周夢良

(中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，南京 210002)

創(chuàng)傷后腦積水(post-traumatic hydrocephalus，PTH)是指繼發(fā)于創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury，TBI)的一種特殊類型的腦積水。1914年，Dandy報(bào)道了第一個(gè)PTH病例，此后PTH逐漸為大家所認(rèn)識(shí)[1]。文獻(xiàn)報(bào)道PTH發(fā)生率差別很大(0.7%～50%)，這可能與不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)[2]。PTH發(fā)生于TBI這一特殊背景下，其機(jī)制復(fù)雜，與其他類型的腦積水有諸多不同，易被誤診誤治。在臨床實(shí)踐中，有一些非PTH因影像學(xué)上符合一般腦積水的特征而被當(dāng)作PTH進(jìn)行治療，甚至因此導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥； 也有一些PTH因?yàn)榕R床表現(xiàn)不典型、影像證據(jù)不支持而被延誤治療，影響患者康復(fù)。筆者曾論述PTH中最為特殊的去骨瓣減壓術(shù)后腦積水在發(fā)生和診斷上的特殊性[3]，本文主要聚焦PTH的治療問題。

1 PTH的分類

合理治療PTH的前提是要對(duì)其進(jìn)行正確分類，針對(duì)不同類型的PTH選擇不同的治療方式。

1.1根據(jù)腦脊液梗阻部位分類 可分為梗阻性腦積水和交通性腦積水。TBI所致間腦或小腦損傷、腫脹可以造成中腦導(dǎo)水管或第四腦室出口的阻塞，引起梗阻性腦積水； 還有一部分因?yàn)槟X室系統(tǒng)積血而直接引起梗阻性腦積水。在時(shí)間上，梗阻性腦積水多發(fā)生于腦損傷早期，待血腫吸收、水腫消退、腦室系統(tǒng)恢復(fù)通暢后?？勺孕芯徑?； 但也有一些TBI患者梗阻因素持續(xù)存在，腦積水始終不能緩解[4]。在梗阻性腦積水中，根據(jù)梗阻程度還可以將其分為完全梗阻型和不完全梗阻型，前者需要立即采取治療措施，而后者進(jìn)展較慢，處理上沒有完全梗阻型緊急。相較于梗阻性腦積水，TBI后更多見的是交通性腦積水，但其起病緩慢，可在數(shù)周或數(shù)月后發(fā)病[2]，因蛛網(wǎng)膜下腔通暢，所以可行腰椎穿刺測定顱內(nèi)壓或釋放腦脊液。

1.2根據(jù)顱內(nèi)壓高低分類 可分為高壓性腦積水、常壓性腦積水和低壓性腦積水。其中常壓性腦積水在PTH中最常見，而高壓性腦積水也可發(fā)生[5]，但總體數(shù)量不多，究其原因可能與PTH的主要發(fā)生機(jī)制或病理改變，即腦組織受損傷后腦順應(yīng)性的下降有關(guān)。因此應(yīng)該思考PTH的治療目標(biāo)是與先天性腦積水一樣以恢復(fù)其顱內(nèi)壓為主，還是與特發(fā)性正常壓力腦積水(idiopathic normal pressure hydrocephalus， iNPH)一樣以恢復(fù)其腦結(jié)構(gòu)的順應(yīng)性為主。

1.3根據(jù)腦積水發(fā)生時(shí)間分類 可分為急性腦積水和慢性(或遲發(fā)性)腦積水。急性腦積水易被發(fā)現(xiàn)，以梗阻性腦積水為主，治療上常有緊迫性； 而對(duì)于慢性腦積水，起病時(shí)間長，發(fā)展過程慢，且TBI患者常伴有意識(shí)、認(rèn)知、行走及大小便等方面的功能障礙，使得慢性腦積水的臨床癥狀具有隱匿性特點(diǎn)，需要和原發(fā)傷所致功能障礙以及TBI后的腦萎縮(創(chuàng)傷性腦病)相鑒別[6]。

1.4根據(jù)顱骨完整性分類 可分為顱骨缺損型腦積水與顱骨完整型腦積水。顱骨缺損型腦積水由于缺少顱骨保護(hù)，腦組織一直受到恒定的大氣壓作用，因此在診斷及治療上與顱骨完整型腦積水有較大區(qū)別，其手術(shù)策略與手術(shù)方式均有特殊性。

