李秋萍，韓斌如，李夢(mèng)文，王藝穎，王威，王涵

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100069；3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 糖尿病足護(hù)理工作室)

糖尿病足作為糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致患者致殘致死的主要原因。糖尿病足全球患病率為6.3%，我國(guó)患病率為4.1%，糖尿病足患者的截肢率高達(dá)27.0%[1-3]。糖尿病足的發(fā)生會(huì)引起患者疼痛、活動(dòng)受限、生活質(zhì)量下降，還會(huì)給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[4]。既往研究[5-6]證實(shí)，了解并重視糖尿病足患者需求及存在問(wèn)題是預(yù)防不良結(jié)局發(fā)生的前提條件。目前有學(xué)者[7-8]采用定量研究方法了解糖尿病足患者診療護(hù)理的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，但缺乏從專業(yè)角度深層次探討該類患者的護(hù)理問(wèn)題。傷口造口?？谱o(hù)士是具有豐富經(jīng)驗(yàn)、先進(jìn)專業(yè)知識(shí)和能力的專業(yè)型護(hù)士，研究[9]表明，專科護(hù)士能有效降低糖尿病足相關(guān)的并發(fā)癥及醫(yī)療成本、改善患者的生活質(zhì)量。本研究旨在從?？谱o(hù)士的角度切入，了解并獲得糖尿病足患者疾病管理中存在的問(wèn)題，為制定個(gè)性化對(duì)策提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，于2020年8-10月將取得中華護(hù)理學(xué)會(huì)或北京護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)證的傷口造口?？谱o(hù)士作為研究對(duì)象，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化深度訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)具備傷口治療專業(yè)資質(zhì)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并取得相應(yīng)?？谱o(hù)士資格認(rèn)證者；從事糖尿病足護(hù)理5年及以上的注冊(cè)護(hù)士；對(duì)本研究知情同意并自愿參加者。選取研究對(duì)象時(shí),根據(jù)訪談目的，注意選擇不同年齡、工作年限、職稱的護(hù)士,以充分體現(xiàn)差異的最大化。研究的樣本量以資料出現(xiàn)重復(fù)、信息飽和,且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為原則，最終訪談10名護(hù)士，均為女性，年齡34～50歲，從事糖尿病足護(hù)理工作年限7～30年。訪談對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究為指導(dǎo)，根據(jù)訪談目的，通過(guò)文獻(xiàn)查閱及專家意見(jiàn)等初步制定訪談提綱，采用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料。正式訪談前，預(yù)訪談2名傷口造口專科護(hù)士，根據(jù)訪談結(jié)果修訂并確定正式訪談提綱。訪談提綱主要圍繞以下開(kāi)放式問(wèn)題展開(kāi)：(1)您覺(jué)得目前糖尿病足患者的疾病管理怎么樣？(2)您覺(jué)得糖尿病足患者有哪些問(wèn)題需要去解決？(3)您在治療或護(hù)理糖尿病足的過(guò)程中有什么困難嗎？是如何應(yīng)對(duì)的？(4)您覺(jué)得醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該為糖尿病足患者提供哪些服務(wù)及幫助？(5)對(duì)于本次訪談,您還有想補(bǔ)充的內(nèi)容嗎？

1.2.2 資料收集方法 訪談地點(diǎn)為安靜且遠(yuǎn)離病區(qū)的獨(dú)立診室，與訪談對(duì)象提前約定好訪談地點(diǎn)和時(shí)間，避開(kāi)訪談對(duì)象工作、情緒波動(dòng)及過(guò)于疲勞的時(shí)間段，向訪談對(duì)象解釋在訪談過(guò)程中其有權(quán)隨時(shí)退出，并會(huì)對(duì)其訪談信息保密，簽署知情同意書(shū)，以保證訪談?wù)咦匀弧?zhǔn)確和全面地表達(dá)內(nèi)心的真實(shí)感受。采用錄音和筆記記錄相結(jié)合的方式記錄訪談過(guò)程，并注意觀察訪談對(duì)象的面容表情、姿態(tài)行為的細(xì)微變化，認(rèn)真傾聽(tīng)，適當(dāng)追問(wèn)。在記錄中使用代碼代表每一研究對(duì)象。

1.2.3 資料分析方法 由訪談人員在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)反復(fù)聽(tīng)錄音內(nèi)容，2名訪談?wù)叻謩e對(duì)訪談資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)入Nvivo 11.0質(zhì)性分析軟件，結(jié)合Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步分析法[10]，對(duì)資料進(jìn)行整理和分析，尋找相似的意義或概念，形成主題，將轉(zhuǎn)錄過(guò)的文本返還給訪談對(duì)象進(jìn)行求證，研究者根據(jù)反饋進(jìn)行調(diào)整，最終得到本研究主題。

