李成剛，姜 楠

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部 肝膽外科研究所 全軍數(shù)字肝膽外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100853

1982年發(fā)生的英阿馬島戰(zhàn)爭(zhēng)被稱為是現(xiàn)代第一場(chǎng)海上高科技戰(zhàn)爭(zhēng)，英軍士兵中腹部受傷者占傷員總數(shù)的3%[1-2]?，F(xiàn)代海戰(zhàn)和渡海登陸作戰(zhàn)時(shí)由于精確制導(dǎo)武器的大量使用，爆震傷合并海水浸泡的占比很高[3-4]。腹部開放傷合并海水浸泡是戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)海上作業(yè)時(shí)易發(fā)生的急重癥，傷情通常較為復(fù)雜且需要緊急救治。海水高鹽、高滲且富含細(xì)菌和微生物的特性容易造成腹部開放傷后的二次損傷，救治與平時(shí)普通的腹部開放傷有很大不同[5-6]。本文結(jié)合腹部開放傷合并海水浸泡的相關(guān)國(guó)內(nèi)外研究，從不同角度對(duì)腹部開放性海水浸泡傷的救治研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 海水的理化性質(zhì)

海水含有多種鹽類成分，其中90%為氯化鈉(0.53～0.58 mol/L)。其他鹽類包括氯化鎂、硫酸鎂、碳酸鎂及含鉀、碘、鈉、溴等。海水pH 8.00～8.21，屬高滲、強(qiáng)堿性液體。溶解于海水中的有機(jī)物成分也非常復(fù)雜，其主要成分是一種叫做“海洋腐殖質(zhì)”的物質(zhì)，它能與金屬結(jié)合形成化合物，分子結(jié)構(gòu)尚未完全確定，性質(zhì)類似于土壤中植被分解生成的胡敏酸和腐殖酸。

海水中含有20多種對(duì)人體有明顯致病作用的細(xì)菌，其中嗜鹽弧菌含量最多，它是海洋環(huán)境中開放性外傷導(dǎo)致感染的重要致病菌[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示海水致病菌侵入傷口會(huì)增加局部血管通透性，引起軟組織水腫，同時(shí)產(chǎn)生溶酶、蛋白水解酶從而破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)。海水的高滲透壓也會(huì)增加傷口的滲透壓，增加身體的能量消耗，降低機(jī)體的免疫力[8]。

海水的另外一個(gè)重要特性是導(dǎo)熱系數(shù)大、溫度低。海戰(zhàn)中，腹部開放傷的傷員經(jīng)海水浸泡后，由于腹膜的半透膜作用，海水會(huì)對(duì)機(jī)體的電解質(zhì)平衡和血漿滲透壓產(chǎn)生影響。低溫海水進(jìn)入腹腔可以直接加快傷員體溫降低的速度，而體溫過(guò)低合并腹部創(chuàng)傷更易引發(fā)多器官功能障礙，這也是傷員死亡率高的重要因素[9]。

2 海水浸泡引起的腹部開放傷病理生理變化

2.1 低溫海水對(duì)機(jī)體的影響 腹部開放傷合并低溫海水浸泡，會(huì)加重傷病員傷情并提高傷病員死亡率。曲佳等[10]的實(shí)驗(yàn)研究顯示，腹部開放傷合并海水浸泡條件下，10℃～26℃水溫的海水浸泡時(shí)可以加速腹部開放傷實(shí)驗(yàn)大鼠的死亡。尚立群等[11]的低溫海水浸泡實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，23℃組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生存時(shí)間僅為0.58 h，27℃組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的生存時(shí)間為41.6 h，海水溫度越低，腹部開放傷實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的生存時(shí)間越短。

2.2 海水對(duì)腹腔臟器功能影響 腹膜是一種半透膜，其表面積巨大，高滲海水進(jìn)入腹腔可以引起機(jī)體快速脫水、血液濃縮、循環(huán)血量下降和血液電解質(zhì)紊亂。海水浸泡可造成腹部開放傷大鼠血漿滲透壓及電解質(zhì)變化，并引起多個(gè)重要臟器發(fā)生病理變化。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示腹腔海水浸泡可導(dǎo)致犬高鈉血癥、高鉀血癥、高氯血癥及高滲透性脫水，血漿電解質(zhì)影響程度隨腹腔浸泡時(shí)間延長(zhǎng)而加重[12-14]。

海水浸泡可以影響傷員凝血功能，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示在海水浸泡晚期，致傷大鼠具有彌散性血管內(nèi)凝血傾向。低溫不能獨(dú)立促使血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)含量升高，但可以加重海水浸泡引起的血清VEGF含量升高[15-17]。海水浸泡還可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)犬的肝功能損傷和肝細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)變化[18-19]。腹部開放傷后海水浸泡可致大鼠腸屏障和傳輸功能受損，成為傷后腸源性感染及多臟器功能障礙綜合征發(fā)生的原因之一[20]。海水浸泡可以加重實(shí)驗(yàn)動(dòng)物神經(jīng)損傷，也可以加重傷口受損程度，引起傷口嚴(yán)重水腫，導(dǎo)致組織愈合減慢，同時(shí)海水還可引起機(jī)體代謝性酸中毒[8, 14, 21]。