2 PTH的治療選擇

PTH的治療方式與其他類型腦積水并無不同，關(guān)鍵在于對(duì)這些治療方式的合理選擇和應(yīng)用。總體上來說，PTH的治療主要包括以下幾種方法。

2.1非手術(shù)治療 主要是脫水治療降低顱內(nèi)壓以及適當(dāng)?shù)南匏?、利尿以減少腦脊液分泌。與此同時(shí)，更為重要的是密切觀察，定期復(fù)查頭顱CT，評(píng)估腦積水的程度及進(jìn)展情況。值得強(qiáng)調(diào)的是，非手術(shù)治療畢竟不是長久、根本之計(jì)，因此，如果腦積水進(jìn)行性加重，宜及早采取外科治療措施，以防加重至一定程度引起惡性后果。

2.2臨時(shí)腦脊液引流 主要為側(cè)腦室外引流和腰大池持續(xù)引流兩種。兩者均通過把腦脊液引流至體外的方法臨時(shí)性降低顱內(nèi)壓，減輕腦積水。側(cè)腦室外引流可穿刺額角、枕角等側(cè)腦室的特定部位，但可能引起穿刺道出血，還有相對(duì)較高的顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。腰大池持續(xù)引流為腰大池置管將腦脊液引流至體外，相對(duì)來說，操作簡單，安全性高，感染發(fā)生率低，因此在神經(jīng)外科應(yīng)用廣泛。但在TBI早期顱內(nèi)壓升高時(shí)有引起腦疝的危險(xiǎn)，因此需謹(jǐn)慎采用，在梗阻性腦積水患者中更應(yīng)禁用。腰大池持續(xù)引流的引流速度及引流高度也需注意，短時(shí)間內(nèi)引流過度也可導(dǎo)致腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。

此外，作為臨時(shí)性的措施，還有置入Ommaya儲(chǔ)液囊的方法，其一端置入側(cè)腦室，儲(chǔ)液囊置于皮下，這樣可以間斷自儲(chǔ)液囊抽取腦脊液以暫時(shí)緩解腦積水造成的顱內(nèi)高壓，也可持續(xù)自儲(chǔ)液囊引流腦脊液。

2.3手術(shù)治療 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦積水的手術(shù)治療方面也在進(jìn)步，這也為不同類型的腦積水患者提供了更多的選擇。

2.3.1內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)(endoscopic third ventriculostomy，ETV)：ETV是通過在第三腦室底部造瘺后溝通第三腦室與橋前池，進(jìn)而重建腦脊液循環(huán)通路以緩解腦積水。目前ETV已經(jīng)成為梗阻性腦積水的首選治療方式[7]。此外，在iNPH、出血后腦積水、感染后腦積水等交通性腦積水中，也有大量文獻(xiàn)報(bào)道ETV可以取得很好的治療效果[7-8]。ETV在PTH治療中的地位也越來越重要，大部分梗阻性腦積水首選ETV； 而在一些分流效果不佳或多次分流手術(shù)失敗的交通性腦積水患者，也可嘗試ETV[7,9]。