2 結(jié)果

2.1 患者疾病管理的配合度不佳

2.1.1 患者對(duì)糖尿病足危害缺乏正確認(rèn)知 在疾病管理中，由于大多數(shù)患者不重視糖尿病足的發(fā)生發(fā)展，沒(méi)有意識(shí)到糖尿病足對(duì)自身可能造成的危害，對(duì)糖尿病足的危害缺乏正確認(rèn)知導(dǎo)致管理效果受限。N3：“首先糖尿病患者給我感覺(jué)是比較固執(zhí)的，他們覺(jué)得糖尿病好像是一種小病，有80%的人是不會(huì)重視起來(lái)的。還有對(duì)自己的腳、手破皮兒或眼睛突然間的看不見(jiàn)了都不當(dāng)回事，就覺(jué)得這都是小問(wèn)題，治療就好了，就是自己根本就不重視”。N5：“住院期間就一直在跟他們說(shuō)疾病的嚴(yán)重性，但是效果普遍都不是特別好。因?yàn)樗麄冊(cè)谌粘Ｉ钪幸膊惶匾曉趺搭A(yù)防這些”。N8：“我覺(jué)得他們對(duì)糖尿病足非常不敏感，他都不知道什么是糖尿病足”。N10：“就像一些東北患者冬天燒炕的，他們認(rèn)為在炕上光腳走沒(méi)事，但是炕上有可能有別人扔的牙簽或是斷裂的異物扎到腳里，但這方面認(rèn)識(shí)他們就沒(méi)有”。

2.1.2 患者健康行為依從意識(shí)缺乏 患者存在不能嚴(yán)格約束自己的飲食習(xí)慣、按時(shí)檢測(cè)血糖、保持良好的生活規(guī)律的現(xiàn)象，對(duì)健康行為的依從性差。N6：“對(duì)于糖尿病足的患者，首先如果是已經(jīng)發(fā)生了，那就是一定要注意血糖的監(jiān)控，但是這也是患者們不能按時(shí)做到的事情，因?yàn)樗麄儠?huì)經(jīng)常因?yàn)橐恍﹦e的事件就忘了”。N9：“有些糖尿病時(shí)間比較長(zhǎng)的患者，他可能知道應(yīng)該控制，但他控制不了自己行為。還有因?yàn)楝F(xiàn)在糖足也越來(lái)越年輕了，有些患者他可能因?yàn)樯缃话∈裁吹倪@方面原因，也沒(méi)法要求自己嚴(yán)格遵守那些(糖尿病)飲食習(xí)慣”。N10：“大多數(shù)患者可能住院期間(血糖)還可以但是出院后就普遍血糖都控制得不太好，這可能主要和他們不能保持好的生活方式有關(guān)”。

2.2 疾病專業(yè)診療待完善

2.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)多學(xué)科聯(lián)合診療待深化 糖尿病足治療比較復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科知識(shí)，需要有規(guī)范、完善的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介入聯(lián)合診療。N4：“患者在治療時(shí)會(huì)很麻煩，因?yàn)樯婕暗目剖姨嗔司筒磺宄窍瓤囱苓€是先看內(nèi)分泌科，就這樣來(lái)來(lái)回回地跑”。N9：“糖尿病足的治療本身它就特別困難，因?yàn)樗豢赡芄馐莻诘闹委?，它必須要配合全身的治療，但是全身治療的時(shí)候就需要有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的這種合作”。N10：“首先對(duì)糖尿病足不能只片面地去治療它，比如調(diào)血糖你只想到把飲食控制好就行了，但如果太嚴(yán)格控制造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，肉芽長(zhǎng)不上那也不能算好，所以就得整體衡量患者全身各方面的情況，需要各科都能配合好”。

2.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)評(píng)估及診治待優(yōu)化 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)評(píng)估能力差異性大，糖尿病足患者首次就醫(yī)如不能獲得專業(yè)評(píng)估及診治,則會(huì)加速疾病的惡化。N1：“糖尿病足患者首先第一個(gè)就是他們得找一個(gè)地方，能給他們好好換藥、好好評(píng)估的地方，有時(shí)候轉(zhuǎn)到我們這里已經(jīng)很嚴(yán)重了”。N8：“首次就診的患者一定要去看?？?，因?yàn)楹芏嗷颊咄⒄`在非?？粕?，比如在換藥室用碘伏消消毒就回來(lái)的，但事實(shí)上糖尿病足變化非?？?，如果那個(gè)時(shí)候(首次就診)及時(shí)干預(yù)的話，我覺(jué)得很大部分能夠延緩患者的截肢甚至死亡的這種風(fēng)險(xiǎn)，所以專業(yè)診療真的很重要”。N10：“我感覺(jué)不管患者在哪個(gè)等級(jí)的醫(yī)院就診或換藥，都要給患者一個(gè)清晰的診治流程，有專業(yè)的能力，才能夠幫助到患者，要不然大家都不太清楚是怎么治的”。

