賈 佳，賈春梅

(1.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014000；2.包頭市第四醫(yī)院)

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是兒童常見的社區(qū)獲得性肺炎，占兒童肺炎的10 %～40 %[1-2]。大部分MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類藥物規(guī)范治療后預(yù)后良好，但部分病例即使及時應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療1周及以上，仍不能阻斷病情的發(fā)展，稱之為難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)。RMPP進(jìn)展迅速，預(yù)后差，易發(fā)展為重癥肺炎，遺留支氣管擴(kuò)張、肺不張、閉塞性細(xì)支氣管炎等并發(fā)癥。RMPP具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前主流的學(xué)說是耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的MP感染和過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)。早期識別RMPP，并及時給予激素、免疫球蛋白等綜合治療，是縮短病程、改善預(yù)后的關(guān)鍵。然而，臨床中診斷RMPP多采用疾病進(jìn)程中的回溯性判斷，診斷所需時間較長，容易延誤治療時機(jī)，影響治療及預(yù)后。因此，探討RMPP早期識別方法成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。近年來多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對RMPP有非常重要的早期預(yù)測價值，在區(qū)分RMPP與GMPP時具有較高的特異度和靈敏度。本文旨在對RMPP發(fā)病機(jī)制及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室預(yù)測指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)歸納，指導(dǎo)臨床早期識別和診斷。

1 RMPP發(fā)生機(jī)制

1.1免疫功能紊亂 免疫功能紊亂是RMPP致病及病情發(fā)展加重的重要因素之一。多項(xiàng)研究表明，在RMPP病例中，免疫功能紊亂所造成的免疫損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于MP感染所造成的直接損傷[3]。免疫紊亂中高細(xì)胞因子血癥、T細(xì)胞亞群紊亂及過度體液免疫反應(yīng)是近年研究熱點(diǎn)。RMPP患兒普遍有高細(xì)胞因子血癥，其中細(xì)胞因子IL-4、IL-5、IL-6明顯高于IFN-γ。而細(xì)胞因子IL-4、IL-5及IL-6高表達(dá)可誘導(dǎo)初始輔助性T細(xì)胞向輔助性T細(xì)胞亞群Th2過度分化，使Th2介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)比Th1介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)更加活躍[4]；MP抗原與人的多種組織細(xì)胞表面抗原具有相似性，過度活躍的體液免疫可促進(jìn)B淋巴細(xì)胞分泌大量自身抗體，沉積在相應(yīng)部位形成抗原抗體免疫復(fù)合物，不僅進(jìn)一步加重肺部炎癥，而且肺外各系統(tǒng)也出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。另一方面，MP感染可打破CD4+/CD8+T細(xì)胞的動態(tài)平衡，使CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平降低，而CD8+水平明顯升高[5]。一定數(shù)量的CD4+T細(xì)胞在固有免疫防御功能中起著重要的輔助作用，CD4+T細(xì)胞不足可抑制固有免疫細(xì)胞的吞噬功能，使MP無法有效清除，導(dǎo)致病程遷延不愈。

1.2大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥 MP無細(xì)胞壁，對青霉素、頭孢菌素類抗生素不敏感，常用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、多西環(huán)素等藥物治療。考慮到四環(huán)素類、喹諾酮類藥物對患兒牙齒、骨骼等的不良影響，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是治療兒童MPP的首選藥物。隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥物的廣泛應(yīng)用及不當(dāng)使用，臨床上出現(xiàn)了耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的MP(macrolide-resistant mycoplasma pneumoniae，MRMP)[6]。自2005年我國第一次報(bào)告MRMP后，MRMP感染率逐年上升，最近的報(bào)告顯示MRMP感染率>90 %[7-8]。近年來，隨著MP發(fā)病率及耐藥率逐年上升，RMPP發(fā)病率也明顯增加。MRMP的耐藥機(jī)制主要為基因突變，體外藥敏實(shí)驗(yàn)證實(shí)這種突變可降低MP與抗生素親和力，造成大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療無效或使有效治療濃度明顯增加。多項(xiàng)研究揭示，同樣經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，與感染非耐藥MP相比，MRMP患兒肺泡灌洗液中MP載量更高，發(fā)熱時間、抗生素治療時間更長，臨床上容易進(jìn)展為RMPP[9-10]。

1.3混合感染 MP感染可引起氣道纖毛上皮損傷脫落，導(dǎo)致氣管黏液腺分泌過多，黏液-纖毛系統(tǒng)功能受損，氣道清除功能下降。因此，MPP容易導(dǎo)致繼發(fā)或合并感染。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，混合感染可延長患兒發(fā)熱時間，加重全身炎癥反應(yīng)，增加患兒肺內(nèi)、肺內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率，是RMPP發(fā)生的重要原因[11-12]。由于各種病原學(xué)檢測方法和樣本部位的差別，文獻(xiàn)報(bào)道中的混合感染發(fā)生率各不相同。目前報(bào)道的混合感染率多在30 %～60 %，其中最常見的混合感染病原體是肺炎鏈球菌[12-13]。綜上，混合感染是導(dǎo)致難治性肺炎支原體肺炎的重要原因，臨床上遇到RMPP患兒時，應(yīng)考慮混合感染的可能，積極采取相應(yīng)的對策,此外，在混合感染中，需重點(diǎn)注意合并細(xì)菌感染。

