高瑩瑩，賀婷，王培席，馮志芬

(1.河南大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開(kāi)封 475004；2.中山市人民醫(yī)院 護(hù)士培訓(xùn)部，廣東 中山 528403)

心血管疾病病死率位居全球首位[1]，高于惡性腫瘤，對(duì)人類(lèi)的身心健康造成嚴(yán)重的威脅。心臟康復(fù)作為一種綜合的治療方式應(yīng)運(yùn)而生，通過(guò)精準(zhǔn)康復(fù)管理，有效改善心血管疾病患者的預(yù)后，成為了冠心病的治療手段[2]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，有大量研究表明，長(zhǎng)期堅(jiān)持參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可降低心血管疾病的復(fù)發(fā)率和死亡率，改善血管內(nèi)皮功能及心功能，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量[3]。但心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)還沒(méi)有得到廣泛的開(kāi)展和實(shí)施，患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)知曉率低，參與度差，依從性差，大多數(shù)患者沒(méi)有從中受益。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究現(xiàn)狀以及阻礙運(yùn)動(dòng)康復(fù)發(fā)展的影響因素進(jìn)行綜述，為護(hù)理人員指導(dǎo)患者參與心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的內(nèi)涵及適用人群

1.1 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的內(nèi)涵 運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的重要組成部分，根據(jù)疾病的特點(diǎn)和患者心功能情況,選用合適的功能活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)方法指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練,以防治疾病,促進(jìn)身心功能恢復(fù)的一種治療方法[4]。一般是指長(zhǎng)期、適度、持續(xù)性的慢性運(yùn)動(dòng)。

1.2 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的適用人群 我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[5]表明，所有成人及兒童心血管病患者都應(yīng)接受心臟康復(fù)治療，適用人群包括：冠心病及支架/冠脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass surgery，CABG)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、心力衰竭、心肌病、心律失常、心臟移植術(shù)后、大血管及外周血管手術(shù)后、先天性心臟病等。

2 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)內(nèi)容

2.1 運(yùn)動(dòng)處方 運(yùn)動(dòng)處方包括方式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率和注意事項(xiàng)。運(yùn)動(dòng)方式中包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練等。有氧運(yùn)動(dòng)通過(guò)降低交感神經(jīng)興奮性和提高副交感神經(jīng)興奮性、舒張心臟血管及促進(jìn)梗死區(qū)微血管再生，保護(hù)梗死后心肌[6]，常見(jiàn)的有氧運(yùn)動(dòng)包括跑步、散步、游泳等。高強(qiáng)度有氧間歇運(yùn)動(dòng)是有氧運(yùn)動(dòng)的一種特殊形式，其特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大、時(shí)間短及通過(guò)間歇來(lái)避免身體不適。Perrier-Melo等[7]Mate分析結(jié)果顯示，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)可以改善心臟移植術(shù)后患者的心率及攜氧能力，血管內(nèi)皮功能和心肺儲(chǔ)備功能?？棺柽\(yùn)動(dòng)是有氧運(yùn)動(dòng)的有效補(bǔ)充，是肌肉克服外來(lái)阻力進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，常見(jiàn)抗阻力訓(xùn)練有啞鈴、彈力帶、俯臥撐等。許聿新等[8]研究顯示，抗阻力訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)比單獨(dú)的有氧運(yùn)動(dòng)能更好地控制老年2型糖尿病患者的血糖和血脂水平。為了更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生開(kāi)展心臟康復(fù)工作，我國(guó)專(zhuān)家學(xué)者先后撰寫(xiě)了《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[9]、《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)》[10]等共識(shí)。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合的運(yùn)動(dòng)康復(fù) 中醫(yī)運(yùn)動(dòng)鍛煉如太極拳、八段錦、五禽戲等運(yùn)動(dòng)，將抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練以及有氧訓(xùn)練相結(jié)合，中低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，動(dòng)作簡(jiǎn)單，易于推廣且患者依從性高，為患者提供更多的選擇。楊曉麗等[11]Mate分析結(jié)果顯示，八段錦能改善冠心病患者心功能，提高冠心病患者的左室射血分?jǐn)?shù)、代謝當(dāng)量和6 min步行試驗(yàn)。但目前中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)還沒(méi)有形成統(tǒng)一的系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方案和效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，需要開(kāi)展大型、設(shè)計(jì)良好的臨床研究，以最大限度地減少偏倚和方法學(xué)缺陷，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，滿足患者的個(gè)體需求。