2.3.2腦脊液分流手術(shù)：腦脊液分流手術(shù)術(shù)式繁多，在此只介紹最常用的三種。腦室-腹腔(ventriculoperitoneal，VP)分流術(shù)：因腹腔具有強(qiáng)大的吸收能力，同時(shí)腹腔置管較其他部位相對(duì)容易，腹腔壓又與大氣壓相近，因此VP分流術(shù)成為治療腦積水最常用、最經(jīng)典的手術(shù)方法。手術(shù)中，將分流管一端置于腦室內(nèi)，另一端置于腹腔內(nèi)，連通管道上連接有閥門裝置，通過閥門的開放壓來控制流量，最終調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓，緩解腦積水。隨著科技的進(jìn)步，分流裝置也不斷推陳出新，最主要體現(xiàn)在對(duì)閥門的改進(jìn)：從原來的定壓閥門發(fā)展到現(xiàn)在的可調(diào)壓閥門。此外，為了對(duì)抗垂直體位時(shí)管道內(nèi)的靜水壓，大多數(shù)分流系統(tǒng)均具有抗重力或抗虹吸裝置，有的抗重力裝置甚至可以調(diào)壓，以適應(yīng)不同患者需要。對(duì)于交通性PTH來說，VP分流術(shù)仍為首選。其主要并發(fā)癥為分流術(shù)后感染及分流不當(dāng)。對(duì)于分流術(shù)后感染，目前已有抗感染分流管可供選擇，文獻(xiàn)報(bào)道可降低分流術(shù)后感染的發(fā)生率[10]。當(dāng)然，最重要的還是圍手術(shù)期感染的預(yù)防。對(duì)于分流不當(dāng)，一部分原因要?dú)w咎于術(shù)中設(shè)計(jì)或操作不規(guī)范，如很多分流管閥門需要置于耳后的相當(dāng)于室間孔的平面，而有的術(shù)者將閥門置于頭頂部，導(dǎo)致無論將開放壓調(diào)多低都無法起到分流作用； 有術(shù)者將美敦力的閥門置于切口下方，瘢痕形成或術(shù)后滲血形成血腫后持續(xù)壓迫閥門外壁，因其特殊構(gòu)造使得分流管不通或者分流不足。VP分流術(shù)并不復(fù)雜，但許多細(xì)節(jié)都可影響最終的手術(shù)效果，因此有必要成立腦積水亞專業(yè)方向，培養(yǎng)專業(yè)的分流手術(shù)醫(yī)師，以降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者治愈率。

2.3.3腦室-心房(ventriculoatrial，VA)分流術(shù)：手術(shù)方法和原理與VP分流術(shù)相近，不同之處在于VP分流術(shù)將腦脊液引流至腹腔，而VA分流術(shù)將腦脊液引流至心房。因術(shù)中有空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期又有心房血栓形成、心律失常及心內(nèi)膜炎等潛在并發(fā)癥，因此目前多用于因腹腔問題不適合行VP分流術(shù)的患者[11]。在PTH中，VA分流術(shù)同樣作為VP分流術(shù)的補(bǔ)充，在患者腹腔粘連、分流管腹腔端被包裹或腹腔高壓等問題存在的情況下才考慮VA分流術(shù)。

2.3.4腰大池-腹腔(lumboperitoneal，LP)分流術(shù)：這一分流方式出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代，自70年代開始有大量的臨床研究比較其與VP分流術(shù)的療效[12]。LP分流術(shù)不穿刺腦室，故沒有腦損傷及穿刺道出血的風(fēng)險(xiǎn)，而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其分流后的感染率也較VP分流術(shù)低[12]。但有研究發(fā)現(xiàn)其過度引流風(fēng)險(xiǎn)較VP分流術(shù)高，有一部分還會(huì)造成小腦扁桃體下疝，因此大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師在應(yīng)用時(shí)仍較為謹(jǐn)慎[13]。需要注意的是該分流方式只適用于交通性腦積水，且在行LP分流術(shù)前一定要行頭顱MRI檢查，矢狀位上確認(rèn)不存在小腦扁桃體下疝方可施行LP分流術(shù)。此外，LP分流系統(tǒng)的椎管端管徑較細(xì)，因此腦脊液蛋白含量較高的患者容易堵管，也不建議采用。

3 手術(shù)治療中的幾個(gè)重要問題

手術(shù)是決定PTH治療效果的關(guān)鍵，在此對(duì)PTH患者分流手術(shù)過程中的一些細(xì)節(jié)問題一并進(jìn)行總結(jié)和探討。

3.1分流手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)于TBI后早期的梗阻性腦積水，經(jīng)臨時(shí)腦脊液引流1～2周后未緩解者可行ETV； 對(duì)于中腦導(dǎo)水管狹窄造成的不完全性梗阻，腦積水進(jìn)展緩慢，可短期非手術(shù)治療，同時(shí)予以脫水等減輕腦水腫的治療，等待自行緩解。如持續(xù)進(jìn)展，亦可行ETV； 對(duì)于ETV術(shù)后效果不佳且不能排除顱內(nèi)感染者，抑或顱內(nèi)血腫未完全吸收者，可植入Ommaya儲(chǔ)液囊，間斷抽液或者持續(xù)引流數(shù)日，明確無顱內(nèi)感染或腦脊液常規(guī)檢查正常后可行VP分流術(shù)。

