靳沛琳，趙明利，韓夢丹，王孟妮

(1.鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001；2.鄭州頤和醫(yī)院 護(hù)理部，河南 鄭州 450047)

隨著老齡化的不斷加劇，癡呆老年人的患病率逐年上升。我國截至2018年，60歲以上人口中癡呆老年人為950萬人[1]。隨著老年人的認(rèn)知障礙逐漸加重，加之家庭照顧力量減弱等原因，部分癡呆老年人會被安置在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[2]。家屬作為癡呆老年人居家養(yǎng)老的主要照顧者，易受到與老年人安置有關(guān)的壓力源的影響，如：在老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后產(chǎn)生內(nèi)疚、失落等負(fù)性情緒[3]，不斷適應(yīng)新角色轉(zhuǎn)變[4]，容易與機(jī)構(gòu)護(hù)理人員發(fā)生沖突等[5]。目前，國外針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人家屬的研究日益增多，相關(guān)干預(yù)研究也逐漸得到重視。國內(nèi)對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人家屬的研究則較為缺乏。本文對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人家屬心理干預(yù)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為開展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人家屬心理干預(yù)提供一定的理論基礎(chǔ)和參考借鑒。

1 干預(yù)的理論框架

既有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人家屬心理干預(yù)研究部分使用的理論框架，包括壓力過程模型[6]、壓力應(yīng)對理論[7-8]等。壓力過程模型[6]解釋了在整個癡呆護(hù)理過程中，壓力是如何影響護(hù)理結(jié)果的，并指出對癡呆患者照料的頻率和持續(xù)時間會影響照顧者的壓力評估，而壓力會進(jìn)而影響照顧者的其他生活領(lǐng)域。壓力應(yīng)對理論[7]認(rèn)為，個體的壓力應(yīng)對是個體主觀知覺與環(huán)境互動的結(jié)果，受個體對環(huán)境的認(rèn)知評價及應(yīng)對資源影響，通過改變個體對壓力源和環(huán)境的看法及合理使用應(yīng)對策略可積極應(yīng)對壓力。僅有部分研究運(yùn)用了相應(yīng)的理論指導(dǎo)，且沒有在文獻(xiàn)里詳細(xì)陳述理論是如何指導(dǎo)干預(yù)措施的設(shè)計和實施的。

2 干預(yù)方法和內(nèi)容

多數(shù)癡呆老年人家屬心理干預(yù)的內(nèi)容主要體現(xiàn)在鼓勵其敘述老年人入住后的情緒困擾，學(xué)習(xí)與護(hù)理人員溝通、解決沖突等技能，識別目前主要的壓力源，積極進(jìn)行角色適應(yīng)，增強(qiáng)應(yīng)對策略等。根據(jù)干預(yù)方案的設(shè)計，干預(yù)方式分為個體干預(yù)和團(tuán)體干預(yù)，并采用面對面、電話、網(wǎng)絡(luò)等途徑進(jìn)行。干預(yù)頻次多為每周1次，干預(yù)時間10～16周不等。干預(yù)效果主要評價家屬心理困擾、與機(jī)構(gòu)工作人員溝通是否改善等。

2.1 慢性悲傷管理干預(yù)項目(chronic grief management intervention，CGMI) 該項目是美國Paun團(tuán)隊研發(fā)的針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人家屬的慢性悲傷管理項目[9]。干預(yù)分為三個主要部分：(1)知識，向家屬介紹干預(yù)的研究目的，并通過討論的方式介紹晚期癡呆癥的相關(guān)知識(如老年人后期認(rèn)知、行為及情感變化)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的理念、結(jié)構(gòu)、規(guī)章和護(hù)理人員角色分工，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后老年人和家屬可以利用的社會資源；(2)溝通和解決沖突的技能，運(yùn)用討論和角色扮演的方法，教會家屬與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員、醫(yī)生及其家人的溝通技巧及沖突解決技術(shù)；(3)慢性悲傷管理技能，家屬集體討論在癡呆老年人過渡到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后的生理和心理反應(yīng)、探討家屬接受分離的促進(jìn)和阻礙因素；鼓勵家屬回憶老年人在過渡到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之前和之后與家庭成員的關(guān)系，反思在當(dāng)前狀態(tài)下是什么促進(jìn)或阻礙了對關(guān)系的接受等。2015年P(guān)aun等[10]將83名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人的家屬隨機(jī)分為干預(yù)組34人和對照組49人，干預(yù)組進(jìn)行了每周1次、為期12周的CGMI，對照組在基線評估后1.5個月和4.5個月進(jìn)行兩次電話聯(lián)系。結(jié)果顯示，干預(yù)后3個月家屬的悲傷、和干預(yù)后6個月家屬的內(nèi)疚感水平顯著降低。2018年，Paun等[11]使用Adobe Connect TM和掌上電腦將CGMI改編為在線視頻形式，并將CGMI的12次會議整合成8次，探討其作為線上干預(yù)的可行性。結(jié)果表明，CGMI-V可在臨床進(jìn)行應(yīng)用，家屬反映可從此次干預(yù)中獲益。該研究雖然在干預(yù)后的焦點小組中探討了家屬心理健康相關(guān)的問題，但仍存在樣本量較小(n=5)、且沒有對家屬的悲傷、抑郁和焦慮等癥狀進(jìn)行客觀測量，因此仍需要較大樣本量來驗證線上干預(yù)效果。

