楊葉林，劉麗峰，任澤美，趙 靜，李愛華

(內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲科，內蒙古包頭 014010)

甲狀腺癌為內分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。近年來，我國甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率及檢出率逐漸增高。超聲作為診斷甲狀腺結節(jié)的首推方法，可通過圖像顯示結節(jié)的邊界、內部回聲、鈣化及縱橫比等，因此臨床上觸診不到的結節(jié)可以在早期通過超聲檢查的方法來確診。為了避免甲狀腺疾病的過度治療或治療不足，必須盡可能準確地通過超聲特征來區(qū)分結節(jié)良性或者惡性性質，超聲檢查結果較高的準確度對后期治療具有重要意義。本文通過回顧性分析我院336例甲狀腺結節(jié)患者的超聲檢查和病理資料，對結節(jié)內鈣化具體情況進行統(tǒng)計分析，來進一步研究甲狀腺結節(jié)內鈣化與甲狀腺結節(jié)良惡性的相關性。

1 對象與方法

1.1對象 在2017年6月～2020年6月期間，共有336例甲狀腺結節(jié)患者在包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行二維及彩色多普勒超聲檢查，其中男性83例，女性253例，年齡25～75歲，平均(44.3±5.6)歲。所有患者接受手術治療或穿刺活檢。甲狀腺結節(jié)超聲圖像及病理結果由2位具有15年以上超聲診斷經(jīng)驗的專家分析。以病理結果為金標準，將患者分為甲狀腺惡性結節(jié)組71例和甲狀腺良性結節(jié)組265例。

1.2儀器與方法 選用Philips EPIC 7超聲診斷儀對患者的甲狀腺進行超聲探測，選用的探頭頻率為8～13 MHz。檢查時患者取仰臥位，頸部墊上枕頭使頭部稍后仰，完全暴露頸部，橫斷面掃查時，超聲探頭置于甲狀軟骨下方，從上向下滑行，縱斷面掃查時，沿甲狀腺兩側葉的長徑由外向內或由內向外行多切面連續(xù)性掃查，在檢查過程中根據(jù)病人個體差異調整圖像增益及深度，使圖像灰階超聲成像達到最佳效果，當發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)回聲時，采用多切面著重觀察結節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內部回聲、血流及鈣化情況。工作人員詳細記錄患者結節(jié)情況、鈣化情況及鈣化分布情況。

1.3鈣化類型標準 按照甲狀腺結節(jié)內鈣化特征可以將其分成3種類型:(1)微鈣化(見圖1a)：指直徑≤2 mm的點狀、砂礫狀、針尖樣的強回聲鈣化點；(2)粗鈣化(見圖1b)：直徑>2mm的塊狀、輪狀、不規(guī)則的強回聲光團，伴有聲影；(3)環(huán)狀鈣化(見圖1c)：結節(jié)周邊呈曲線狀或環(huán)狀的鈣化，后方伴聲影，(當結節(jié)同時伴有微鈣化和粗鈣化時，將結節(jié)歸為微鈣化組)。將甲狀腺結節(jié)內鈣化的分布分為中央型、周邊型和混合型。

圖1 a：微鈣化(中央型) b：粗鈣化(中央型)

1.4統(tǒng)計學方法 使用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行實驗數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。分類計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。以病理結果為金標準，高頻超聲診斷與病理結果對照分析，計算高頻超聲檢測甲狀腺結節(jié)內鈣化診斷甲狀腺惡性結節(jié)的敏感度、特異度及準確度。

