朱 凱,姚 磊,郝順心,張 晶,劉 碩

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院普外科,武漢 430030)

脾臟由于其解剖及組織學(xué)等特點，成為腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中,脾破裂(splenic rupture)占20%～40%，一旦脾臟發(fā)生破裂可在短時間內(nèi)造成腹腔內(nèi)大量出血而休克，若處理不及時或措施不當極易造成失血性休克而危及生命[1]。以前，臨床急診剖腹探查及全脾切除術(shù)是創(chuàng)傷性脾破裂直接而有效的常用治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)慢[2]。自1991年Delaitre和Maignien[3]首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于脾切除術(shù)，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累和腹腔鏡技術(shù)的不斷進步[4-5]，腹腔鏡脾切除術(shù)憑借其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中視野清晰、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時間短及傷口美觀等優(yōu)點而被廣泛運用于臨床[6-7]。筆者醫(yī)院在長期開展腹腔鏡脾切除術(shù)的臨床實踐中逐漸對手術(shù)技術(shù)進行改進，回顧性分析2016年12月—2019年12月運用腹腔鏡脾動、靜脈主干預(yù)先阻斷技術(shù)治療50例創(chuàng)傷性脾破裂患者，臨床效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)術(shù)前依據(jù)病史、體格檢查、生化檢查并結(jié)合超聲、CT等輔助檢查，明確診斷為脾破裂、腹腔明顯積血，并初步明確脾破裂程度，需手術(shù)治療； (2)術(shù)前血流動力學(xué)穩(wěn)定,或經(jīng)補液、輸血等治療后可維持血流動力學(xué)平穩(wěn)； (3)無嚴重的胸部創(chuàng)傷、脊柱、骨盆、四肢骨折等合并傷,不影響術(shù)中體位的選擇及變換； (4)遲發(fā)性脾破裂； (5)無其他器官、系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥及手術(shù)禁忌證。排除標準：(1)入院時生命體征不穩(wěn)定，已存在休克，血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，或經(jīng)補液等對癥處理后無好轉(zhuǎn)； (2)合并其他部位嚴重損傷，需同期手術(shù)治療； (3)合并骨盆、脊柱骨折等，改變體位有風(fēng)險； (4)既往有重要臟器如心、肺、肝、腎等嚴重功能障礙者及腹部手術(shù)； (5)術(shù)中探查無法行腹腔鏡手術(shù)或發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤； (6)術(shù)中發(fā)現(xiàn)巨脾、腹腔粘連重、有胰腺、肝臟嚴重損傷及胃腸損傷腹腔污染較重等情況,不適合行腹腔鏡手術(shù)。

本組50例創(chuàng)傷性脾破裂患者，男性32例，女性18例； 年齡18～56歲，平均36.7歲； 全組均為閉合性損傷，道路交通傷32例，擠壓傷8例，擊打傷10例； 合并肋骨骨折40例，肺挫裂傷15例，腎挫傷9例，顱腦損傷10例，但均未合并嚴重的肝肺挫裂傷、空腔器官穿孔或嚴重顱腦損傷、胸部創(chuàng)傷等需緊急手術(shù)； 受傷至就診時間30min～48h，平均3.2h； 術(shù)前35例血流動力學(xué)穩(wěn)定(收縮壓≥90mmHg)，15例經(jīng)補液和輸懸浮紅細胞2～6個單位后，血流動力學(xué)基本穩(wěn)定； 術(shù)前診斷主要依據(jù)患者的腹部創(chuàng)傷史、臨床表現(xiàn)、腹部CT檢查及診斷性腹腔穿刺等方法確診為脾破裂。按天津第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會4級法(2000年)分級[9]，Ⅱ級28例，Ⅲ級22例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

2 臨床表現(xiàn)

患者入院時均有腹部創(chuàng)傷史，有腹痛、腹膜刺激征陽性40例，陰性10例； 入院時脈搏100～130次/min 22例，<100次/min 28例； 收縮壓>90mmHg 38例，<90mmHg 12例。

3 輔助檢查

實驗室檢查:入院時血色素>120g/L 5例，90～120g/L 34例，70～90g/L 11例； 凝血功能均無明顯異常。影像學(xué)檢查：入院后均行多層螺旋CT掃描。CT結(jié)果[8]示：脾實質(zhì)內(nèi)出血，包膜完整，實質(zhì)內(nèi)密度不均，呈圓形、卵圓形、線狀或不規(guī)則點片狀影,血腫<5cm，部分伴小的外周撕裂28例； 脾實質(zhì)內(nèi)出血，包膜完整，血腫>5cm，存在少量腹腔積血、包膜下血腫，撕裂伸延至脾門22例。腹腔積液50例，其中單純脾周積液29例，雙側(cè)膈下積液21例。

