李燕青，傅婉玉，王元白，江矞穎，莊建龍

福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院產前診斷中心,福建泉州 362000

珠蛋白生成障礙性貧血(以下簡稱“地貧”)為常染色體隱性遺傳病，是世界上最常見的單基因遺傳病之一。α-地貧是我國南方區(qū)域性高發(fā)的遺傳性溶血性貧血。全世界已發(fā)現300多種α-地貧突變，以基因大片段缺失為主，也有α-地貧基因點突變[1]。在中國常見的缺失型突變?yōu)?-SEA/αα,--α3.7/αα,—α4.2/αα,常見3種點突變分別為αCS、αQS、αWS。根據表型特征α-地貧大致可以分為以下4種:靜止型(α+-地貧,基因型為—α/αα或ααT/αα)，輕型(α0-地貧,基因型為--/αα或—α/ααT)，血紅蛋白(Hb) H病(α+-和α0-地貧基因的雙重雜合子,基因型為--/—α或--/ααT)，巴氏胎兒水腫綜合征(基因型為α0-地貧基因的純合子--/--)[2]。目前，罕見巴氏胎兒水腫綜合征的相關報道較少，泉州地區(qū)尚無相關研究報道。本文首次報道了在泉州地區(qū)發(fā)現的1例東南亞缺失型合并泰國缺失型(--SEA/--THAI)的巴氏胎兒水腫綜合征。

1 資料與方法

1.1一般資料 孕婦37歲，孕23+4周，2020-11-25因外院彩超提示胎兒全身水腫于泉州市婦幼保健院兒童醫(yī)院產前診斷中心就診。復查彩超提示：胎兒腹腔大量積液、雙側胸腔積液、心臟增大、胎盤增厚，考慮胎兒貧血伴胎兒頸后透明層(NT)增厚。2007年該孕婦孕6月余時曾因胎兒水腫(胸腔積液、腹腔積液)引產1男性胎兒，外觀見腹部較為膨隆；2008年孕8月余時因胎膜早破早產順產1女性死嬰，產前檢查提示胎兒偏小，引產后外觀見腹部膨隆、四肢短?。粌纱尾涣荚惺诽壕催M行染色體及血紅蛋白(Hb)病相關檢查。該孕婦2015年順產1女，2019年剖宮產1女，均體健。本次妊娠經過遺傳咨詢，孕婦及家屬選擇終止妊娠，取得家屬同意后留取胎兒羊水行地貧基因檢查，孕婦及家屬拒絕行胎兒染色體檢查。

1.2方法

1.2.1血液學篩查 夫妻雙方采用EDTA-K2抗凝管抽取外周靜脈全血，用日本希森美康公司的血液分析儀(Sysmex XS-1000i型)，按儀器操作說明書檢測Hb、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)等參數。采用法國Sebia全自動毛細管電泳分析儀及配套試劑，按操作說明進行Hb各組分分析。

1.2.2常規(guī)地貧基因檢測 DNA的提取及濃度測定均在芮寶生物公司生產的自動核酸提取儀上進行。常規(guī)的地貧基因檢測嚴格按照試劑說明書進行操作，檢測試劑購自亞能生物技術(深圳)有限公司。采用缺口PCR(gap-PCR)進行缺失型α-地貧基因檢測，檢測類型包括--SEA、—α3.7、—α4.2。采用反向斑點雜交(RDB)技術診斷α、β地貧基因點突變。α-地貧基因點突變包括αCS、αQS和αWS，β-地貧基因突變包括CD41—42(—TCTT)、IVS-Ⅱ—654(C>T)、—28(A>G)、CD71/72(+A)、CD17(AAG>TAG)、CD26(GAG>AAG)、CD43(GAG>TAG)、—29(A>G)、CD31(—C)、—32(C>A)、IVS-Ⅰ—1(G>T)、CD27/28(+C)、—30(T>C)、CD14/15(+G)、Cap+40—43(—AAAC)、initiation codon(ATG>AGG)和IVS-Ⅰ—5(G>C)17種中國人群常見的突變。

1.2.3罕見型地貧基因檢測及DNA測序 對中國人群已報道的3種罕見型α-地貧檢測(--THAI、—α27.6、—α21.9)進行檢測，嚴格按照試劑說明書進行操作[亞能生物技術(深圳)有限公司]。罕見型地貧試劑盒檢測陰性者送檢至亞能生物技術有限公司行珠蛋白基因測序。