2.2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理服務(wù)待規(guī)范 許多糖尿病足患者由于足部傷口造成活動(dòng)不便,導(dǎo)致去醫(yī)院就診困難，加之在出院后沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員督促，常不能維持在院內(nèi)期間建立的良好生活方式，住院-居家一體化的延續(xù)護(hù)理服務(wù)還需完善。N1:“有的患者沒(méi)有條件的或者家里遠(yuǎn)的不能及時(shí)來(lái)醫(yī)院就醫(yī)的，他們還是希望能跟醫(yī)生和護(hù)士建立聯(lián)系的，因?yàn)槿绻胁幻靼椎牡胤竭€可以隨時(shí)讓醫(yī)生和護(hù)士指導(dǎo)一下”。N8：“其實(shí)我覺(jué)得是不是能有一個(gè)專門隨訪的醫(yī)護(hù)人員，就每天可以和患者聯(lián)系的還能定期去家訪的那種……有很多人往往你說(shuō)了我就做了，然后回家我就忘了，所以可能要經(jīng)常和他們聯(lián)系交流，提醒一下”。N9：“我覺(jué)得其實(shí)可以把這些患者建個(gè)微信群，然后定期隨訪的看一下他們的生活方式，把他們都聚在一起，這樣也能互相提醒一下”。

2.3 家庭社會(huì)支持欠缺

2.3.1 照顧者疾病知識(shí)匱乏 糖尿病足患者存在自理能力受限及足部日常照護(hù)的需求，但照顧者由于自身文化水平等因素對(duì)疾病護(hù)理的專業(yè)知識(shí)不了解、照護(hù)能力不足，不能為患者提供良好的照護(hù)支持。N2：“之前有個(gè)患者家里做養(yǎng)生保健的，患者摔了、腳壞了也沒(méi)去醫(yī)院看，家屬一直給抹的一個(gè)美國(guó)進(jìn)口的茶樹(shù)精油，腳一直沒(méi)好才來(lái)醫(yī)院看的”。N7：“有的患者活動(dòng)不方便，都是家里人陪著過(guò)來(lái)的，家里人，尤其是老伴兒就特別希望我們能給他們講解一些疾病相關(guān)的知識(shí)”。

2.3.2 來(lái)自社會(huì)的支持不足 當(dāng)血糖控制不好，病情反復(fù)轉(zhuǎn)或突然加重、費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)大時(shí)，大部分患者可產(chǎn)生較為嚴(yán)重的負(fù)性情緒，來(lái)自家庭、社會(huì)方面的支持不充足可能導(dǎo)致治療效果受影響。N1:“我覺(jué)得家庭、社會(huì)還要多為患者提供心理服務(wù)，因?yàn)樘悄虿∽慊颊叻磻?yīng)比較焦慮，甚至有的時(shí)候他那種下肢血管或神經(jīng)來(lái)的疼痛都未必是真的，而且糖尿病足換藥時(shí)間長(zhǎng)，可能頭幾次他還覺(jué)得受得了，但到一個(gè)月之后他發(fā)現(xiàn)還是長(zhǎng)不上(無(wú)法愈合)的時(shí)候，就會(huì)有點(diǎn)慌了”。N5：“長(zhǎng)期那種糖尿病足就是伴有破潰、惡臭還有截肢的，時(shí)間也長(zhǎng)治療費(fèi)用是很大的開(kāi)支，我覺(jué)得患者心理上肯定會(huì)有一些問(wèn)題，需要一些心理護(hù)理、一些支持”。N9：“Wagner 3、4級(jí)的復(fù)發(fā)率都是比較高的，大概50%～60%，所以患者心情通常比較低落，要是不經(jīng)常安慰他們，他們就沒(méi)信心了”。