2 結果

2.1高頻超聲下甲狀腺良性結節(jié)組和甲狀腺惡性結節(jié)組的不同鈣化類型對比 應用四格表資料卡方檢驗，分析高頻超聲下不同鈣化類型在甲狀腺良惡性結節(jié)中的占比。在本次研究的336例甲狀腺結節(jié)中，甲狀腺惡性結節(jié)共有71例，鈣化占比90.14 %(64/71)，其中無鈣化占比9.86 %(7/71)，微鈣化占比76.06 %(54/71)，粗鈣化占比7.04 %(5/71)，環(huán)狀鈣化占比7.04 %(5/71)；甲狀腺良性結節(jié)共265例，鈣化占比13.96 %(37/265)，其中無鈣化占比86.04 %(228/265)，微鈣化占比3.02 %(8/265)，粗鈣化占比6.79 %(18/265)，環(huán)狀鈣化占比4.15 %(11/265)。微鈣化在甲狀腺惡性結節(jié)組的發(fā)生率為76.06 %(54/71)，明顯高于其在甲狀腺良性結節(jié)組的發(fā)生率[3.02 %(8/265)],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=198.515，P=0.000)；無鈣化在甲狀腺惡性結節(jié)組的發(fā)生率[9.86 %(7/71)]明顯低于其在甲狀腺良性結節(jié)組的發(fā)生率[86.04 %(228/265)]，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=154.568，P=0.000)；在甲狀腺惡性結節(jié)組中結節(jié)粗鈣化占比[7.04 %(5/71)]和環(huán)狀鈣化占比[7.04 %(5/71)]與甲狀腺良性結節(jié)組中粗鈣化占比[6.79 %(18/265)]和環(huán)狀鈣化占比[4.15 %(11/265)]相比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.005，P=0.558和χ2=1.032，P=0.233)，詳見表1。

表1 甲狀腺結節(jié)不同類型鈣化與甲狀腺良惡性結節(jié)情況分析(%)

2.2鈣化在甲狀腺良惡性結節(jié)內的分布情況 甲狀腺惡性結節(jié)組以中央型鈣化為主，其中中央型鈣化占比59.16 %，周邊型鈣化占比16.90 %，混合型鈣化占比23.94 %;甲狀腺良性結節(jié)組中央型鈣化占比39.25 %，周邊型鈣化占比26.41 %，混合型鈣化占比34.34 %。甲狀腺良惡性結節(jié)內中央型鈣化差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=9.034，P=0.02)，周邊型和混合型鈣化占比對比結果對于甲狀腺結節(jié)良惡性沒有顯著差異(χ2=2.747，P=0.064和χ2=2.775，P=0.062)，詳見表2。

表2 鈣化在甲狀腺良惡性結節(jié)內的分布(%)

2.3高頻超聲下不同類型鈣化對甲狀腺惡性結節(jié)的效能比較 微鈣化、粗鈣化和環(huán)狀鈣化這三種不同的鈣化類型在本次研究中對甲狀腺惡性結節(jié)的敏感度分別為76.06 %、7.04 %、7.04 %，特異度分別為96.98 %、93.21 %、95.85 %，準確度分別為98.51 %、75.00 %、77.08 %，詳見表3。其中微鈣化的敏感度、特異度、準確度均較高，因此微鈣化對甲狀腺惡性結節(jié)的總體診斷價值高于環(huán)狀鈣化和混合鈣化。

表3 高頻超聲檢查甲狀腺結節(jié)內不同類型鈣化對甲狀腺癌的診斷價值(%)

3 討論

隨著社會經(jīng)濟迅猛發(fā)展，我國人民生活環(huán)境變好和生活水平不斷提高，大家體檢意識也逐漸加強。近年來，甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率及檢出率也不斷升高。臨床應用超聲和細針穿刺細胞學這兩種檢查方式診斷甲狀腺結節(jié)的良惡性質。細針穿刺細胞學精準性高，但對機體有損傷。超聲因其無創(chuàng)、價廉、實時動態(tài)的特點成為甲狀腺疾病首選檢查方法。本次研究主要是通過詳細觀察結節(jié)內有無鈣化灶，鈣化灶的大小、形狀以及相應分布情況，探討甲狀腺結節(jié)內鈣化對甲狀腺良惡性的診斷價值。