4 治療方法

常規(guī)氣管插管全身麻醉，患者取平臥兩腿分開位，頭高略右傾，常規(guī)消毒鋪巾。Trocar布局采用“五孔法”,經(jīng)臍孔穿刺并建立氣腹，維持腹內(nèi)壓在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。早期探查腹腔時以臍孔為觀察孔，后期游離脾蒂、行直線切割吻合器離斷脾臟時，改為左鎖骨中線平臍上10mm戳孔為觀察孔。術(shù)中常規(guī)使用自體血液回輸裝置。所有手術(shù)均由同一團隊完成(含主刀醫(yī)師、第一助手及扶鏡手)。

在腹腔鏡監(jiān)視下順序探查腹腔，排除合并其他空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)性器官等的損傷。探查脾臟，若發(fā)現(xiàn)脾窩有大血腫或大量血凝塊時，首先吸盡腹腔游離積血，暫不清除脾窩處血凝塊(血凝塊有壓迫止血作用)。以超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶并向大彎側(cè)逐一離斷脾胃韌帶直至胃底，然后將胃體翻至右側(cè)，完全顯露胰體尾部，在充分暴露下，根據(jù)胰腺上緣近尾部動脈搏動最明顯處，靠近動脈鞘進行分離,先分離出脾動脈，分離后局部周圍往往有少許的滲血,予以紗條壓迫止血后多可以自行停止不影響手術(shù)進程，如在胰腺上緣未找到脾動脈，則脾動脈位于胰腺后方或胰尾內(nèi)，此時應(yīng)切斷脾結(jié)腸韌帶游離脾下級，剝離胰尾，可分離出脾動靜脈[10-11]。在近胰尾部胰后間隙游離出脾動脈主干后用無創(chuàng)血管夾(成都柏威斯科技有限公司，哈巴狗PL542S，25mm)阻斷動脈血流。脾動脈阻斷后，脾臟血供減少，脾臟可一定程度縮小，再吸盡脾窩處凝血塊，擴大手術(shù)操作空間。沿胰腺體部下緣向胰尾部下緣切開后腹膜，先顯露腸系膜下靜脈，再顯露脾靜脈，沿脾靜脈鞘向胰尾部游離，從脾門部仔細游離胰尾，將胰尾向上翻，顯露胰尾部脾靜脈全程；有時，胰尾部脾靜脈位于胰尾部上緣，先切開胰尾部上緣后腹膜，于胰尾部上緣游離脾靜脈，在近胰尾部胰后間隙游離出脾靜脈主干后用無創(chuàng)血管夾(哈巴狗PL542S，25mm)阻斷靜脈血流。直視下仔細探查脾臟損傷情況，判斷脾臟損傷程度及分級。然后逐一離斷脾結(jié)腸、脾腎韌帶后托起脾臟，游離脾蒂，緊貼脾門以腹腔鏡下直線切割吻合器離斷脾臟[12]，標本在腹腔鏡下仔細拍照留檔，將左側(cè)主操作孔擴大為2cm，將脾臟剪碎后由取物器分次取出。

沖洗腹腔，徹底止血后于脾窩處放置腹腔引流管1根，經(jīng)腋前線穿刺孔引出，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后麻醉清醒后，(1)鼓勵患者早期下床活動、主動咳嗽,預(yù)防肺部感染及術(shù)后血栓形成； (2)留置胃管給予胃腸減壓,患者肛門排氣后拔出胃管開始逐漸進食； (3)術(shù)前半小時給予廣譜抗生素，術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性抗感染治療，無特殊情況抗生素24h內(nèi)停用； (4)術(shù)后當天給予雙下肢間斷氣囊加壓治療,術(shù)后12h后給予低分子肝素皮下注射防治深靜脈血栓形成； (5)觀察腹腔引流液情況,術(shù)后一般不使用止血藥物。

結(jié) 果

50例患者均順利行腹腔鏡下全脾切除術(shù)，無一例患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無一例術(shù)中死亡。手術(shù)時間(95.9±15.1)min，術(shù)中出血量為(138.9±54.0)mL。術(shù)后恢復(fù)均較好，胃腸道功能恢復(fù)在(1.9±0.4)d； 腹腔引流液引流量(133.2±15.0)mL，一般術(shù)后(1.9±0.5)d拔除引流管； 術(shù)后(1.7±0.5)d始下床活動； 術(shù)后住院時間(6.9±0.5)d。1例因切口脂肪液化引起切口感染經(jīng)換藥及對癥治療后痊愈，2例術(shù)后發(fā)熱(脾熱)患者經(jīng)對癥治療后痊愈。1例胰漏患者行非手術(shù)治療病情穩(wěn)定后帶管出院，1個月后復(fù)查無異常后拔管痊愈[13]。3例胸腔積液患者非手術(shù)治療后痊愈。無腹腔感染、肺部感染、胃癱等手術(shù)并發(fā)癥。

