杜 航 ，郭小彬， 楊宏昕

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古呼和浩特市 010000；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院)

我國是世界上人口最多的國家，具有骨折流行病學(xué)特征，臨床上處理骨折患者通常采用骨折內(nèi)固定術(shù)治療。隨著科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代外科手術(shù)已經(jīng)擁有較為完備的無菌環(huán)境，但術(shù)后感染依然無法避免?？咕幬锏氖褂煤推占笆剐g(shù)后感染在一定程度上得到了控制，但由于耐藥菌株的數(shù)量和種類增加，術(shù)后感染問題愈發(fā)棘手。手術(shù)部位感染(surgery site infection, SSI)是骨折內(nèi)固定術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可能導(dǎo)致永久性殘疾和截肢等嚴(yán)重后果[1]。

如果在感染前控制相關(guān)危險因素，可以有效降低感染率，避免嚴(yán)重的后遺癥，促進(jìn)患者恢復(fù)。因此，確定SSI的危險因素是必不可少的。然而，這些確切危險因素很難確定，因?yàn)閭€別研究往往受到樣本量小和統(tǒng)計能力弱的限制。目前我國缺乏全國范圍的針對骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI危險因素的前瞻性多中心研究。為了獲得一個可靠和完全合理的論點(diǎn)，我們使用先前發(fā)表的其他研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以評估各種關(guān)鍵危險因素，包括病人的固有特征和共患病條件。先前許多研究已經(jīng)證實(shí)，高齡、吸煙、手術(shù)時間延長、肥胖、基礎(chǔ)疾病等是骨折內(nèi)固定術(shù)后 SSI 發(fā)生的危險因素[2]。然而，包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平等一些具有潛在預(yù)測價值的變量也同樣是提示感染的重要信息。本文總結(jié)了各項相關(guān)研究及綜述，探討了SSI的危險因素和可能引起感染的指標(biāo)，希望為預(yù)防SSI發(fā)生提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 患者自身因素

1.1高齡 高齡是多種感染性疾病的危險因素。高齡患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，自身臟器功能減退，機(jī)體免疫功能下降，在創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激源的刺激下，對麻醉的耐受力差，抵御和清除病原菌的能力下降，術(shù)后易并發(fā) SSI。劉理博[3]對2013年1月-2018年6月間收治的90例脛骨平臺骨折患者進(jìn)行病原學(xué)及危險因素分析時發(fā)現(xiàn)年齡 ≥ 70歲為術(shù)后獨(dú)立危險因素，年齡越高，感染發(fā)生率越高。

1.2體重指數(shù)(Body Mass Index, BMI) BMI，簡稱體質(zhì)量指數(shù)，是國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標(biāo)準(zhǔn)。BMI越高表示患者越肥胖。肥胖是一種慢性、非感染性、全身性炎癥病理狀態(tài)，與高血壓、糖尿病、冠脈疾病發(fā)生及進(jìn)展密切相關(guān)。肥胖對感染率的影響目前仍然存在爭議。Shao等[4]報告肥胖患者擇期普外科手術(shù)的淺表傷口感染率高，增加了手術(shù)難度，可能會引起手術(shù)時間的延長。此外，BMI越高患者切口部位縫線增多，易發(fā)生脂肪液化，細(xì)菌感染幾率增大。但在一項踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染的風(fēng)險研究中，表明肥胖與感染沒有明顯相關(guān)性，認(rèn)為肥胖沒有增加其感染風(fēng)險[5]。所以BMI與感染率的關(guān)系尚無明確的定論，或許是因?yàn)闆]有一項研究是以肥胖患者為主要的關(guān)注對象，也可能是界定肥胖的BMI值不同。

1.3酗酒 酗酒可能會延遲手術(shù)切口的愈合，進(jìn)而增加術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。有文獻(xiàn)報道長期飲酒患者易導(dǎo)致骨鈣的流失，增加了骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，造成機(jī)體體質(zhì)下降，從而使術(shù)后切口感染頻繁發(fā)生[6]。酒精濃度似乎與暴露人群的感染率呈線性關(guān)系，飲用酒精濃度越高，術(shù)后感染率就越高。

1.4吸煙 吸煙已經(jīng)被確定是包括骨折術(shù)后感染等多種并發(fā)癥的危險因素。Tan等[7]進(jìn)行了一項回顧性研究，涉及820名接受手術(shù)治療的脛骨平臺骨折患者，他們發(fā)現(xiàn)吸煙是 SSI 的重要危險因素。同樣，Schwartz等[8]發(fā)現(xiàn)吸煙者在肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次入院和手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險增加。這極有可能是因?yàn)槲鼰煯a(chǎn)生的有害物質(zhì)如尼古丁等會抑制免疫細(xì)胞如中性粒細(xì)胞的免疫作用，使機(jī)體免疫力下降，不足以抵抗外界細(xì)菌的侵襲，從而增加感染率[9]。

