出一條適合我國國情的檢驗醫(yī)師規(guī)培道路，以適應(yīng)我國臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。