3 討論

3.1 基于“知信行”模式開(kāi)展健康教育，提升患者疾病管理的配合度 本研究訪談結(jié)果顯示，糖尿病足患者疾病管理中，許多患者不重視糖尿病足的發(fā)生發(fā)展、遵醫(yī)依從性也較差，從而影響治療效果，與季麗娟的[11]研究結(jié)果一致，該研究顯示60.2%糖尿病足患者對(duì)于藥物治療、自我重視、自我監(jiān)測(cè)方面的行為依從性差。齊夢(mèng)影等[12]指出,糖尿病足患者血糖、血脂、血壓?？刂撇患?。對(duì)疾病的不正確認(rèn)知及依從性不佳是糖尿病足患者疾病管理中存在的重要問(wèn)題[13]，“知信行”理論證實(shí)知識(shí)、信念和行為之間是遞進(jìn)關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員可考慮應(yīng)用“知信行”理論結(jié)合患者人口學(xué)特征和患病情況，采用多樣化教育如使用圖片、視頻或案例等方式準(zhǔn)確全面地向糖尿病足患者普及，強(qiáng)調(diào)足部損傷可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果，提升患者對(duì)于健康行為的依從意識(shí)，促使患者更好的配合疾病管理，從而改善治療效果。

3.2 強(qiáng)化多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)動(dòng)，提供全方位專業(yè)診療及護(hù)理 研究[14]表明,目前國(guó)內(nèi)糖尿病足患者就診時(shí)分散在內(nèi)分泌科、骨科、血管外科等科室，有些患者甚至在基層非醫(yī)療單位處理足病，導(dǎo)致早期輕度的糖尿病足由于治療不到位而造成足壞疽。王飛英等[15]研究顯示,在2010-2017年間，約82%的重癥糖尿病足患者從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，由于多種因素導(dǎo)致重癥患者錯(cuò)失診治時(shí)機(jī)出現(xiàn)嚴(yán)重結(jié)局。本研究中多位專科護(hù)士也表述由于患者不清楚具體就診流程，且糖尿病足診治需多科室參與，如果患者不能獲得全面診治則會(huì)致使疾病惡化。多項(xiàng)研究[16- 17]顯示,多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)能提高糖尿病足診斷率，降低其復(fù)發(fā)率、截肢率，具體實(shí)施流程為：成立由內(nèi)分泌科、血管外科等組成的多學(xué)科聯(lián)合診療小組，由診療小組對(duì)首診糖尿病足患者進(jìn)行詢問(wèn)、查體及綜合評(píng)估，形成個(gè)性化治療方案；專人督導(dǎo)及追蹤評(píng)價(jià)，與社區(qū)聯(lián)動(dòng)開(kāi)展糖尿病足的延續(xù)護(hù)理管理，形成一體化的疾病管理方案。因此，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步完善我國(guó)糖尿病足多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組織體系及聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成統(tǒng)一、規(guī)范的延續(xù)護(hù)理服務(wù)方案，使患者受益。

3.3 健全糖尿病足患者支持系統(tǒng)，促進(jìn)其身心健康 有研究[18]顯示，糖尿病足患者自理能力易處于較低水平，需要得到照護(hù)。李微等[19]研究表明，糖尿病足患者抑郁總患病率為51.7%、焦慮總患病率為38.3%，提示糖尿病足患者存在較嚴(yán)重的負(fù)性心理情緒。糖尿病本身是一種應(yīng)激狀態(tài)，而負(fù)性情緒也是一種應(yīng)激，兩者相互影響，使得患者機(jī)體激素分泌失衡，不利于患者病情的控制，也是影響其足潰瘍傷口愈合、降低生活質(zhì)量的重要原因[20]。本研究中，?？谱o(hù)士反映糖尿病患者亟需得到來(lái)自多方面的支持，包括照護(hù)支持、心理支持等。應(yīng)從社會(huì)、家庭等層面進(jìn)一步推進(jìn)患者支持系統(tǒng)的完善，醫(yī)療保險(xiǎn)可進(jìn)一步傾斜補(bǔ)貼，緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力；醫(yī)護(hù)人員可為照顧者提供相應(yīng)的知識(shí)、能力培訓(xùn)，協(xié)助患者更好地管理疾病，為糖尿病足患者提供充足的支持，提高其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究從?？谱o(hù)士視角入手，分析得出糖尿病足患者的疾病管理中存在三大問(wèn)題：患者疾病管理配合度不佳(對(duì)疾病危害缺乏正確認(rèn)知、健康行為依從意識(shí)缺乏)、疾病專業(yè)診療待完善(多學(xué)科聯(lián)合診療待深化、專業(yè)評(píng)估及診治待優(yōu)化、延續(xù)護(hù)理服務(wù)待規(guī)范)及家庭社會(huì)支持欠缺(照顧者疾病知識(shí)匱乏、社會(huì)支持不足)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視糖尿病足患者存在的各類問(wèn)題，通過(guò)針對(duì)性的健康教育策略、完善的糖尿病足多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)、充足的家庭社會(huì)支持等對(duì)策，控制糖尿足患者疾病進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期結(jié)局。