莊云英 張海燕 曾清芳

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是因長期感染慢性乙型肝炎病毒(HBV)而導(dǎo)致的慢性炎癥性肝臟疾病。在我國慢性HBV感染率約為7.18%[1]。肝纖維化是肝炎發(fā)展至肝硬化的中間環(huán)節(jié)，早中期具有一定的可逆性[2]。但肝纖維化起病較為隱匿且早期癥狀不明顯，易被忽視。因此為了進(jìn)一步改善患者預(yù)后，盡早掌握疾病進(jìn)程并及時(shí)干預(yù)就變得尤為重要。

肝穿刺活組織檢查是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有侵入性、重復(fù)性差、易伴有疼痛、出血等并發(fā)癥等缺點(diǎn)，患者接受度低。這導(dǎo)致肝纖維化的臨床診斷相對困難、滯后[3]。近年來，無創(chuàng)性診斷越來越受到學(xué)者關(guān)注。無創(chuàng)診斷技術(shù)主要包括血清學(xué)標(biāo)志物，聯(lián)合模型和影像學(xué)成像技術(shù)等。非侵入性診斷方式具有高適用性、可重復(fù)性以及價(jià)格合理等優(yōu)點(diǎn)，患者接受度較高，同時(shí)易于臨床監(jiān)測與隨訪。無創(chuàng)檢測包括如透明質(zhì)酸等單一指標(biāo)；APRI、FIB-4等血清學(xué)模型的建立；FibroScan等影像學(xué)輔助檢測手段，但臨床經(jīng)驗(yàn)表明此類檢測手段更適用于對肝臟疾病的初步篩查，其存在敏感度低、特異性差、易受外界因素影響等缺點(diǎn)，仍需進(jìn)一步改進(jìn)[4]。近年來，專家學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)多種新型血清學(xué)指標(biāo)也同樣具有預(yù)測肝纖維化發(fā)生發(fā)展的臨床應(yīng)用價(jià)值，基于此，本文將我們對肝纖維化的無創(chuàng)診斷研究進(jìn)展作一簡要綜述。

一、單一血清學(xué)標(biāo)志物

血清學(xué)檢測易于長期監(jiān)測指標(biāo)動態(tài)變化，對病情進(jìn)展、治療效果及預(yù)后能做出及時(shí)有效的判定。單一血清學(xué)標(biāo)記物檢測通常分為直接檢測和間接檢測，現(xiàn)階段直接檢測主要檢測指標(biāo)為細(xì)胞外基質(zhì)代謝產(chǎn)物，其主要反映肝纖維化發(fā)生的病理生理過程，包括透明質(zhì)酸、層黏蛋白、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、組織金屬蛋白酶抑制劑等，其中臨床上透明質(zhì)酸最能提示肝纖維化的程度及活動度[5]。Parsian H等選取62例慢性肝炎患者和20例對照者的血清透明質(zhì)酸，通過研究發(fā)現(xiàn)慢性肝炎患者的平均血清透明質(zhì)酸(113.4±59.2 ng/mL)濃度均高于對照組(46.6±10.5 ng/mL，P<0.001)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血清透明質(zhì)酸濃度與肝臟壞死性炎癥病變之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性(P<0.001)，當(dāng)透明質(zhì)酸濃度超過59.5 ng/mL時(shí)可考慮患者已進(jìn)展至肝纖維化[6]。而間接檢測主要反應(yīng)肝功能情況的指標(biāo)，包括血小板計(jì)數(shù)，谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶，球蛋白，血清HBsAg，血漿銅藍(lán)蛋白，紅細(xì)胞分布寬度等。需要指出的是，上述單一血清標(biāo)記物都無法特異性診斷乙肝肝纖維化，主要原因有以下幾點(diǎn)：(1)血清學(xué)標(biāo)記物無法反映肝臟本身的基質(zhì)變化情況；(2)檢測指標(biāo)易受到患者其他疾病影響，肝臟特異性較差；(3)血清標(biāo)記物的異常波動不僅受乙肝肝纖維化影響，也可能與HBV感染等其他肝臟炎癥有關(guān)[7]。因此，臨床上多采用將幾項(xiàng)血清標(biāo)記物組合形成的聯(lián)合模型以實(shí)現(xiàn)較高的診斷靈敏度及特異性。

二、血清標(biāo)志物聯(lián)合模型

近年來，學(xué)者已經(jīng)提出了幾種源自血清學(xué)標(biāo)志物組合的模型，包括FibroTest，F(xiàn)orns指數(shù)，AST-血小板比率指數(shù)(APRI)，F(xiàn)IB-4，F(xiàn)ibroIndex等。研究表明，聯(lián)合模型對乙肝肝纖維化的評估預(yù)測具有更高的靈敏度與特異性，進(jìn)一步提高了診斷的準(zhǔn)確性。筆者就臨床上常見的幾種血清聯(lián)合模型做以下介紹：

