金倩 范建高

盡管2020年全球新型冠狀病毒感染(COVID-19)暴發(fā)大流行，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)及其嚴(yán)重類型非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的臨床研究及診療領(lǐng)域仍然進(jìn)展迅速。澳大利亞悉尼大學(xué)George Jacob教授牽頭的國(guó)際專家小組提議將NAFLD更名為代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)[1]，但臨床日常診療和臨床試驗(yàn)時(shí)就該病的相關(guān)定義及術(shù)語(yǔ)仍需進(jìn)一步審議才能真正達(dá)成國(guó)際共識(shí)并付諸實(shí)踐。鑒于NAFLD/NASH臨床研究結(jié)果及藥物研究的新靶點(diǎn)層出不窮，很難全面系統(tǒng)或準(zhǔn)確介紹過(guò)去一年的年度進(jìn)展[2-9]。本文將介紹近期NAFLD發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究平臺(tái)、NASH及肝纖維化的診斷以及新藥研發(fā)的最新進(jìn)展[4-5,8]。

NAFLD疾病譜從非酒精性單純性脂肪肝到伴或不伴肝纖維化的NASH。 肝細(xì)胞脂肪變性的程度或單純脂肪肝與終末期肝病及其并發(fā)癥發(fā)病率和病死率無(wú)關(guān)，而NASH則可進(jìn)展至肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)等嚴(yán)重階段，最終導(dǎo)致肝衰竭和需要肝臟移植[2]。肝活檢組織學(xué)檢查至今仍是診斷彌漫性肝臟損傷并判斷其疾病分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，肝活檢的侵入性、并發(fā)癥及相關(guān)費(fèi)用導(dǎo)致臨床難以推廣。此外，肝活檢標(biāo)本組織學(xué)評(píng)估的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性仍有待提高，不同觀察者對(duì)特征性肝組織學(xué)病變特別是氣球樣變的程度判斷的一致性較差，這已嚴(yán)重影響到眾多國(guó)際多中心以肝活組織學(xué)檢查NASH緩解和(或)肝纖維化逆轉(zhuǎn)的臨床試驗(yàn)療效評(píng)估的客觀性[3]。新近開(kāi)發(fā)的高清醫(yī)學(xué)是一種通過(guò)多參數(shù)分析和治療技術(shù)來(lái)描述并存儲(chǔ)個(gè)人健康的綜合性手段，理想的類器官肝臟3D膽管結(jié)構(gòu)使NAFLD的幾何建模、肝臟微觀結(jié)構(gòu)的分析以及肝臟病理生物學(xué)機(jī)制的預(yù)測(cè)成為可能。

為了定量描述從單純性肝細(xì)胞脂肪變到早期NASH(肝纖維化分期F0和F1)的轉(zhuǎn)變過(guò)程，Segovia-Miranda等[4]對(duì)人體肝活檢組織進(jìn)行2D和3D成像及數(shù)字化重建，所用肝組織來(lái)自作為對(duì)照的健康個(gè)體(6例)、肥胖的健康個(gè)體(4例)以及單純性肝脂肪變的個(gè)體(8例)和早期NASH患者(7例)。對(duì)肝組織切片進(jìn)行抗原回收，對(duì)膽管、肝竇、細(xì)胞核、脂滴和細(xì)胞邊界進(jìn)行染色，并使用多光子顯微鏡進(jìn)行高分辨率的處理和成像。通過(guò)肝細(xì)胞和脂滴的大小以及分布的差異(沿中央靜脈至門靜脈軸)或許能區(qū)分單純性肝脂肪變與早期NASH。機(jī)器學(xué)習(xí)框架可以將膽管特征與膽汁流動(dòng)的動(dòng)態(tài)模擬相結(jié)合，以此預(yù)測(cè)細(xì)胞周圍膽汁壓力升高和微膽汁淤積，這與患者血清中膽汁淤積生物標(biāo)志物的升高相一致，從而揭示早期NASH的病理生物學(xué)過(guò)程。該研究成功開(kāi)發(fā)的新技術(shù)可用于開(kāi)發(fā)疾病早期診斷的定量工具、評(píng)估疾病的進(jìn)展和(或)根據(jù)肝組織功能狀態(tài)制定個(gè)體化治療和隨訪方案，從而有助于發(fā)現(xiàn)NASH和肝纖維化的新型生物標(biāo)志物，并通過(guò)預(yù)測(cè)肝組織功能狀態(tài)以識(shí)別那些可能發(fā)生NASH及不良臨床結(jié)局的患者。

臨床醫(yī)生需要從NAFLD群體中識(shí)別具有較高肝硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的NASH患者，以及符合新藥臨床試驗(yàn)及治療終點(diǎn)評(píng)估的NASH患者。2020年，Newsome等[8]報(bào)道FibroScan-AST(FAST)評(píng)分可以無(wú)創(chuàng)識(shí)別NASH(NAFLD活動(dòng)度積分≥4)和顯著肝纖維化(≥F2)患者，從而高效篩選那些肝病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高的NAFLD患者。這項(xiàng)前瞻性診斷試驗(yàn)先在肝活檢證實(shí)的NAFLD衍生隊(duì)列(350例)中建模，然后在來(lái)自北美、歐洲和亞洲的多個(gè)NAFLD隊(duì)列(1 026例)中得以驗(yàn)證。該研究主要分析與NAFLD及其相關(guān)肝損傷的五個(gè)預(yù)測(cè)因素：振動(dòng)控制的瞬時(shí)彈性成像FibroScan測(cè)量的肝臟硬度值(LSM)和受控衰減參數(shù)(CAP)、AST和ALT以及AST/ALT比值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以LSM、CAP和AST組成的診斷模型對(duì)NAFLD活動(dòng)性積分≥4伴顯著纖維化的NASH患者的預(yù)測(cè)效果最好。在衍生隊(duì)列中，靈敏度≥0.90的臨界值為0.35，特異性≥0.90的臨界值為0.67，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值0.83(84/101)，陰性預(yù)測(cè)值0.85(93/110)，受試者工作特征曲線下面積(ROC)為0.90(95%CI0.76～0.85)。研究者發(fā)現(xiàn)，如果使用FAST評(píng)分篩選進(jìn)入臨床試驗(yàn)的NASH患者，隨著FAST臨界值的增加，篩選失敗率將從50%不斷下降，這將有助于更準(zhǔn)確地識(shí)別和篩選出藥物試驗(yàn)的候選者，從而減少不必要的肝活檢次數(shù)。與FIB-4和NAFLD肝纖維化評(píng)分相比，F(xiàn)AST評(píng)分的變異性明顯更大。目前尚需進(jìn)一步的臨床病理研究來(lái)評(píng)估FAST評(píng)分，從而決定能否將其應(yīng)用于NAFLD的初級(jí)護(hù)理。