3 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式

3.1 國(guó)外心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式 在日本，心臟康復(fù)的模式傳統(tǒng)上以醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行為主[12]，門(mén)診心臟康復(fù)模式較少?？傮w上心臟康復(fù)的參與率低，美國(guó)僅有20%～30%的患者參與心臟康復(fù)[13]。隨著互聯(lián)網(wǎng)及科技的發(fā)展，移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備開(kāi)始應(yīng)用在心臟康復(fù)領(lǐng)域，遠(yuǎn)程家庭康復(fù)模式逐漸興起，提供以患者為中心的服務(wù)，滿足不同患者群體的需求。Lear[14]研究表明，通過(guò)各種介質(zhì)的遠(yuǎn)程心臟康復(fù)是安全的，遠(yuǎn)程康復(fù)效果優(yōu)于無(wú)康復(fù)，并且與傳統(tǒng)康復(fù)一樣有效。Liu等[15]研發(fā)像手表一樣可穿戴Flow-MIMU設(shè)備，能夠準(zhǔn)確地確定人體肢體的運(yùn)動(dòng)速度、加速度和姿勢(shì)，為個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練提供了一種有利的監(jiān)控方法。

3.2 國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式 在我國(guó)，心臟康復(fù)模式以三級(jí)醫(yī)院康復(fù)中心為主，普及率較低。Zhang等[16]對(duì)全國(guó)454個(gè)大型醫(yī)療中心進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，結(jié)果表明我國(guó)心臟康復(fù)的利用率低，僅有24%的醫(yī)院開(kāi)展心臟康復(fù)項(xiàng)目。我國(guó)心血管疾病患者數(shù)量巨大，大型醫(yī)院無(wú)法解決所有患者健康問(wèn)題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為初級(jí)衛(wèi)生保健的主要模式，在預(yù)防和控制非傳染性疾病方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，社區(qū)家庭康復(fù)模式是發(fā)展的必然趨勢(shì)。近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者開(kāi)始探索基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)的心臟康復(fù)模式。丁榮晶等[17]開(kāi)展了三級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下的社區(qū)醫(yī)院主導(dǎo)的家庭自助心臟康復(fù)模式干預(yù)研究，經(jīng)過(guò)三個(gè)月的干預(yù)，提高了患者的心肺有氧耐力，改善了患者的運(yùn)動(dòng)和行為，提升了患者的自我管理效能，社區(qū)家庭康復(fù)模式是一種安全有效的心血管慢病管理模式。Zhang等[18]選取石家莊市兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開(kāi)展了全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的冠心病患者社區(qū)康復(fù)計(jì)劃，有效地對(duì)醫(yī)院護(hù)理進(jìn)行了延伸，社區(qū)護(hù)士的定期隨訪，及時(shí)了解患者情況，并予以指導(dǎo)與鼓勵(lì)，起到監(jiān)督作用；研究結(jié)果顯示，患者的參與率高(65.2%)和退出率低(5.3%)，并且患者在生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力和心理狀態(tài)方面顯著改善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的心臟康復(fù)中心可能是中國(guó)冠心病患者實(shí)施康復(fù)的最佳地點(diǎn)。社區(qū)家庭康復(fù)模式處于探究階段，將醫(yī)院康復(fù)模式轉(zhuǎn)變向社區(qū)家庭康復(fù)模式仍需要多個(gè)有關(guān)部門(mén)及廣大醫(yī)務(wù)人員的共同努力，進(jìn)一步擴(kuò)大試驗(yàn)人群，檢驗(yàn)這一模式的安全性和有效性。