(一)FibroTest模型 2001年為了對丙型肝炎纖維化進(jìn)行預(yù)測建立了FibroTest模型，包括2-巨球蛋白、載脂蛋白A1、結(jié)合珠蛋白、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及總膽紅素5項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)[8]。大量研究表明FibroTest模型的建立對于慢性乙肝患者同樣適用，王春妍等對142例行肝臟穿刺術(shù)的慢性乙型肝炎患者進(jìn)行血清學(xué)檢測時(shí)發(fā)現(xiàn)FibroTest診斷S2期的AUC為0.827；S3期AUC為0.883；S4期AUC為0.943[9]。可見FibroTest模型診斷纖維化具有一定準(zhǔn)確性與敏感度，且與肝纖維化病理分期呈正相關(guān)。程曉靜等也根據(jù)99例行肝臟活組織檢查的慢性乙型肝炎患者進(jìn)行血清檢查發(fā)現(xiàn)，S2期時(shí)FibroTest的AUC為0.805(95%CI：0.713～0.897，P<0.001)；S3-S4期時(shí)FT的AUC為0.834(95%CI：0.741～0.928，P<0.001)[10]。同樣證明了FibroTest模型對診斷HBV肝纖維化的價(jià)值。但Salkic N N等進(jìn)行薈萃分析顯示盡管FibroTest在排除CHB相關(guān)性肝硬化患者方面具有較高的診斷價(jià)值，但在檢測顯著纖維化和肝硬化方面的準(zhǔn)確性有限[11]。因此在今后的臨床研究中有必要進(jìn)一步改進(jìn)測試指標(biāo)或?qū)⑵渑c其他非侵入性模式相結(jié)合，以提高診斷的準(zhǔn)確性。FibroTest模型對慢性乙肝肝纖維化具有一定的診斷價(jià)值，但其靈敏性仍需大量臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

(二)APRI指數(shù) APRI指數(shù)是指天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和血小板(PLT)比率指數(shù)(Aspartate aminotransferase-to-Platelet Ratio Index)。因僅需ASY和血小板計(jì)數(shù)兩項(xiàng)常見化驗(yàn)指標(biāo)便可進(jìn)行計(jì)算，臨床常用于肝纖維化患者初篩時(shí)使用[12]。代倩等對265例慢性HBV感染患者行肝穿刺活檢術(shù)并計(jì)算APRI值發(fā)現(xiàn)，顯著肝纖維化患者(S2期)APRI的受試者曲線下面積(AUC)為0.736、嚴(yán)重肝纖維化患者(S3期)為0.728，可見APRI對乙肝肝纖維化具有一定預(yù)測評估價(jià)值[13]。徐燕等選取164例乙肝纖維化患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)對于中重度肝纖維化患者APRI的AUC可達(dá)0.767和0.829，可見對于中重度肝纖維化患者APRI診斷較為敏感[14]。Kim等研究表明對于重度肝纖維化患者APRI的AUC為0.69。一項(xiàng)8 855例顯著纖維化患者(S2期)的薈萃分析顯示，APRI平均AUC可達(dá)0.741，敏感性為70%，特異性為60%[15]。盡管APRI已被多個(gè)指南推薦為評估肝臟硬化的“完美非侵入性模型”，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為APRI對評估HBV相關(guān)纖維化更適用于中重度肝纖維化患者，對于輕度纖維化患者APRI的敏感性和準(zhǔn)確性并不理想。除此之外，APRI指數(shù)還受到保肝藥物、升白藥物等治療因素影響，因此APRI仍不能完全替代肝臟活檢，但對于條件有限的地區(qū)可用于臨床初篩。