2 結 果

妻子Hb 112 g/L、MCV 71.1 fL、MCH 22.8 pg，丈夫Hb 142 g/L、MCV 69.9 fL、MCH 20.7 pg，提示夫妻雙方均為典型的小細胞低色素性貧血。夫妻雙方Hb電泳檢測結果顯示：夫妻雙方HbA2水平均降低(妻子為2.3%，丈夫為2.4%)。丈夫和妻子地貧基因型分別為--SEA/αα、βN/βN和αα/αα、βN/βN，妻子地貧基因型與血液學表型不相符；胎兒基因型為--SEA/--SEA，與父母地貧基因型不符。進一步對孕婦及胎兒羊水DNA行罕見地貧基因檢查，結果顯示：孕婦檢出罕見泰國缺失型α-地貧基因，基因型為--THAI/αα。胎兒罕見地貧基因檢查提示：胎兒攜帶--THAI，胎兒地貧基因型為--SEA/--THAI。

3 討 論

泰國缺失型α-地貧屬于罕見的缺失型地貧，為α-珠蛋白基因簇大片段缺失，且受累區(qū)域明確，包含ζ、α1、α2基因。目前常規(guī)的α-地貧基因診斷主要是針對常見的3種缺失型地貧和非缺失型基因突變，泰國缺失型不在常規(guī)檢測范圍，因而容易造成漏診。本案例中的孕婦于2008年在外院行常規(guī)地貧基因檢查未發(fā)現異常，出現了漏診的現象。林娜等[3]對32例泰國缺失型α地貧患者的血液學特征進行研究，發(fā)現其表現為MCV及MCH水平降低的小細胞低色素性貧血，與東南亞缺失型α地貧無明顯差異。因此，對血液學篩查陽性而常規(guī)地貧基因檢查未發(fā)現異常者，應考慮罕見地貧的可能，尤其有巴氏胎兒水腫綜合征和Hb H病胎兒妊娠史的患者，應考慮罕見的泰國缺失型α地貧[4-6]。

gap-PCR是目前檢測基因缺失的常規(guī)方法，但需要根據缺失范圍設計引物，只能檢測已知的突變[7-8]。本例孕婦在外院及本院的常規(guī)地貧檢測中均未檢出異常，但血常規(guī)檢查顯示為小細胞低色素性貧血，結合多次水腫胎兒妊娠史，提示可能是罕見地貧基因攜帶者；因此，筆者應用罕見地貧檢測試劑通過擴增已報道的3種罕見型α-地貧基因(--THAI、—α27.6、—α21.9)進行檢測，發(fā)現孕婦為泰國缺失型α-地貧基因攜帶者，胎兒檢出東南亞缺失型合并泰國缺失型的雙重雜合缺失，確診為巴氏胎兒水腫綜合征。巴氏胎兒水腫綜合征一般在胎兒期發(fā)病，出生后可見全身水腫、四肢短小、腹部因積液而膨隆。超聲檢測是該病產前診斷的一個重要手段，主要表現全身水腫、肝脾腫大、心胸比值(CTR)增大、胎盤增厚，CTR對該病在整個孕期的預測價值最大,NT增厚和胎盤增厚僅起到一定的預測作用[9]。若不能合成α鏈，γ鏈便聚合為γ四聚體,γ四聚體具有很強的親和力，在組織中不易釋放出氧，造成組織缺氧，故巴氏胎兒水腫綜合征常導致胎兒在孕30～40周時死亡或早產后半小時內死亡[10]。

廣西地區(qū)泰國缺失型α地貧檢出率為0．61%[11]，黃勁柏等[4]對廣東英德市1 543對育齡夫婦的研究發(fā)現--THAI檢出率為0.23%，并與其他α-地貧復合存在，在臨床上可以形成中重型α-地貧，即泰國缺失型的Hb H病和泰國缺失型的巴氏胎兒水腫綜合征，其缺失片段較東南亞缺失型更大，且累及胎兒期表達的ζ2基因，因此可能導致胎兒水腫的表現更早出現[12]。重型α地貧胎兒，多在妊娠晚期死于宮內，即使能存活至足月也大多在出生后數分鐘內死亡，而且孕婦常合并妊娠高血壓、胎盤早剝或子癇，產時或產后容易發(fā)生大出血等產科危重癥[13]。

因此，在地貧基因診斷及篩查的常規(guī)工作中，需將各項臨床表型和指標與常規(guī)基因檢測結果結合起來進行分析，對于有疑問的標本要進一步行罕見地貧基因檢測，為患者提供可靠的臨床咨詢依據。另外，筆者建議在我國南方地區(qū)將泰國缺失型地貧基因納入常規(guī)地貧基因檢測，從而達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。