2.2 護(hù)理過渡模式(the residential care transition module，RCTM) 該模式是由美國明尼蘇達(dá)大學(xué)Gaugler團(tuán)隊開發(fā)的、旨在幫助家屬管理安置癡呆老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后的心理困擾的個體化干預(yù)項目。干預(yù)的具體內(nèi)容為：(1)幫助家屬識別目前主要的壓力源和危機(jī)情況；(2)教會家屬與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員溝通和建立關(guān)系的技巧；教學(xué)和實踐的重點是獲得技能和策略，以管理在訪問期間不可預(yù)測的行為爆發(fā)的反應(yīng)；(3)促進(jìn)家屬對新角色的認(rèn)可和接受；(4)根據(jù)家庭成員的需要以及潛在的危機(jī)事件是否發(fā)生，可以通過電話、電子郵件或面對面的方式舉行特別會議。2015年Gaugler等[12]將36名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人的家屬隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組接受進(jìn)行了為期4個月、共6次課程的RCTM干預(yù)，前3次課程每周1次，后3次課程每月1次；干預(yù)采用面對面會議和電話會議的方式進(jìn)行，以便協(xié)調(diào)家屬的時間。而對照組僅接受常規(guī)護(hù)理，每季度進(jìn)行電話登記，但不接受心理社會干預(yù)。結(jié)果表明，干預(yù)4、8個月后，與對照組相比，干預(yù)組的情緒困擾減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 電話干預(yù)項目(family intervention telephone tracking-nursing home，F(xiàn)ITT-NH) FITT模型最初用于干預(yù)癡呆老年人的家庭主要照顧者，美國Davis團(tuán)隊在FITT-Dementia的基礎(chǔ)上，對干預(yù)內(nèi)容和干預(yù)時間進(jìn)行修訂，形成了旨在促進(jìn)家屬對癡呆老年人機(jī)構(gòu)安置后適應(yīng)的干預(yù)方案。2010年Davis等[8]將46名癡呆老年人的家屬隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組家屬接受了為期3個月、共10次的電話干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容主要包括三個部分：(1)收集并評估家屬的情緒調(diào)節(jié)、家屬-員工互動、家庭功能及社會支持等情況；(2)通過促進(jìn)家屬與員工的積極互動來讓家屬接受角色轉(zhuǎn)換(不再承擔(dān)照護(hù)癡呆老年人的工作)，幫助家屬積極調(diào)整情緒(首先處理內(nèi)疚、失落、矛盾等負(fù)性情緒，其次確定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理的積極方面)等；(3)回顧干預(yù)過程，同時加強(qiáng)訓(xùn)練家屬的應(yīng)對策略。而對照組家屬可以使用社區(qū)心理健康和支持資源，但不進(jìn)行FITT-NH干預(yù)。結(jié)果表明，接受FITT-NH干預(yù)的家屬在安置相關(guān)的負(fù)罪感水平上顯著降低，對與機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的互動有更積極的看法。

2.4 照顧自己項目(taking care of myself) 照顧自己項目是由加拿大Ducharme研發(fā)的針對家屬的心理干預(yù)項目。2004年Ducharme等[7]將137名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人家屬隨機(jī)分為三組，每組的干預(yù)內(nèi)容各不相同。一組進(jìn)行每周1次、每次90 min、為期10周的團(tuán)體心理干預(yù)項目，干預(yù)內(nèi)容包括以下6個方面：探親的心情、向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)自己的觀點、避免情感折磨、處理日常麻煩、確認(rèn)社會支持、重新安排自己的生活，干預(yù)重點主要是提高家屬對壓力的感知和控制能力及處理痛苦情緒的策略；另外一組接受由魁北克阿爾茨海默病學(xué)會開發(fā)并提供的每周1次，共10次的干預(yù)項目，具體內(nèi)容不知；對照組則不進(jìn)行任何干預(yù)措施。干預(yù)結(jié)束后，研究者通過預(yù)測分析指出，此次干預(yù)對研究對象在自我控制、感知威脅、非正式/正式支持的使用、角色超載和認(rèn)知重構(gòu)方面有積極意義。

