萬(wàn) 麗，孫金燕，顧銀燕

0 引 言

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是一種常見(jiàn)的尿失禁性疾病[1]，在成年女性中發(fā)病率較高，是嚴(yán)重影響著女性生活質(zhì)量與健康的慢性病[2]。相關(guān)研究顯示約20%成年女性存在過(guò)不同程度的SUI，其發(fā)病率隨著年齡的增加呈上升趨勢(shì)[3]。SUI是一種常見(jiàn)的妊娠期婦女分娩后并發(fā)癥，多發(fā)于高齡產(chǎn)婦，雖然大部分患者均可在短期內(nèi)自愈，但仍然有部分患者長(zhǎng)期帶病不愈。根據(jù)1h尿墊試驗(yàn)，可將SUI分為輕度、中度、重度、極重度[4]。在臨床實(shí)踐中普遍通過(guò)經(jīng)驗(yàn)或者簡(jiǎn)單的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)SUI進(jìn)行評(píng)估，缺乏準(zhǔn)確性和客觀性，不利于患者病情的早期預(yù)測(cè)和判斷。因此，研究其危險(xiǎn)因素及有效護(hù)理措施對(duì)預(yù)防和控制病情發(fā)生發(fā)展具有重要意義。本研究通過(guò)分析SUI的影響因素，對(duì)SUI產(chǎn)婦進(jìn)行分度并進(jìn)一步給予康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施效能，為臨床早期防治SUI提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月-2019年6月我院產(chǎn)科住院分娩產(chǎn)婦142例，根據(jù)是否發(fā)生SUI分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組產(chǎn)婦72例，年齡20～34歲，平均年齡(27.53±8.92)歲，平均孕周(39.11±1.27月)；對(duì)照組產(chǎn)婦70例，年齡20～ 35歲，平均年齡(26.23±9.18)歲，平均孕周(39.63±1.42)月；2組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎分娩；②觀察組產(chǎn)婦符合《尿失禁的分類標(biāo)準(zhǔn)及壓力性尿失禁的判斷及診療標(biāo)準(zhǔn)》的臨床Ⅰ型SUI癥狀[5]；③孕37～42周足月；④分泌過(guò)程中未出現(xiàn)早產(chǎn)、難產(chǎn)等情況；⑤無(wú)妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)或妊娠期高血壓等內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前發(fā)生尿失禁情況；②長(zhǎng)期便秘病史；③泌尿系統(tǒng)疾病、腎病以及外科疾病手術(shù)史；④年齡<20歲或>40歲；⑤臨床資料不全者。所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2020066)。

1.2 方法采用問(wèn)卷調(diào)查方法，根據(jù)國(guó)際控尿協(xié)會(huì)(International Continence Society, ICS)推薦使用的國(guó)際尿失禁標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，問(wèn)卷主要內(nèi)容包括年齡、姓名、電話、身高、末次月經(jīng)、預(yù)產(chǎn)期、職業(yè)、教育背景、經(jīng)濟(jì)狀況、體重指數(shù)等一般情況，分娩方式、有無(wú)會(huì)陰側(cè)切或裂傷、分娩孕周及新生兒體重等產(chǎn)科相關(guān)資料。所有數(shù)據(jù)資料均由經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的研究人員收集。調(diào)查之前，研究人員征得受試者知情同意，正確指導(dǎo)受試者完成問(wèn)卷，所有研究?jī)?nèi)容均應(yīng)按照調(diào)查表如實(shí)填寫(xiě)。由研究人員整理調(diào)查表數(shù)據(jù)，嚴(yán)格仔細(xì)檢查、錄入數(shù)據(jù)，反復(fù)檢查以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3 SUI嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)參考女性SUI診斷和治療指南(2017)[6]，采用1h尿墊試驗(yàn)法，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步將觀察組的72名產(chǎn)婦分度[6]。輕度：2 g≤漏尿量<5 g；中度：5 g≤漏尿量<10 g；重度：10 g≤漏尿量<50 g；極重度：漏尿量≥50 g。