(三)FIB-4模型 FIB-4計(jì)算模型于2006年由Sterling等人提出，即[年齡(歲)×AST(U/L)]/[PLT(109/L)×ALT(U/L)1/2]。大量研究表明FIB-4指數(shù)對評估HBV感染患者是否發(fā)生肝纖維化和肝硬化有一定參考價(jià)值。Xiao等的另一項(xiàng)薈萃分析對6 455例肝纖維化患者和6 068例肝硬化患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示FIB-4模型對預(yù)測肝纖維化和肝硬化的AUC值分別為0.7844(95%CI：0.7450～0.8238)和0.8448(95%CI：0.7742～0.9154)[16]。俞沖等研究結(jié)果顯示，對選取的402例慢性乙肝患者進(jìn)行分析，F(xiàn)IB-4與病理分期相關(guān)性為0.712(95%CI：0.0141～0.216)，其AUC為0.652。盡管一些研究表明FIB-4對肝硬化的診斷價(jià)值優(yōu)于其他非侵入性指標(biāo)，但其對肝纖維化的診斷價(jià)值仍存在爭議[17]。Li Y等的一項(xiàng)薈萃分析對來自12項(xiàng)研究的1 908例肝纖維化患者和來自10項(xiàng)研究的2 105例肝硬化患者進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示肝纖維化患者平均AUC為0.78(95%CI：0.74～0.81)，特異性和敏感性分別為77.0%(95%CI：70.0%～83.0%)和65.0%(95%CI：56.0%～73.0%)；對于肝硬化患者平均AUC為0.96(95%CI：0.92～1.00)，特異性和敏感性分別為96.0%(95%CI：95.0%～97.0%)和42.0%(95%CI：36.0%～48.0%)[18]?？梢奆IB-4在鑒別肝硬化方面比肝纖維化更具有準(zhǔn)確性。

三、新型血清學(xué)指標(biāo)的研究進(jìn)展

(一)血清高爾基體73蛋白 血清高爾基體73蛋白(golgi protein 73，gp73)的發(fā)現(xiàn)源于對巨細(xì)胞性肝炎的研究。后發(fā)現(xiàn)不論是否為病毒性肝臟疾病，gp73蛋白在血清中的濃度都與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。同時(shí)在對肝細(xì)胞癌的研究中發(fā)現(xiàn)動物模型和肝癌患者肝細(xì)胞中g(shù)p73蛋白表達(dá)活躍，血清中濃度升高[19]。賈繼東團(tuán)隊(duì)最近研究表明，血清GP73結(jié)合AST和GGT可反映慢性乙型肝炎的中度至重度肝炎[20]。而之前楊穎等研究發(fā)現(xiàn)gp73蛋白除可以預(yù)測肝細(xì)胞癌的發(fā)生外同樣作用于肝硬化，對于兩者還能起到鑒別作用，當(dāng)血清中g(shù)p73濃度達(dá)211.8 μg/L時(shí)，其可以鑒別是否發(fā)展至肝硬化[21]。姚明解等將678例慢性乙型肝炎患者血清采集檢測gp73蛋白濃度，并與病理結(jié)果進(jìn)行比對研究發(fā)現(xiàn)gp73蛋白濃度隨肝炎和肝纖維化嚴(yán)重程度而升高，相關(guān)性分析顯示血清gp73蛋白濃度和肝纖維化程度具有相關(guān)性(r=0.434，P<0.001)。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，對于轉(zhuǎn)氨酶正常的慢乙肝患者，gp73蛋白同樣會與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此gp73蛋白對肝臟炎癥和肝纖維化都具有一定的診斷價(jià)值，同時(shí)還可以與反應(yīng)肝臟炎癥程度的轉(zhuǎn)氨酶形成互補(bǔ)關(guān)系，起到輔助診斷的作用[22]?？梢奼p73是近年來的一種新型無創(chuàng)檢測手段，但其診斷價(jià)值還需更多臨床研究證實(shí)。

(二)殼多糖酶3樣蛋白1 殼多糖酶3樣蛋白1(chitinase 3-like 1，CHI3L1)主要參與細(xì)胞增殖、凋亡等多種病理生理過程。Huang等研究了不同纖維化時(shí)期的患者的CHI3L1表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)早期纖維化患者CHI3L1表達(dá)水平相較于平穩(wěn)，但S3-S4期患者明顯升高。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)CHI3L1的AUC可達(dá)0.99，明顯高于肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)(0.84～0.95)[23]。這表明CHI3L1具有較好的區(qū)分肝纖維化分期的能力，且具有一定的診斷價(jià)值。國內(nèi)學(xué)者李洪等收集了165例行病理檢測的慢性肝臟疾病患者，檢測其血清殼多糖酶3樣蛋白1，發(fā)現(xiàn)CHI3L1表達(dá)水平隨肝纖維化分期升高而升高，對顯著纖維化診斷的AUC為0.68，肝硬化為0.74。同時(shí)聯(lián)合了肝纖維四項(xiàng)指標(biāo)中的Ⅳ型膠原與FIB-4，其診斷顯著纖維化和肝硬化的AUC可達(dá)0.79[24]?？梢姡珻HI3L1蛋白對診斷顯著纖維化和肝硬化具有一定的參考價(jià)值，但目前國內(nèi)報(bào)道的預(yù)測效能存在一定差異，因此值得進(jìn)一步研究。