1.5糖尿病 既往研究表明，糖尿病是引起骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI發(fā)生的重要危險因素。研究顯示糖尿病與SSI的相關(guān)性，均認(rèn)為持續(xù)的高血糖狀態(tài)是引起感染的重要因素[10-11]。由于糖尿病患者的免疫功能處于抑制狀態(tài)，易加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能障礙，且手術(shù)創(chuàng)口滲出液持續(xù)處于高糖環(huán)境，有利于病原菌的侵襲和定植。糖尿病的后期出現(xiàn)了微血管病變，機(jī)體的組織修復(fù)能力減弱。如果術(shù)前患者的血糖沒有得到很好的控制，會增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，病情可能會進(jìn)一步加重?；颊咴谛g(shù)后恢復(fù)期的血糖持續(xù)增高，也會降低組織的愈合能力，導(dǎo)致切口愈合困難或延遲。羅平等[12]建議糖尿病患者術(shù)前2 h血糖水平控制在8～9 mmol/L，如若血糖控制不佳，建議推遲手術(shù)時間并積極治療并發(fā)癥，且術(shù)后最好控制在正常范圍內(nèi)。

1.6高血壓 對于高血壓是否是SSI獨(dú)立危險因素仍然有不同的意見。陳彥等在對四肢骨折術(shù)后SSI危險因素的分析中表明高血壓與感染相關(guān)[13]。血壓控制不良可能會引起切口附近血運(yùn)障礙，導(dǎo)致愈合緩慢，抗菌藥物達(dá)不到抗感染的局部血藥濃度，導(dǎo)致SSI的發(fā)生。王斌等[14]的研究認(rèn)為高血壓是影響因素，但不是獨(dú)立影響因素，因?yàn)楦哐獕簩ρh(huán)系統(tǒng)的改變間接性引起傷口局部的缺血缺氧，而不是直接導(dǎo)致感染的發(fā)生。雖然如此，但還是需要注意對高血壓的管理及監(jiān)測，保持患者自身最優(yōu)狀態(tài)，降低感染率。

1.7美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)評分 ASA評分根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病等因素對手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估，已被廣泛應(yīng)用于評估手術(shù)風(fēng)險。評分等級越高，病人病情越重，麻醉耐受力越差，在麻醉前需要做更充分細(xì)致的準(zhǔn)備。已有文獻(xiàn)報道，髖部骨折患者術(shù)前ASA評分與術(shù)后死亡率呈正相關(guān)[15]，對評估術(shù)后死亡的發(fā)生風(fēng)險具有重要的預(yù)測價值[16]。身體狀況差會使機(jī)體恢復(fù)能力減弱，減緩傷口愈合的速度，加之免疫力、抵抗力差，皮膚、黏膜屏障功能減弱，不能阻擋致病菌的入侵，無法有效快速清除傷口內(nèi)部的細(xì)菌。更重要的是，在手術(shù)中丟失的血清因子不能及時補(bǔ)充，增加術(shù)后SSI發(fā)生的機(jī)會。有研究提出減少ASA評分可能對降低術(shù)后感染有意義[17]。

2 手術(shù)相關(guān)因素

2.1骨折類型 骨折類型分為閉合性骨折和開放性骨折。對于開放性骨折患者，創(chuàng)口長時間裸露，病原菌容易通過創(chuàng)口定植，增加SSI發(fā)生率，同時由于局部血管的破損，血液供應(yīng)能力下降，造成局部組織的恢復(fù)減慢甚至是出血壞死[18]，因此感染的嚴(yán)重程度與傷口的污染程度成正相關(guān)。骨折內(nèi)固定術(shù)的切口類型也同樣與SSI的發(fā)生率有關(guān)。閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)作為Ⅰ類切口，病菌定植率較低，但是開放性骨折內(nèi)固定術(shù)是Ⅱ、Ⅲ類切口，術(shù)后發(fā)生感染的幾率可達(dá)到0.4 %-55 %。Shao等[4]的研究發(fā)現(xiàn)開放性骨折、Ⅱ-Ⅳ型手術(shù)切口是踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染發(fā)生的危險因素，及時地清創(chuàng)可能有效。