1.4 康復(fù)護(hù)理本研究的康復(fù)護(hù)理干預(yù)主要為盆底肌訓(xùn)練[7]，第一周根據(jù)分度情況進(jìn)行基本盆底肌訓(xùn)練，第二周及往后的每周開(kāi)始時(shí)通過(guò)超聲、陰道觸診了解記錄患者盆底肌的個(gè)體恢復(fù)情況及差異，適量增加盆骨肌訓(xùn)練循環(huán)次數(shù)和訓(xùn)練強(qiáng)度。基礎(chǔ)性護(hù)理干預(yù)：①間歇性排尿的訓(xùn)練，即在每次排尿期間停止或減慢尿流，并在任何“失禁引起動(dòng)作”(如大笑、咳嗽，用力等)之前收縮盆底肌肉，從而達(dá)到減少尿液溢出及訓(xùn)練收縮肌的作用；②產(chǎn)后早期避免繁重的體力勞動(dòng)。

康復(fù)治療過(guò)程中隨時(shí)進(jìn)行咨詢和指導(dǎo)，護(hù)理人員定期隨訪，了解患者的康復(fù)情況，并給予指導(dǎo)或糾正。對(duì)觀察組產(chǎn)婦實(shí)施延續(xù)性護(hù)理模式以保證產(chǎn)婦院外鍛煉的依從性，延續(xù)性護(hù)理模式分為三個(gè)階段：第一階段，首次開(kāi)始盆底肌訓(xùn)練后的第7天通過(guò)電話隨訪方式加強(qiáng)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的意識(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的動(dòng)作，提醒產(chǎn)婦定期回院復(fù)查；第二階段：開(kāi)始盆底肌訓(xùn)練后的第2-6周，采取家庭隨訪方式，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練；第三階段，開(kāi)始盆底肌訓(xùn)練后的第6個(gè)月，組織專業(yè)的護(hù)理人員進(jìn)行回訪，并評(píng)估產(chǎn)婦的盆底肌恢復(fù)功能。

1.5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：①治愈，尿墊試驗(yàn)結(jié)果陰性，患者自覺(jué)尿失禁癥狀消失(尿失禁癥狀評(píng)分為0)；②顯效，尿墊試驗(yàn)結(jié)果陰性，患者自覺(jué)尿失禁次數(shù)及量明顯減少(癥狀評(píng)分減少>50%)；③有效，尿墊試驗(yàn)陰性，患者自覺(jué)尿失禁次數(shù)及量減少不明顯(癥狀評(píng)分減少<50%)，或尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性，但與治療前相比，漏尿量或7 h尿失禁程度至少減輕一個(gè)程度；④無(wú)效，尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性，且無(wú)病情程度的減輕，尿失禁癥狀評(píng)分無(wú)明顯改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分比(%)表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SUI產(chǎn)婦單因素分析SUI單因素分析結(jié)果顯示，產(chǎn)婦體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2、剖宮產(chǎn)、新生兒體重≥4000 g、會(huì)陰側(cè)切、孕前體重≥60 kg均為SUI危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

表1 SUI產(chǎn)婦單因素分析(n)

2.2 SUI產(chǎn)婦多因素非條件Logistic回歸分析孕前體重，新生兒體重和分娩方式獨(dú)立變量之間存在顯著差異(P<0.05)，是SUI的主要影響因素，見(jiàn)表2。

表2 SUI產(chǎn)婦多因素非條件Logistic回歸分析

2.3 盆底功能訓(xùn)練干預(yù)效果根據(jù)1 h尿墊試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，觀察組的72例產(chǎn)婦中，輕度組45例，中度組27例。盆底肌訓(xùn)練第一個(gè)療程后，共61%患者的癥狀得到較好緩解，所有患者周平均漏尿次數(shù)由9次降低為5次。第二療程結(jié)束后，共81%患者的癥狀得到較好緩解，所有患者周平均漏尿次數(shù)降低至3次。輕度組治愈和顯效的產(chǎn)婦均高于中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 觀察組產(chǎn)婦盆地功能訓(xùn)練療效評(píng)價(jià)[n(%)]

