于洪威，崔學(xué)文

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

術(shù)后切口并發(fā)癥是開放腰椎手術(shù)術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要包括術(shù)后切口滲出、脂肪液化、淺表感染、深部感染、切口裂開等，是影響手術(shù)效果及患者術(shù)后康復(fù)的重要問(wèn)題之一。指南強(qiáng)調(diào)，重視切口并發(fā)癥與重視手術(shù)技術(shù)本身一樣重要[1]。腰椎椎體間融合術(shù)(lumbar interbody fusion，LIF)作為經(jīng)典手術(shù)方式被廣泛用于腰椎間管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾病中[2]。后正中切口腰椎椎體間融合固定術(shù)因減壓充分、療效確切、術(shù)后早期活動(dòng)等優(yōu)勢(shì)受到推廣普及，其主要術(shù)式包括：經(jīng)后方入路的腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumber interbody fusion，PLIF)、經(jīng)腰椎間孔入路的腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumber interbody fusion，TLIF)以及改良TLIF。脊柱手術(shù)術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%～12.0%[3-6]，腰椎椎體間融合固定術(shù)因減壓時(shí)間長(zhǎng)、椎體間融合器及內(nèi)固定等內(nèi)置物的存在更易發(fā)生術(shù)后切口并發(fā)癥。本研究回顧分析2014年9月至2020年9月于我院住院并接受后正中切口腰椎椎體間融合固定手術(shù)的患者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況，探討相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床識(shí)別高危人群提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥；(2)年齡18周歲以上；(3)手術(shù)方式均為后正中切口腰椎椎體間融合固定術(shù)，包括PLIF、TLIF及改良TLIF；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料不完整或失隨訪病例；(2)腰椎結(jié)核、感染、腫瘤；(3)有腰椎區(qū)域放化療史；(4)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.2 圍手術(shù)期的支持措施 術(shù)前排除手術(shù)禁忌，完善相關(guān)檢查并評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)，所有手術(shù)均由高年資主任醫(yī)師主刀，手術(shù)時(shí)采用全身麻醉，患者俯臥位，采用后正中切口的開放術(shù)式。根據(jù)《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，圍手術(shù)期預(yù)防性使用二代頭孢。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，常規(guī)放置引流管。術(shù)后拔出引流管的指標(biāo)為拔管前24 h引流液小于50 mL。

1.3 術(shù)后切口并發(fā)癥的判斷及危險(xiǎn)因素 術(shù)后切口并發(fā)癥包括：切口滲出、脂肪液化、淺表感染、深部感染、裂開。相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)切口管理指南》[1]。

患者相關(guān)危險(xiǎn)因素包括患者的性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓史、糖尿病史、腰椎手術(shù)史、主要診斷、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count，Plt)、白蛋白、甘油三酯。手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素包括手術(shù)方式、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)開始時(shí)間段、減壓節(jié)段數(shù)、融合節(jié)段數(shù)、術(shù)后抗生素使用天數(shù)、失血量、圍術(shù)期輸血。

1.4 研究方法 將發(fā)生任意一種術(shù)后切口并發(fā)癥患者納入有切口并發(fā)癥組，其余患者納入無(wú)切口并發(fā)癥組。搜集患者相關(guān)危險(xiǎn)因素及手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素，按年齡分為≥65歲及<65歲兩組，按身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)分為≥24 kg/m2及<24 kg/m2兩組，按主要診斷分為腰椎間管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥三組，按術(shù)前白蛋白分為<40 g/L及≥40 g/L兩組，按手術(shù)方式分為PLIF、TLIF、改良TLIF三組，按手術(shù)開始時(shí)間分為11：00之前及11：00之后兩組，按減壓節(jié)段數(shù)分為≤2個(gè)及≥3個(gè)兩組，按融合節(jié)段數(shù)分為≤2個(gè)及≥3個(gè)兩組。對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，對(duì)P<0.05的因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，明確后正中切口腰椎椎體間融合固定術(shù)后切口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

本研究共納入520例患者，出現(xiàn)術(shù)后切口并發(fā)癥76例，發(fā)生率為14.62%，包括切口滲出30例，脂肪液化8例，淺表感染29例，深部感染8例，切口裂開1例。

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、腰椎手術(shù)史、術(shù)前白蛋白、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、減壓節(jié)段數(shù)、融合節(jié)段數(shù)、術(shù)中出血量、圍術(shù)期輸血等因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。性別、高血壓史、糖尿病史、主要診斷、術(shù)前WBC、Plt、NLR、甘油三酯、手術(shù)方式、手術(shù)開始時(shí)間段、術(shù)后抗生素天數(shù)等因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1～2。

對(duì)年齡、BMI、腰椎手術(shù)史、術(shù)前白蛋白、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、減壓節(jié)段數(shù)、融合節(jié)段數(shù)、術(shù)中出血量、圍術(shù)期輸血十個(gè)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明年齡、術(shù)前白蛋白、BMI、手術(shù)時(shí)間是后正中切口腰椎椎體間融合固定術(shù)后切口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 有切口并發(fā)癥組與無(wú)切口并發(fā)癥組患者的分類變量比較