4 影響心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的因素

4.1 患者層面 患者是康復(fù)的重要參與者和受益者，不同的人群特征對(duì)心臟康復(fù)參與存在較大差異。Gaalema等[19]認(rèn)為，吸煙、沒(méi)有手術(shù)適應(yīng)證、年輕的以及經(jīng)濟(jì)有困難的患者，完成心臟康復(fù)的人數(shù)少。有研究者[20]認(rèn)為，年齡大的患者心臟康復(fù)的依從性較低，老年人會(huì)因病情嚴(yán)重而被排除在康復(fù)適應(yīng)證之外。Campkin等[21]認(rèn)為，患者的消極情緒以及固定的生活習(xí)慣，可導(dǎo)致患者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持參加運(yùn)動(dòng)。而在同伴和家人的支持下，患者有參加運(yùn)動(dòng)的愿意。Graversev等[22]研究表明，低水平的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，接受心臟康復(fù)的相關(guān)信息較少，參與心臟康復(fù)的意愿較低。劉婷陽(yáng)等[23]認(rèn)為心臟病的患者害怕運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心臟問(wèn)題加重，對(duì)運(yùn)動(dòng)存在恐懼的心理。提示護(hù)理人員在對(duì)患者實(shí)施康復(fù)指導(dǎo)的時(shí)候，需要針對(duì)不同人群的實(shí)際情況，掌握可控制因素，開(kāi)展個(gè)體化教育。

4.2 醫(yī)療層面 我國(guó)心臟康復(fù)起步較晚，康復(fù)項(xiàng)目尚未納入醫(yī)保范疇，并且醫(yī)院內(nèi)心臟康復(fù)先進(jìn)的儀器設(shè)備不足，僅有少量的三級(jí)甲等醫(yī)院擁有心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試儀[24]。心臟康復(fù)及二級(jí)預(yù)防治療團(tuán)隊(duì)需要臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師等多學(xué)科協(xié)作，也包括具備豐富知識(shí)和技能的護(hù)士。心臟康復(fù)對(duì)護(hù)理工作的要求逐漸提高，護(hù)士在康復(fù)過(guò)程中充當(dāng)協(xié)調(diào)者、計(jì)劃者、咨詢者、教育者、管理者的重要角色[25]，受過(guò)培訓(xùn)的心臟康復(fù)護(hù)士在減輕心血管疾病負(fù)擔(dān)方面具有重要作用。但目前我國(guó)沒(méi)有心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員認(rèn)證考試的完善體系，護(hù)士掌握的康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)相對(duì)缺乏，教育能力不足，無(wú)法將心臟康復(fù)的良好效果準(zhǔn)確及時(shí)地傳達(dá)給患者，不能滿足患者的康復(fù)需求。因此，通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)使護(hù)士掌握心臟康復(fù)知識(shí)技能和核心能力，為心臟康復(fù)護(hù)士建立一個(gè)全面、明確的職業(yè)發(fā)展途徑體系是當(dāng)務(wù)之急。

心臟康復(fù)作為心血管疾病的二級(jí)預(yù)防，國(guó)內(nèi)外心臟學(xué)者建議出院患者積極參加到康復(fù)中去。從目前階段來(lái)看，心臟康復(fù)的普及率較低，患者的參與度低依從性差，但其在心血管疾病患者病情長(zhǎng)期管理中有著巨大的前景和潛力，值得進(jìn)一步從醫(yī)療政策、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和個(gè)性化護(hù)理方案角度進(jìn)行探索。推動(dòng)患者的積極參與，充分發(fā)揮心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的作用，使得廣大患者從中獲益。