1.4高凝狀態(tài) 研究顯示，高凝狀態(tài)是MPP進(jìn)展為RMPP的重要機(jī)制，臨床表現(xiàn)為臟器局部血管炎或血栓性血管阻塞[14-15]。目前研究表明，MPP對凝血系統(tǒng)的影響主要來源于MP直接損傷和MP導(dǎo)致的過強(qiáng)的免疫應(yīng)答。一些研究發(fā)現(xiàn)，MP能從細(xì)胞內(nèi)穿透而出并通過黏膜屏障，由此侵襲肺外組織。與定植于呼吸道黏膜后一樣，入血的MP也可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落，暴露膠原成分，引起血小板聚集并激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，最終引發(fā)高凝狀態(tài)。另一方面，MP抗原與人體角蛋白、肌凝蛋白存在同源性，MP感染后可使機(jī)體產(chǎn)生多種自身免疫性抗體，其中抗心磷脂抗體(ACA)可以心磷脂為靶點(diǎn)直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞可釋放多種促凝物質(zhì)并下調(diào)體內(nèi)天然抗凝劑水平，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。此外，RMPP患兒全身炎性反應(yīng)明顯，大量炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子、白介素等可直接誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，激活外源性凝血過程，進(jìn)一步加重血液高凝狀態(tài)。

2 RMPP的實(shí)驗(yàn)室預(yù)測指標(biāo)

2.1C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP) CRP是機(jī)體炎癥狀態(tài)下由細(xì)胞因子介導(dǎo)肝臟合成產(chǎn)生的一種急性時相性蛋白，在健康人血清中濃度很低，但當(dāng)體內(nèi)有感染、創(chuàng)傷、組織損傷時，CRP可在4～6 h內(nèi)迅速升高，36～50 h內(nèi)達(dá)高峰，病情好轉(zhuǎn)后，3～5 d內(nèi)恢復(fù)正常。國內(nèi)外多項(xiàng)結(jié)果揭示，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)在RMPP患兒急性期顯著升高，并與疾病的嚴(yán)重程度成正比，而TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子正是促進(jìn)CRP合成的重要因素[14-15]。因此CRP升高越明顯，提示全身炎癥反應(yīng)越重。國內(nèi)外研究普遍認(rèn)為，RMPP的CRP水平明顯高于GMPP，爭論點(diǎn)在于CRP水平增高至何種程度提示RMPP。2012年Liu等[16]通過研究72例RMPP和141例GMPP患兒的炎癥指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)CRP≥40 mg/L是RMPP的早期預(yù)測指標(biāo)，其特異度、靈敏度分別為96 %、94 %；之后，Wang等[17]通過比較32例RMPP和110例GMPP臨床資料，也得到了類似的結(jié)果。2016年，意大利學(xué)者通過對145例RMPP和489例GMPP患兒資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)CRP≥16.5 mg/L是RMPP的重要預(yù)測因子,其靈敏度和特異性分別為74.7 %、77.2 %，低于Zhang等[18]的研究。綜合以上結(jié)論，筆者認(rèn)為對于MPP患兒，當(dāng)CRP顯著增高時應(yīng)警惕是否為RMPP，若同時存在高熱、劇咳及肺外并發(fā)癥，應(yīng)及時調(diào)整治療方案，避免病情進(jìn)展，遺留肺部不可逆損傷。需要注意的是，MPP混合細(xì)菌感染也會導(dǎo)致CRP顯著升高，應(yīng)聯(lián)合白細(xì)胞數(shù)、降鈣素原等其他細(xì)菌感染指標(biāo)綜合評估，以免延誤治療機(jī)會。

2.2降鈣素原(Procalcitonin,PCT) PCT是無活性的降鈣素前肽物質(zhì)，正常情況下，由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成并在特異蛋白酶的水解下降解為有激素活性的降鈣素、N-末端殘基及降鈣素蛋白，在健康兒童血清中水平極低,幾乎不能檢測到。然而，在病理情況下，細(xì)菌內(nèi)毒素和細(xì)胞因子可誘導(dǎo)肝臟、腸道淋巴組織、單核細(xì)胞等異位合成PCT。研究示細(xì)菌感染時PCT明顯升高，而在非細(xì)菌感染時僅輕度升高或正常，PCT可用來區(qū)分疾病是否為細(xì)菌感染[19]。多項(xiàng)研究示MPP患兒急性期PCT水平正?；騼H僅輕度增高，但混合細(xì)菌感染后PCT明顯升高[20]?；旌细腥臼荝MPP致病的主要原因之一，研究結(jié)果示RMPP患兒血清PCT濃度顯著高于GMPP患兒，動態(tài)監(jiān)測PCT有助于RMPP的早期識別[21-22]。劉曉梅等[21]通過研究32例RMPP和153例GMPP患兒的炎癥指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)PCT≥0.1 mg/L是RMPP的早期預(yù)測指標(biāo)，其特異度、靈敏度分別為77.8 %、68.8 %；之后，梅淑芬等[22]通過比較54例RMPP和135例GMPP臨床資料，發(fā)現(xiàn)PCT≥0.13 mg/L是兒童RMPP的獨(dú)立危險因素，其預(yù)測價值與劉曉梅等研究無明顯差別。