當(dāng)前NASH的疾病負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，研發(fā)有效的治療藥物同樣面臨巨大挑戰(zhàn)，至今尚無(wú)藥物被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療NASH。然而，2020年是標(biāo)志著NASH新藥研發(fā)希望和審慎樂(lè)觀的一年。鑒于有證據(jù)表明NAFLD患者膽汁酸代謝及信號(hào)傳導(dǎo)和膽汁酸穩(wěn)態(tài)遭到破壞，作用于法尼醇X受體(FXR)與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子19軸或膽汁酸結(jié)合物的靶向藥物由此被用于NASH的臨床試驗(yàn)[5-7]。FXR通過(guò)多個(gè)靶基因、細(xì)胞色素和酶的復(fù)雜途徑調(diào)節(jié)脂質(zhì)和葡萄糖代謝。FXR被激活時(shí)可將膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸，從而增加肝細(xì)胞糖元的合成并減少甘油三酯的儲(chǔ)存，激活FXR還可以減輕肝臟炎癥和纖維化程度[5]。

一項(xiàng)仍在進(jìn)行的全球多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照以評(píng)估臨床結(jié)局為治療終點(diǎn)的三期臨床試驗(yàn)(REGENERATE試驗(yàn))的第一份中期分析報(bào)告在2019年年底正式發(fā)布。REGENERATE試驗(yàn)旨在評(píng)估一種高度選擇性的FXR激動(dòng)劑奧貝膽酸(OCA)治療NASH的療效[5]，該試驗(yàn)共招募了931例合并F2-F3期纖維化的NASH患者，其中安慰劑組311例、OCA 10 mg組312例，OCA 25 mg組308例。中期評(píng)估顯示，安慰劑組、OCA 10 mg組和OCA 25 mg組分別有12%、18%和23%的患者肝纖維化得到改善[5]，分別有19%、28%和51%的患者出現(xiàn)輕度至中度皮膚瘙癢，各治療組嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率相似。與安慰劑組相比，OCA組患者更可能需要用他汀類藥物來(lái)處理治療過(guò)程中血液低密度脂蛋白膽固醇的增加。由于COVID-19大流行以及FDA要求提供額外的中期后安全性和有效性數(shù)據(jù)，至今FDA尚未批準(zhǔn)OCA用于治療NASH及其相關(guān)肝纖維化，但是REGENERATE試驗(yàn)已經(jīng)推動(dòng)NASH藥物研發(fā)領(lǐng)域的進(jìn)步。NAFLD隨訪中肝纖維化穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)是控制肝病不良結(jié)局和全因死亡率的重要因素，對(duì)改善NAFLD患者的臨床結(jié)局至關(guān)重要。事實(shí)證明，NASH新藥研發(fā)中要達(dá)到肝纖維化逆轉(zhuǎn)或NASH緩解而纖維化不加劇的治療終點(diǎn)是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，現(xiàn)有的許多研究藥物都無(wú)法達(dá)到這一治療目標(biāo)[9]。FXR激動(dòng)劑OCA無(wú)疑為有效治療40年前首次提出的NASH開(kāi)創(chuàng)先河并奠定基礎(chǔ)[10]。

總之，2020年NAFLD發(fā)病機(jī)制、診斷和治療等方面都取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。上述三項(xiàng)研究各自著眼于一個(gè)復(fù)雜領(lǐng)域，分別涉及借助新型工具促進(jìn)臨床研究、更好地闡明NAFLD的發(fā)病機(jī)制和治療終點(diǎn)以及探索新的治療藥物[11]。人類肝臟組織的空間分辨3D模型可識(shí)別定量的多參數(shù)細(xì)胞和組織特征，以明確疾病進(jìn)展，并為NAFLD的病理生理學(xué)提供新思路[4]。FAST評(píng)分可無(wú)創(chuàng)識(shí)別臨床試驗(yàn)和潛在臨床實(shí)踐中具有進(jìn)行性NASH風(fēng)險(xiǎn)的患者，對(duì)于那些嚴(yán)重疾病風(fēng)險(xiǎn)較低的患者可避免不必要的肝活檢[8]。III期REGENERATE研究第18個(gè)月的中期分析陽(yáng)性結(jié)果表明，NASH相關(guān)肝纖維化出現(xiàn)劑量依賴性改善，這一結(jié)果很可能帶來(lái)臨床益處[5]。當(dāng)前需要利用這些新發(fā)現(xiàn)以及在研發(fā)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)一步深化臨床研究，力爭(zhēng)能夠改善NAFLD和NASH患者的預(yù)后。