2.2手術(shù)時間 手術(shù)時間決定與SSI相關(guān)的病菌定植數(shù)量及種類。創(chuàng)口長時間暴露于外界環(huán)境中，為病原菌定植提供了良好的條件，增加術(shù)后感染的風(fēng)險。同時，對于開放性骨折的患者，如果其骨折發(fā)生與手術(shù)治療間隔時間較長，其病原菌污染、繁殖的概率更大。手術(shù)器械在術(shù)前的消毒程序雖然嚴(yán)格，但是手術(shù)時間過長往往意味著與軟組織密切接觸的手術(shù)器械在空氣中受污染的概率更大，因而也可能加大術(shù)后SSI的發(fā)生風(fēng)險。一項對四肢骨折SSI危險因素的多中心調(diào)查顯示，手術(shù)持續(xù)時間>180 min的患者SSI發(fā)生率為3.67 %，而 ≤ 180 min的患者SSI發(fā)生率為0.60 %，明確手術(shù)時間 >180 min是SSI發(fā)生的獨(dú)立危險因素[19]。

2.3住院時間 多項研究指出住院時間與術(shù)后感染幾率有關(guān)?？傋≡簳r間越長，患者在術(shù)后恢復(fù)期間接觸醫(yī)療設(shè)備和其他患者機(jī)會越多，同時免疫力較低的患者可能會長時間感染院內(nèi)致病菌，從而使醫(yī)院感染率明顯增加。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)住院時間 < 30 d的患者感染率為3.73 %，明顯低于≥30 d感染率的15.57 %[20]。因此，在保證患者恢復(fù)情況良好的情況下應(yīng)盡可能縮短患者住院時間，讓患者出院休養(yǎng)，并且按照醫(yī)囑保持切口清潔、進(jìn)行肢體功能鍛煉等工作，從而降低SSI發(fā)生。

2.4清創(chuàng)時間 既往研究顯示，患者發(fā)生骨折入院后要及時手術(shù)清創(chuàng)處理，較長的清創(chuàng)間隔時間是術(shù)后SSI發(fā)生的危險因素。有報道稱受傷至清創(chuàng)時間8 h是預(yù)防感染的分界線，受傷至清創(chuàng)時間≥8 h感染率高于受傷至清創(chuàng)時間<8 h，所以清創(chuàng)的時間越早，術(shù)后感染發(fā)生率就越低[21]。有效、徹底的清創(chuàng)一方面可促進(jìn)成纖維細(xì)胞和白細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面，還能減少創(chuàng)面的細(xì)菌繁殖生長，故早期徹底清創(chuàng)能避免感染，還能清潔組織以及促進(jìn)骨折的愈合。

2.5術(shù)后引流 術(shù)后進(jìn)行有效及時的引流，能讓傷口內(nèi)的積液引流出來，降低傷口感染的風(fēng)險，加快組織生長，但引流管留置時間過長會增加術(shù)后SSI的發(fā)生概率。周鳴等[22]發(fā)現(xiàn)術(shù)后引流管留置時間≥ 5 天是術(shù)后SSI的獨(dú)立危險因素。

2.6術(shù)中出血量 術(shù)中出血量與術(shù)后SSI的發(fā)生率的關(guān)系目前還沒有明確的定論。白博[23]等以400 mL為界比較，發(fā)現(xiàn)兩組之間的P值<0.05，但在之后的多因素分析中卻沒有被確定為獨(dú)立危險因素。其結(jié)果與一項回顧性研究類似，都表示術(shù)中出血量不是感染率的主要關(guān)注因素，但仍能影響發(fā)生率，所以在術(shù)中應(yīng)時刻注意及時止血，避免血液流失過多，造成大量紅細(xì)胞和免疫因子的丟失，最終導(dǎo)致患者免疫修復(fù)能力下降，引起發(fā)熱、感染等不良并發(fā)癥[24]。

2.7外科醫(yī)生操作水平 雖然許多文獻(xiàn)都表明涉及手術(shù)方面的因素可能是影響術(shù)后SSI的危險因素，但是很少有研究關(guān)注外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平。實(shí)際上，外科醫(yī)生的熟練程度直接關(guān)系手術(shù)持續(xù)時間、患者術(shù)中各項指標(biāo)的穩(wěn)定程度及術(shù)中出血量等。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生往往對于破損組織的清除有一定的掌握度，并能更好修復(fù)骨損傷，確定內(nèi)置物的穩(wěn)固，減少術(shù)后骨不連、SSI的發(fā)生。有研究表明手術(shù)團(tuán)隊的經(jīng)驗(yàn)與傷口并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān)(P=0.026)。Sun等[25]的研究首次發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)師的水平是SSI的危險因素，超過60 %的踝關(guān)節(jié)骨折是由顧問和住院外科醫(yī)生治療的，其中4.6 %的患者發(fā)展為SSI，這是首席或副首席外科醫(yī)生治療的2倍(2.3 %)。因此，作者表明特別更嚴(yán)重的骨折，應(yīng)該留給更高級別的外科醫(yī)生。但是存在不能比較不同醫(yī)院相同專業(yè)的外科醫(yī)生之間操作熟練情況，只能作為值得考慮的因素，為臨床提供參考。