2.3乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH) LDH是一種廣泛存在于人體各組織的糖酵解酶，其活性高于血清的千倍以上，少量細(xì)胞壞死所釋放的LDH也能引起血清LDH水平明顯升高。作為組織損傷分解的標(biāo)志物，LDH可以靈敏的反應(yīng)MPP患兒肺內(nèi)外組織損傷程度。由于RMPP患兒肺部損傷重，同時多數(shù)伴有肺外多系統(tǒng)損傷，LDH水平通常升高明顯。多項(xiàng)研究證實(shí)LDH升高對RMPP早期識別具有重要意義。2014年日本學(xué)者Inamura等[23]發(fā)現(xiàn)LDH≥410 U/L是加用激素的合適時機(jī)；Zhao等[24]指出LDH≥436 U/L是預(yù)測RMPP的有效指標(biāo)，具有77.8 %、62.4 %的敏感性和特異性；Chen等[25]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)LDH高達(dá)478 U/L時，提示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素對RMPP的治療效果不佳，應(yīng)考慮加大激素用量。此外，LDH由5種同工酶組成：LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5，不同種的同工酶在機(jī)體內(nèi)的分布及含量各有不同，其中DH4和LDH5多分布于肺部。研究表明，LDH4聯(lián)合LDH5診斷RMPP的特異性和敏感性高于血清總LDH，當(dāng)LDH4聯(lián)合LDH5為109.4 U/L時，可作為早期預(yù)測RMPP的指標(biāo)[26]。綜上所述，國內(nèi)外已公認(rèn)LDH在RMPP的早期識別中具有重大意義，但其具體數(shù)值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需大樣本研究以定論。

2.4血清鐵蛋白(serun ferritin，SF) SF是人體內(nèi)主要的儲存鐵，大部分存在于骨髓、肝、脾等單核-巨噬細(xì)胞中，血清SF水平很少，但能反映鐵的儲存情況。SF可通過細(xì)胞膜上鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(FPN1)向外轉(zhuǎn)運(yùn)，形成血清鐵，隨血液循環(huán)供應(yīng)全身組織利用。鐵調(diào)素是調(diào)節(jié)鐵代謝平衡的主要激素，可分解細(xì)胞膜上FPN1，抑制細(xì)胞內(nèi)鐵蛋白向血清鐵轉(zhuǎn)化，從而使鐵蛋白水平增高。研究表明鐵調(diào)素在肝臟合成過程中主要受IL-6、TNF-α、1L-10等細(xì)胞因子的刺激，而這些細(xì)胞因子的高表達(dá)正是RMPP的重要致病因素，且與疾病的嚴(yán)重程度成正比[27]。因此，SF升高越明顯,提示全身炎癥反應(yīng)越重。2008年Tamura等[28]提出在RMPP患兒血清中，SF水平顯著高于GMPP組，這有助于早期識別RMPP，但未指出SF增高至何種程度提示RMPP。2020年Zhang等[29]對345例MPP患兒進(jìn)行回顧性病例對照研究，發(fā)現(xiàn)SF>174.15 μg/L是RMPP重要預(yù)測因子；張倩等[30]進(jìn)一步研究認(rèn)為，當(dāng)SF≥330 μg/L時，可能存在小劑量激素耐藥的可能，應(yīng)考慮加大激素用量。綜上，若MPP患兒血清SF升高至174.15 μg/L～330 μg/L時，需警惕RMPP的可能，避免延誤治療時機(jī)。

3 總結(jié)

MP是兒童呼吸道感染的主要病原體之一，其導(dǎo)致的肺炎支原體肺炎MPP通常呈良性、自限性過程，或經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。但其所致的RMPP對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素臨床反應(yīng)差，進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥及后遺癥。RMPP的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體免疫功能紊亂、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥、混合感染及高凝狀態(tài)密切相關(guān)，早期識別RMPP，盡早進(jìn)行綜合治療，可有效減輕病情，改善預(yù)后。目前尚無RMPP早期診斷方法,臨床上容易延誤治療時機(jī)，造成肺內(nèi)外并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命。近年來大量研究探討了可早期識別RMPP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)CRP、PCT、LDH、SF等指標(biāo)對早期預(yù)測RMPP具有較高的靈敏度與特異度。但目前關(guān)于RMPP診斷指標(biāo)的研究均為回顧性研究，且樣本量少，相關(guān)因素報(bào)告差異較大，未來需要更深入的大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步探討。