創(chuàng)傷后的交通性腦積水除少部分進(jìn)展迅速的需急診行腦脊液分流術(shù)之外，大部分進(jìn)展較緩慢，有時(shí)還需要一定的時(shí)間來明確診斷，在這個(gè)過程中可間斷行腰椎穿刺釋放腦脊液，緩解腦積水的同時(shí)進(jìn)行腦脊液放液試驗(yàn)(TAP)。一旦明確，對(duì)于顱骨完整的患者盡早行腦脊液分流手術(shù)； 對(duì)于顱骨缺損患者，分流手術(shù)盡量與顱骨修補(bǔ)同期進(jìn)行。

3.2顱骨缺損患者的分流術(shù)式選擇 顱骨缺損患者顱內(nèi)壓不同于顱骨完整者，其部分腦組織沒有了顱骨的保護(hù)，因此無論立位還是臥位，其腦組織承受的外界壓力為恒定的大氣壓，失去了顱骨對(duì)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)作用。所以，行VP或VA分流術(shù)，都應(yīng)該使用帶抗重力或抗虹吸裝置的分流系統(tǒng)，以對(duì)抗恒定的分流管內(nèi)靜水壓。而對(duì)于LP分流，因椎管內(nèi)靜水壓原因，坐位或立位時(shí)腰大池內(nèi)壓可高達(dá)350～450mmH2O，因此需要特殊的閥門來對(duì)抗因體位引起的腰大池內(nèi)壓強(qiáng)變化(臥位時(shí)為正常顱內(nèi)壓80～180mmH2O)，如水平—垂直閥(horizontal-vertical valve)等[14]，否則即使將調(diào)壓閥的開放壓調(diào)至200mmH2O，也遠(yuǎn)小于立位時(shí)的腰大池與腹腔之間的壓差(這也是一些文獻(xiàn)中LP分流術(shù)硬膜下血腫發(fā)生率高于VP分流術(shù)的根本原因)；而顱骨缺損患者失去了顱腔完整情況下坐立位時(shí)可以產(chǎn)生的負(fù)壓環(huán)境，因此極易造成分流過度，甚至引起反常性腦疝。所以，除非術(shù)前判定顱骨缺損患者將長期處平臥位，或者有合適的分流系統(tǒng)可選擇，否則不建議顱骨缺損患者在不進(jìn)行顱骨修補(bǔ)的情況下行LP分流術(shù)。

3.3分流裝置的選擇與閥門開放壓調(diào)整 不同的分流裝置有不同的特點(diǎn)，對(duì)于PTH患者來說并無選擇上的偏好及排他性。但在閥門的選擇上，因?yàn)镻TH的顱內(nèi)壓理想值個(gè)體差異很大，術(shù)后常常需要多次調(diào)壓才能獲得最好效果，因此建議選用可調(diào)壓閥。特別是顱骨缺損患者，但顱骨修補(bǔ)前腰椎穿刺測得的壓力與修補(bǔ)后實(shí)際壓力可能相差很大，所以選用可調(diào)壓閥顯得更為適合，便以術(shù)后根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行調(diào)壓。

3.4預(yù)防感染 PTH患者很多處于昏迷狀態(tài)，多數(shù)需氣管切開，因此要特別注意預(yù)防感染。術(shù)前需查感染指標(biāo)以及胸部CT排除肺部感染，同時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)排除泛耐藥菌等嚴(yán)重細(xì)菌的感染或定植。消毒鋪巾前妥善處理好氣管切開口，將氣切套管縫于頸部皮膚，然后該區(qū)域多次消毒后貼上貼膜。術(shù)者應(yīng)充分了解頸部皮下結(jié)構(gòu)層次，術(shù)中建立皮下隧道時(shí)應(yīng)一次性順暢地經(jīng)過此處，不轉(zhuǎn)接直接至腹部皮膚切口處。術(shù)后前3d每日換藥，保持手術(shù)切口的無菌。

綜上，對(duì)于PTH治療，要根據(jù)不同患者的實(shí)際情況制定不同的治療策略，如為梗阻性腦積水，建議行ETV，若不適合行ETV，效果不佳者可行腦脊液分流手術(shù)。對(duì)于交通性腦積水，目前還是以分流手術(shù)為首選，術(shù)式以VP分流術(shù)為主，有一些可選用VA或LP分流術(shù)。但是對(duì)于顱骨缺損未行顱骨修補(bǔ)術(shù)，且預(yù)計(jì)后期可坐立者，不宜選用LP分流術(shù)。