討 論

針對創(chuàng)傷性脾破裂，盡管非手術(shù)保脾治療在臨床治療上取得了一定進展[14]，但僅限于血流動力學(xué)穩(wěn)定的I、II級損傷者，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的II級及III、IV級脾損傷患者，手術(shù)治療仍是拯救生命、降低病死率的重要治療方法[15]。但如何在術(shù)中精準判斷脾臟損傷程度，預(yù)防、控制、減少術(shù)中再出血、盡可能縮短手術(shù)時間仍值得臨床不斷探索。筆者體會如下。

首先為保證創(chuàng)傷性脾破裂行腹腔鏡手術(shù)的安全性，有效降低手術(shù)風(fēng)險，需要嚴格掌握創(chuàng)傷性脾破裂行腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證[16]，并遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”及“損害控制”的原則。

重視術(shù)中自體血回輸[17]，因為Ⅱ、Ⅲ級以上脾臟損傷腹腔內(nèi)積血往往超過1 000mL,自體回輸血中的主要成分是紅細胞，而白細胞、血小板、纖維蛋白原等凝血因子相對較少，pH、鉀離子含量較異體血更符合患者的生理要求，血紅蛋白含量更高，且紅細胞攜氧能力更強，在降低輸血性傳染病感染風(fēng)險的同時，有助于患者早期恢復(fù)。

清除腹腔內(nèi)積血是手術(shù)進行的前提[18]。一般來說，脾周經(jīng)常會聚集大量的血液，并且大多數(shù)患者脾周血液有凝結(jié)成塊的現(xiàn)象，如果早期清除掉積血可能會導(dǎo)致已經(jīng)基本控制的出血或者較少的滲血會突然變成噴涌的難止性出血而影響手術(shù)進程，甚至不得不中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。筆者的經(jīng)驗是進腹腔后僅吸盡腹腔游離積血，而不著急處理脾周血腫及血凝塊，特別是在術(shù)前如果是考慮保脾困難，預(yù)行切脾手術(shù)的患者，血凝塊或血腫對脾臟損傷處均有壓迫、填塞止血的作用，待血流阻斷后再吸凈血凝塊。故筆者術(shù)中預(yù)先阻斷脾動靜脈，再吸凈脾窩血凝塊將有效控制術(shù)中出血量,并能預(yù)防大出血的發(fā)生。

Teperman等[19]證實脾蒂阻斷時間在2h以內(nèi)，脾臟的缺血性損傷是可逆的，可以保證脾臟結(jié)構(gòu)和功能的完整性，這為實施選擇性脾動靜脈阻斷技術(shù)奠定了理論依據(jù)[20]。手術(shù)時可控地阻斷脾臟血流時，阻斷脾動靜脈血流的位置，應(yīng)選在脾動靜脈胰體尾段，盡可能遠離脾門，因此處為脾動靜脈主干處可以達到完全阻斷血流的目的，另脾臟除脾蒂外尚有另外一套血運系統(tǒng)[21]，即胃短血管連接脾門及胃網(wǎng)膜左血管，形成側(cè)支循環(huán)，故筆者在針對術(shù)前診斷Ⅱ、Ⅲ、IV級損傷的情況下會首先將脾胃韌帶切開游離至胃底，有以下優(yōu)勢：(1)可以使脾動靜脈的游離更方便； (2)使術(shù)中脾臟的血供基本由脾動靜脈提供，一旦脾臟血流阻斷后，能迅速有效地控制脾出血。血流阻斷后術(shù)中視野清楚，顯露充分，有利于進一步全面探查脾臟和組織結(jié)構(gòu)的精細分離，避免了周圍組織、血管、胰腺、胃等的副損傷，減少了術(shù)后發(fā)熱、出血、胰漏、胃癱等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[22]。

綜上所述,在腹腔鏡全脾切除術(shù)中采用脾動、靜脈主干預(yù)先阻斷技術(shù)治療外傷性脾破裂，能夠迅速有效地控制脾出血，減少術(shù)中出血量，使術(shù)中視野更清楚，顯露更充分，能在直視下仔細探查和精細操作，節(jié)省手術(shù)時間、避免副損傷、減少術(shù)后并發(fā)癥、加速術(shù)后恢復(fù)，是一種安全、有效的手術(shù)方式，值得臨床應(yīng)用。