2.8血液測試變量 之前的研究將圍術(shù)期生化指標(biāo)作為反應(yīng)術(shù)后感染的標(biāo)準(zhǔn)參考，并沒有表示指標(biāo)對感染發(fā)生率是否有影響。許多研究報告低血清白蛋白是營養(yǎng)狀況不良的指標(biāo)，并確定其是選擇性骨科手術(shù)中SSI的重要危險因素。一項研究發(fā)現(xiàn)白蛋白<30 g/L的術(shù)后SSI發(fā)生率增加，表明白蛋白的數(shù)量反映了機(jī)體的營養(yǎng)狀況[26]。血清白蛋白降低時血管內(nèi)滲透壓降低，手術(shù)切口部位容易感染。血清白蛋白的主要功能是提高機(jī)體免疫力和防御力，當(dāng)其降低時導(dǎo)致局部腫脹更為嚴(yán)重，且機(jī)體抵抗力下降從而誘發(fā)感染。

有研究調(diào)查了一些圍術(shù)期生化指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)值和血白細(xì)胞(White blood cell, WBC)計數(shù)的預(yù)測價值，認(rèn)為術(shù)前WBC計數(shù)是術(shù)后感染的一個獨(dú)立危險因素，推測術(shù)后感染的增加可能與免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。創(chuàng)傷前患者WBC計數(shù)的增加是由身體免疫系統(tǒng)的生理壓力引起的。Groznik等[27]發(fā)現(xiàn)CRP可以預(yù)測骨折后的骨髓炎，可能是感染的影響因素。

骨折通常涉及軟組織損傷，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate transaminase , AST)是肌肉損傷最有用的血清標(biāo)志物之一。骨折后肌肉組織損傷可導(dǎo)致血清AST升高。此外，機(jī)體損傷后局部組織環(huán)境處于代謝性酸中毒狀態(tài)，血清陰離子間隙(Anion gap , AG)隨著血清乳酸水平的升高而增大。在Li等[24]的研究中，術(shù)前血清AST和AG升高都是脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI的獨(dú)立危險因素。因此，應(yīng)該對軟組織損傷給予足夠的重視，以減少SSI的發(fā)生。

2.9抗菌藥物預(yù)防 預(yù)防使用抗菌藥物可抑制未清除干凈的病原菌增生，降低切口感染的發(fā)生率。術(shù)前30 min內(nèi)預(yù)防使用抗菌藥物，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。在一項薈萃(Meta)分析中，作者對8 103例中的583例SSI患者危險因素進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用是踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后SSI發(fā)生的保護(hù)因素[4]。曲野等[28]研究術(shù)后抗菌藥物的使用，對于脛腓骨開放性骨折的患者，術(shù)后不使用抗菌藥物的感染率為41.74%，使用的感染率為13.82 %，結(jié)果差異顯著，因此經(jīng)驗(yàn)性選用合適的抗菌藥物是降低術(shù)后并發(fā)感染的重要措施。目前抗菌藥物在臨床廣泛應(yīng)用，但由于預(yù)防用藥的單獨(dú)使用還是聯(lián)合使用情況沒有統(tǒng)一的定論，常常引起耐藥菌的產(chǎn)生，導(dǎo)致菌群失調(diào)，極可能會加重感染。有研究表明聯(lián)合用藥的患者發(fā)生感染概率是未使用者的2.96倍，說明聯(lián)合用藥是導(dǎo)致患者發(fā)生感染的危險因素，合理使用單藥預(yù)防可能會相對降低感染率[29]。

3 總結(jié)與展望

骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的危險因素有患者自身因素和手術(shù)相關(guān)因素，合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備，提高醫(yī)生手術(shù)操作的熟練度，關(guān)注術(shù)中各項指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后對患者自身基礎(chǔ)疾病的及時護(hù)理，可顯著降低術(shù)后SSI的發(fā)生率。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，相信能發(fā)現(xiàn)更多的措施降低感染率，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力。