本研究根據(jù)甲狀腺良惡性結節(jié)中鈣化的大小及形狀的不同，把鈣化分為微鈣化、粗鈣化和環(huán)狀鈣化。以往多項研究證實[1-2]，微鈣化是診斷甲狀腺惡性結節(jié)的重要指標，粗鈣化和環(huán)狀鈣化在甲狀腺結節(jié)良惡性的鑒別診斷上仍然存在很大爭議。在高頻超聲下，甲狀腺良性結節(jié)內鈣化大多數(shù)表現(xiàn)為較為粗大的小斑片狀強回聲，數(shù)量較少。從病理學上看，結節(jié)內部纖維組織增生影響了甲狀腺濾泡血供[3]，從而繼發(fā)甲狀腺出血、壞死、纖維化，最終血腫吸收后結節(jié)發(fā)生結節(jié)囊性變而形成結節(jié)壁鈣化。在高頻超聲下，甲狀腺惡性結節(jié)內鈣化絕大多數(shù)表現(xiàn)為散在分布的強回聲光點，呈點狀、針尖樣，或者呈多個簇狀的強回聲光點。從病理學上看，主要是認為癌細胞生長較快以及過度增生的癌組織壞死最終導致鈣鹽沉積在死亡細胞所致，還可能與膠體結晶、纖維化、內囊出血相關[4]；而鈣化點密集分布的原因，可能是由于鈣化灶在較短的時間內迅速形成，而呈現(xiàn)出密集分布特征[5]。甲狀腺惡性結節(jié)內鈣化也可能與腫瘤自身會分泌黏多糖、糖蛋白等致鈣化物質有關[6]。

本次研究結果中，在39例粗鈣化及環(huán)狀鈣化病例中，10例為惡性病變，占25.64 %，因此，粗鈣化、環(huán)狀鈣化與甲狀腺惡性結節(jié)也有一定的相關性，但特異性不高。一些甲狀腺良性結節(jié)內出現(xiàn)了微鈣化，主要發(fā)生在囊實混合性結節(jié)之中，部分甲狀腺惡性結節(jié)病例中出現(xiàn)粗鈣化、環(huán)狀鈣化。有關報道顯示，有24 %伴環(huán)狀鈣化結節(jié)被病理檢查確診為惡性[7]，這些結節(jié)的鈣化環(huán)厚薄不均勻、連續(xù)中斷，原因是惡性結節(jié)朝四周侵襲性生長，可破壞鈣化環(huán)，致使鈣化環(huán)中斷，鈣化外部甚至可以看到軟組織邊緣。

從本次研究結果來看，鈣化的分布在兩組結節(jié)中也存在一定差異，甲狀腺惡性結節(jié)組中央型鈣化的發(fā)生率(42/71,59.16 %)顯著高于周邊型鈣化(12/71,16.90 %)和混合型鈣化(17/71,23.94 %),這與羅玉君等[8]的研究結果相同，其原因可能是結節(jié)中央?yún)^(qū)域的血管比結節(jié)周邊的血管生長更為迅速，因此癌細胞生長較快且營養(yǎng)需求大，纖維組織迅速增生最終致使鈣鹽沉積?，F(xiàn)有研究認為[9]，甲狀腺結節(jié)內鈣化的分布與結節(jié)的良惡性存在顯著的相關性，且中央型鈣化多見于惡性結節(jié)，與此次研究結果相符。研究結果顯示在三種鈣化分型中，微鈣化在甲狀腺惡性結節(jié)診斷中的靈敏度、特異度和準確度較高，我們認為微鈣化可為甲狀腺結節(jié)良惡性判斷提供參考依據(jù)。

綜上所述，高頻超聲對甲狀腺結節(jié)內鈣化程度的評估可初步鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，其中微鈣化是診斷甲狀腺惡性結節(jié)最有意義的指標，在鈣化的三種分布類型中，中央型鈣化對甲狀腺惡性結節(jié)有較高的診斷價值，而周邊型鈣化和混合型鈣化則不能作為特異性指標。