3 討 論

臨床上治療SUI常根據(jù)其程度不同而選擇不同的治療方式[8-9]，對(duì)于癥狀較輕的患者常采用保守治療的方式[10]。由于現(xiàn)如今對(duì)SUI病因的研究并不明確，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，早期預(yù)防難度較大，因此了解其危險(xiǎn)因素及預(yù)后康復(fù)效果據(jù)有重要意義。

3.1 單因素分析產(chǎn)婦的基本特征本研究結(jié)果顯示，新生兒體重以及分娩方式、分娩前孕婦的體重指數(shù)等均能夠影響SUI的發(fā)生；且剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切、新生兒體重≥4000g均為SUI的危險(xiǎn)因素，與Martin等[11]研究結(jié)果相符。此外，本研究結(jié)果顯示觀察組與對(duì)照組產(chǎn)婦孕前體重及體質(zhì)指數(shù)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明體重指數(shù)過(guò)高的女性SUI發(fā)病率較正常和瘦弱體格女性明顯更高，與國(guó)內(nèi)同期研究[12]結(jié)果相符。從年齡因素來(lái)講，隨著年齡的增長(zhǎng)、雌激素水平逐漸下降，盆底組織狀況逐漸松弛，SUI的發(fā)病率逐漸增高。本研究中，可能由于收集的產(chǎn)婦年齡分布范圍比較窄，產(chǎn)婦相對(duì)年輕，多集中在20歲與40歲之間，結(jié)果顯示在SUI患者及非SUI組中兩組年齡經(jīng)Fisher 精確檢驗(yàn)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.703)。

3.2 Logistic 多因素回歸分析進(jìn)一步行Logistic 多因素回歸分析，本研究還發(fā)現(xiàn)孕前體重、新生兒體重及分娩方式是影響SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。兩組的年齡，身高，體重指數(shù)和孕周無(wú)顯著性差異(P>0.05)。因此，有必要在分娩前仔細(xì)正確地評(píng)估孕婦的檢查指標(biāo)，并積極主動(dòng)地采取預(yù)防措施，如控制孕婦的體重，因巨大兒、骨盆狹窄等因素造成的第二產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)婦可進(jìn)行剖宮產(chǎn)，以降低SUI風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 盆底肌訓(xùn)練干預(yù)效果本研究中，第一療程結(jié)束后已有61%患者反映癥狀得到較好緩解，與覃碧芳等[13]的結(jié)果(56%)相近。在第二療程結(jié)束后，81%的產(chǎn)婦反映癥狀得到較好緩解且全部產(chǎn)婦的每周平均漏尿次數(shù)降低到3次，提示盆底肌鍛煉具有較好的預(yù)防效果。且療效結(jié)果提示早期盆底肌鍛煉對(duì)輕度SUI療效更明顯。

3.4 問(wèn)題與改進(jìn)在本臨床實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，主要為產(chǎn)婦對(duì)盆底肌功能訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)率較低和訓(xùn)練意識(shí)不強(qiáng)，但在產(chǎn)后正確的、恰當(dāng)?shù)呐璧坠δ苡?xùn)練，提高孕婦的依從性和訓(xùn)練意識(shí)，對(duì)于預(yù)防和緩解SUI具有關(guān)鍵的作用。

綜上所述，新生兒體重、分娩方式、產(chǎn)婦體重指數(shù)、產(chǎn)婦產(chǎn)前體重、陰道分娩等多種因素均能影響SUI的發(fā)生，其中孕前體重，新生兒體重和分娩方式是SUI發(fā)生的主要影響因素，產(chǎn)后進(jìn)行有效的盆底肌訓(xùn)練有助于SUI的恢復(fù)，值得臨床進(jìn)一步推廣。