(三)血清人尾肢同源蛋白2 血清人尾肢同源蛋白2(People end limb homologous protein 2，pygo2)也屬于近期發(fā)現(xiàn)的在慢性乙型肝炎肝纖維化的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用的蛋白，可以通過檢測患者血清pygo2水平來判斷肝纖維化程度。朱傳龍等收集了164例慢性乙型肝炎患者肝活檢組織標(biāo)本和外周血清，證實(shí)pygo2表達(dá)水平與肝纖維化程度密切相關(guān)，同時(shí)研究者發(fā)現(xiàn)血清中pygo2濃度變化趨勢與其在肝臟內(nèi)表達(dá)水平基本一致，再次驗(yàn)證血清pygo2蛋白濃度可以反映肝纖維化程度。通過ROC曲線分析表明當(dāng)pygo2蛋白濃度達(dá)77.43 ng/mL時(shí)，其評估肝纖維化的靈敏度達(dá)81.1%，特異度達(dá)80.3%[25-26]。

(四)HBcrAg 乙型肝炎核心相關(guān)抗原(hepatitis B core-related antigen，HBcrAg)被發(fā)現(xiàn)可以預(yù)測肝臟疾病病理狀態(tài)，進(jìn)而對肝纖維化程度進(jìn)行臨床判斷。張占卿等通過研究發(fā)現(xiàn)對于HBeAg陽性慢乙肝患者，利用HBcrAg預(yù)測肝纖維化≥S4的ROC曲線下面積大于0.70，且其ROC 的AUC最大；對于HBeAg陰性患者，血清HBcrAg預(yù)測病理分級≥S2、≥G3及G3的0.70均具有一定價(jià)值[27]。因此血清HBcrAg有望成為預(yù)測肝纖維化發(fā)生發(fā)展的另一有效的血清學(xué)指標(biāo)。但目前研究數(shù)量有限，值得進(jìn)一步對不同患者進(jìn)一步分層探討。

四、順時(shí)彈性成像技術(shù)

順時(shí)彈性成像技術(shù)(timely elastography,TE)是目前臨床上運(yùn)用最廣泛的肝纖維化檢測指標(biāo)[28]。Takemoto R等對44例肝纖維化患者進(jìn)行FibroScan測量后發(fā)現(xiàn)，肝硬度值以15.0Kap為界，肝纖維化F3-4期的敏感度為67%，特異性為89%，準(zhǔn)確性為86.4%[29]。但FibroScan檢測結(jié)果存在易受患者體型、肋間隙大小、肝臟炎癥壞死程度、總膽紅素以及人為因素的影響，相關(guān)研究指出對于肝硬度值(LSM)處于7.4～9.4灰度區(qū)間內(nèi)的乙肝患者，其是否已進(jìn)展至肝纖維化仍有待進(jìn)一步商榷。指南中也明確指出，對于膽紅素正常且未進(jìn)行抗病毒藥物治療的患者，若LSM值為7.4～9.4可考慮行肝臟病理活檢術(shù)[1]。FibroScan作為一影像學(xué)無創(chuàng)診斷技術(shù)，對肝纖維化的診斷具有一定的臨床運(yùn)用價(jià)值，但其準(zhǔn)確性與敏感性仍需進(jìn)一步提高。

五、總結(jié)及展望新

綜上所述，盡管目前對肝臟纖維化及分期的診斷大多還是依賴有創(chuàng)的肝臟穿刺活檢，且近年來侯金林教授團(tuán)隊(duì)的qFibrosis技術(shù)、尤紅教授團(tuán)隊(duì)的“北京標(biāo)準(zhǔn)-PIR評分標(biāo)準(zhǔn)”對有創(chuàng)肝纖維化檢測起到了推動作用。但不可否認(rèn)，有創(chuàng)檢測其自身局限性未能被廣大患者所接受。無創(chuàng)學(xué)診斷研究仍是日后肝纖維化診斷的重要方向。傳統(tǒng)無創(chuàng)學(xué)診斷指標(biāo)經(jīng)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、臨床研究等證明對乙肝肝纖維化的預(yù)測都具有一定價(jià)值，但其特異性與敏感性仍需進(jìn)一步提高。新型無創(chuàng)檢測指標(biāo)如pygo2、gp73等已開展了小范圍的研究隊(duì)列，今后值得大研究樣本，采用多中心聯(lián)合繼續(xù)探索，建立一個(gè)更為嚴(yán)謹(jǐn)有效的無創(chuàng)診斷模式。