2.5 自我管理網(wǎng)站(MT4C-In Care) MT4C-In Care是由加拿大Duggleby團(tuán)隊設(shè)計的一個自我管理的互動網(wǎng)站，針對個人使用，使得干預(yù)更加個體化和靈活化。MT4C-In Care由四個主要部分組成：(1)關(guān)于我，主要包含幫助家屬思考和理解過渡的活動?；顒又荚诹私饧覍俚膬?nèi)在力量，是什么給了他們希望，如何處理內(nèi)疚等。對于每個活動，家屬可以自行添加文本、照片和附件；(2)預(yù)期的共同變化，包含了家屬在生活各個方面所期待的轉(zhuǎn)變的信息，以及其他家屬的親身經(jīng)歷；(3)常見的問題，包含之前參加研究的家屬提出的問題，以及該領(lǐng)域的專家提供的答案和解決方法；(4)資源，向家屬提供可以獲得相關(guān)的書籍、小冊子和資源的網(wǎng)站鏈接，并簡要介紹每個網(wǎng)站的具體信息供家屬選擇。2016年Duggleby等[13]對37名家屬進(jìn)行了干預(yù)前后自身對照實驗，通過電子郵件向家屬發(fā)送MT4C-InCare網(wǎng)站的登錄信息(網(wǎng)站地址及用戶名和密碼)，家屬接受了為期2個月的MT4C-In護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，家屬悲傷水平明顯降低，希望水平得到提高，訪談結(jié)果顯示，家屬認(rèn)為能從該項目中獲得收獲。

3 啟示

3.1 開展癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后家屬心理干預(yù)具有必要性 家屬作為癡呆老年人居家養(yǎng)老的主要照顧者，在癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后易產(chǎn)生負(fù)性情緒且新角色適應(yīng)存在一定困難，因此對家屬實施心理干預(yù)具有必要性。我國目前針對癡呆老年人居家照顧者的心理狀況、需求及相關(guān)干預(yù)內(nèi)容較為豐富[14-15]，而對癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后，其家屬的心理健康情況有所忽視。受我國文化價值觀及孝道理念的影響，家屬在決策癡呆老年人是否遷居機(jī)構(gòu)時存在較大難度，易在老年人遷居后產(chǎn)生內(nèi)疚、自我懷疑等復(fù)雜的心理體驗。因此，在我國癡呆老年人不斷增多、機(jī)構(gòu)入住率升高且文化背景與國外有所差異的情況下，國內(nèi)學(xué)者應(yīng)開始重視癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后其家屬的心理狀況及需求，同時借鑒國外相關(guān)干預(yù)研究經(jīng)驗，開展癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后家屬心理干預(yù)的研究。

3.2 形成符合我國文化背景的家屬心理干預(yù)項目 目前國內(nèi)對癡呆老年人的居家照顧者研究涉及照顧負(fù)擔(dān)[16]、心理彈性[17]等多個方面，同時開發(fā)了認(rèn)知行為干預(yù)、建立家庭病房、家庭訪視等干預(yù)項目[18-19]。因此應(yīng)結(jié)合我國實際情況，借鑒國外干預(yù)項目的成功經(jīng)驗，加大我國癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后家屬心理干預(yù)的研究力度，形成一套切實可行的家屬心理干預(yù)項目。在幫助癡呆老年人遷居機(jī)構(gòu)后的家屬時，干預(yù)措施可從家屬的身心健康、新角色的適應(yīng)、與機(jī)構(gòu)工作人員的溝通交流等多個方面進(jìn)行考慮。其次，應(yīng)該選擇合適的理論構(gòu)建理論框架，并由此制定干預(yù)措施切實解決家屬在癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后所面臨的核心問題；同時在制定和實施干預(yù)項目的過程中，可以借助電話、網(wǎng)絡(luò)等途徑，使得干預(yù)更加靈活化，從而提高干預(yù)范圍和干預(yù)效果。

4 小結(jié)

本研究綜述了癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后家屬心理干預(yù)的方法和內(nèi)容，可為今后開展相關(guān)研究和干預(yù)提供參考。目前研究者發(fā)現(xiàn)癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后會給家屬帶來一系列心理問題，并制定了相應(yīng)的干預(yù)措施，但多數(shù)研究為可行性研究且存在研究樣本量較少的問題，其干預(yù)效果也有待進(jìn)一步驗證。因此，未來研究者們需要明確家屬在癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后容易出現(xiàn)的困擾及需求，結(jié)合相關(guān)理論及我國文化背景，制定出切實可行的干預(yù)方案，為真正解決癡呆老年人遷居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后家屬的心理問題提供實踐支撐。