2.3 海水浸泡對(duì)腹腔感染的影響 一般創(chuàng)傷后細(xì)菌感染率為15%，經(jīng)海水浸泡后感染率達(dá)31.2%，基本為弧菌屬感染[8]。韓善橋等[22]的兔腹部開放傷合并海水浸泡實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，引起動(dòng)物傷口感染的細(xì)菌主要為大腸埃希菌、副溶血弧菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、奇異變形桿菌和金黃色葡萄球菌。引起血液感染的細(xì)菌主要是副溶血弧菌和大腸埃希菌。藥敏結(jié)果顯示，頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林、氨曲南、慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)革蘭陰性菌敏感率大于70%。環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、替考拉寧和萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌敏感率大于70%。

3 救治策略

作戰(zhàn)前線被打撈救援成功的傷病員，經(jīng)過(guò)海水浸泡后常合并低體溫。戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中最常使用的復(fù)溫方式包括擦干傷病員身體、更換干燥的衣物、覆蓋保暖被褥等，救治效果有限。研究表明早期行腹腔灌洗復(fù)溫可明顯提高海水浸泡腹腔開放傷實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的生存率，以腹腔溫?zé)岬蜐B鹽水持續(xù)灌洗為主的中心復(fù)溫法療效最佳[9,23]。通過(guò)狗腹部開放傷合并海水浸泡后體溫過(guò)低救治措施的比較結(jié)果顯示，與自然復(fù)溫、體表復(fù)溫和電熱毯復(fù)溫相比，中心復(fù)溫的救治效果最好。周松等[9]研發(fā)的便攜式腹腔灌洗裝置實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示，采用便攜式腹腔灌洗裝置即時(shí)灌洗復(fù)溫能達(dá)到常規(guī)即時(shí)灌洗復(fù)溫同等效果，降低多器官功能衰竭綜合征的發(fā)生，提高實(shí)驗(yàn)動(dòng)物比格犬的救治成功率。

腹腔灌洗液中早期應(yīng)用的是溫?zé)岬?.9%氯化鈉注射液，近年的實(shí)驗(yàn)研究中多采用0.45%氯化鈉和混合型灌洗液灌洗腹腔進(jìn)行腹部開放傷合并海水浸泡傷病員的救治。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用6%右旋糖酐40液及0.033%有效碘的聚維酮碘液沖洗腹腔，可顯著降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腹部海水浸泡傷術(shù)后腹腔感染及腸粘連發(fā)生率。喬治等[14]配制了一種含0.9%氯化鈉、6%右旋糖酐、5%葡萄糖和地塞米松的低張膠體液以擴(kuò)充血容量，其特性為等滲、低張力，同時(shí)含有膠體成分，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明其既能較穩(wěn)定維持血容量，又能較好糾正高滲血癥，同時(shí)避免肺、腦水腫的發(fā)生，作用優(yōu)于5%葡萄糖、0.45%氯化鈉及0.9%氯化鈉。

藥物救治早期多聯(lián)合應(yīng)用抗生素預(yù)防腹腔感染、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕應(yīng)激反應(yīng)、補(bǔ)充晶體液和膠體液擴(kuò)充血容量。其他藥物治療研究還包括應(yīng)用血小板凝膠促進(jìn)海水浸泡傷小鼠軟組織創(chuàng)傷愈合、烏司他丁聯(lián)合血必凈抑制海水浸泡腹腔開放傷實(shí)驗(yàn)動(dòng)物炎癥反應(yīng)、真空引流聯(lián)合肝素沖洗治療實(shí)驗(yàn)動(dòng)物燙傷合并海水浸泡、慶大霉素/環(huán)丙沙星溶致液晶促進(jìn)海水浸泡傷創(chuàng)面愈合和抑制瘢痕形成等研究[24-29]。相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ桶ㄐ∈蟆⒋笫?、兔、犬和豬腹部開放傷合并海水浸泡動(dòng)物模型[12, 17, 23, 28, 30-32]?，F(xiàn)階段以上藥物和治療措施多停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)水平，實(shí)戰(zhàn)應(yīng)用報(bào)道較少。

4 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代海戰(zhàn)、渡海登陸作戰(zhàn)爆震傷發(fā)生率高，其中腹部開放傷合并海水浸泡是常見(jiàn)的一線危重傷情。野戰(zhàn)條件下醫(yī)療保障與救生能力相對(duì)薄弱，海上開展一線救治非常困難和急迫。此類傷病員救治成功的關(guān)鍵在于：快速打撈救援，減少低溫海水的浸泡時(shí)間；快速并多種途徑的復(fù)溫；早期腹腔灌洗，減輕高滲海水造成的脫水、休克和電解質(zhì)紊亂；補(bǔ)充血容量，抗休克治療；早期聯(lián)合使用抗生素，預(yù)防腹腔嚴(yán)重感染的發(fā)生?？傮w救治目標(biāo)是維持傷病員生命體征平穩(wěn)，為后送繼續(xù)救治爭(zhēng)取更長(zhǎng)的時(shí)間。目前研究多限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，還需獲得更多的一線實(shí)戰(zhàn)資料。