表2 有切口并發(fā)癥組與無(wú)切口并發(fā)癥組患者的連續(xù)變量比較

表3 術(shù)后切口并發(fā)癥多因素非條件Logistic回歸分析

3 討 論

行后正中切口腰椎椎體間融合固定手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥，會(huì)增加患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，甚至需進(jìn)行二次手術(shù)，從而加重患者痛苦、加劇醫(yī)患矛盾。導(dǎo)致后正中切口腰椎椎體間融合固定術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素眾多，主要包括患者相關(guān)危險(xiǎn)因素及手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素兩大類?；颊呦嚓P(guān)危險(xiǎn)因素是由患者既往身體狀況決定，大多數(shù)無(wú)法得到很好逆轉(zhuǎn)，但明確相關(guān)危險(xiǎn)因素在圍手術(shù)期對(duì)其加以控制，可顯著降低術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率；手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素則可以通過(guò)術(shù)前術(shù)后的合理評(píng)估及術(shù)中操作技能的提升對(duì)其提前預(yù)防糾正，從而獲得良好的療效。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)前白蛋白、BMI、手術(shù)時(shí)間四個(gè)因素是后正中切口腰椎椎體間融合固定術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

高齡是術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生的公認(rèn)危險(xiǎn)因素。目前我國(guó)是世界上老年人口絕對(duì)數(shù)最大的國(guó)家，60歲以上人口約占總?cè)丝诘?5.5%，65歲以上約占10.1%[7]，而高齡患者正是行腰椎椎體間融合固定手術(shù)的主要人群。高齡患者機(jī)體各項(xiàng)功能處于退化階段，對(duì)手術(shù)耐受能力及組織修復(fù)能力下降，更易發(fā)生手術(shù)部位感染等切口并發(fā)癥[8]。本研究以65歲作為分界進(jìn)行數(shù)據(jù)搜集，分析結(jié)果顯示年齡≥65歲和<65歲其術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，單純以年齡為分界只評(píng)估了患者的實(shí)際年齡，忽視了對(duì)患者生理年齡的評(píng)估，而后者可能更有助于顯示與術(shù)后切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)性。因此，如衰弱指數(shù)或Charlson共病指數(shù)等參數(shù)，可作為術(shù)后切口并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行進(jìn)一步研究[9]。

血清白蛋白值是臨床常用、可較好反應(yīng)患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)[10]。理論上說(shuō)，術(shù)后某段時(shí)間內(nèi)的血清白蛋白值更能體現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)條件與術(shù)后切口并發(fā)癥的關(guān)系，但限于臨床資料的缺失，我們將術(shù)前白蛋白值納入研究分析，結(jié)果顯示術(shù)前白蛋白<40 g/L是后正中切口腰椎椎體間融合固定術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Klein等[11]研究證實(shí)，白蛋白低的營(yíng)養(yǎng)不良患者腰椎椎體間融合固定術(shù)后發(fā)生切口感染等切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。因此，行腰椎椎體間融合固定手術(shù)前需糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，必要時(shí)可靜脈補(bǔ)充白蛋白，從而降低術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)于肥胖對(duì)腰椎術(shù)后切口并發(fā)癥的影響，目前仍有爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，BMI≥24 kg/m2患者的術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率高于BMI≤24 kg/m2患者，多因素Logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，BMI≥24 kg/m2與術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生有顯著相關(guān)性。Gum等[12-13]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖會(huì)增加脊柱融合患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。BMI≥24 kg/m2的肥胖患者后正中切口皮下脂肪厚度顯著增加，其將增大手術(shù)難度；并且脂肪組織本身血管較差，術(shù)中牽拉刺激易造成術(shù)后脂肪液化及切口滲出的增加。在選擇性后正中切口腰椎椎體間融合固定術(shù)前解決肥胖問(wèn)題可能有助于減少術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)時(shí)間的增加往往意味著手術(shù)難度、手術(shù)節(jié)段、術(shù)中出血量以及內(nèi)置物的增加，這些都將增加術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Abdul-Jabbar等[14]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱手術(shù)部位感染發(fā)生率隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)是后正中切口腰椎椎體間融合固定術(shù)后切口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。切口組織受牽拉時(shí)間隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加，使其缺血、壞死概率增大，從而增加術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。并且，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者切口與空氣中病原菌接觸的時(shí)間也延長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)自然隨之增加[15-16]。在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下盡量縮短手術(shù)時(shí)間、必要時(shí)術(shù)中追加使用抗生素是降低感染率的有效措施[17-18]。

綜上所述，本研究針對(duì)后正中切口腰椎椎體間融合固定術(shù)后切口并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的分析結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前白蛋白、BMI、手術(shù)時(shí)間是后正中切口腰椎椎體間融合固定術(shù)后切口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)存在這些危險(xiǎn)因素的高危患者應(yīng)更充分地完善術(shù)前準(zhǔn)備及溝通談話，術(shù)后密切觀察其切口愈合情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。此外，本研究為單中心回顧性分析，樣本量較小，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果不可避免的存在局限性，期待更大樣本、多中心、前瞻性研究。