楊華

【摘要】目的：研究分析ICD-10編碼準(zhǔn)確性的影響因素。方法：根據(jù)ICD-10編碼方法，通過查閱有關(guān)資料對(duì)部分實(shí)例進(jìn)行分析并進(jìn)行編碼。結(jié)果：編碼人員編碼原則掌握情況、專業(yè)水平與綜合素養(yǎng)、工作態(tài)度與責(zé)任感及病案質(zhì)量與ICD-10編碼準(zhǔn)確性密切相關(guān)。結(jié)論：編碼人員要注意加強(qiáng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，掌握編碼規(guī)則，增強(qiáng)自身責(zé)任感，并積極與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，從而使ICD-10編碼準(zhǔn)確性得到有效提升。

【關(guān)鍵詞】ICD-10編碼;準(zhǔn)確性;因素

目前，我國醫(yī)院均依據(jù)國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行疾病分類，該方法從2002年開始在我國廣泛應(yīng)用后，即為ICD-10。ICD-10編碼主要包括四個(gè)部分的內(nèi)容，即疾病部位、病理原因、臨床特點(diǎn)、病灶[1]。在臨床上應(yīng)用ICD-10編碼能夠幫助醫(yī)務(wù)人員快速檢索患者病案，進(jìn)行疾病管理，同時(shí)還能夠?qū)︶t(yī)學(xué)科學(xué)研究提供便利。但是，在實(shí)際的應(yīng)用過程中病歷書寫方式等多個(gè)方面的因素均會(huì)對(duì)ICD-10編碼的準(zhǔn)確性產(chǎn)生不良影響，從而阻礙相關(guān)臨床工作的順利開展[2-3]。基于此，本文研究分析了ICD-10編碼準(zhǔn)確性的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.實(shí)例分析

1.1骨質(zhì)疏松、腰椎骨折的ICD-10編碼

僅針對(duì)骨質(zhì)疏松或腰椎骨折一項(xiàng)疾病很容易找到相應(yīng)的編碼，但是在實(shí)際病歷中若同時(shí)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、腰椎骨折兩種疾病，則要對(duì)兩者是否屬于伴隨發(fā)生進(jìn)行明確。若通過查看患者病歷發(fā)現(xiàn)是由骨質(zhì)疏松引起的腰椎骨折，則不能對(duì)兩個(gè)疾病進(jìn)行獨(dú)立編碼。正確的編碼方法為：主導(dǎo)詞：骨折-病理性-伴有骨質(zhì)疏松癥M80.9。通過與一卷類目表進(jìn)行核對(duì)得到的正確編碼即為M80.9。

1.2膀胱鹿角形結(jié)石的ICD-10編碼

單從膀胱鹿角形結(jié)石的名稱來看，該疾病的ICD-10編碼應(yīng)該并不復(fù)雜，以主導(dǎo)詞結(jié)石為依據(jù)查找膀胱就可以得出相應(yīng)的ICD-10編碼—N21.0。但是在與一卷類目表進(jìn)行核對(duì)之后發(fā)現(xiàn)，鹿角形結(jié)石并不包含于N21.0膀胱結(jié)石中。通過對(duì)鹿角形結(jié)石的相關(guān)資料進(jìn)行查閱后發(fā)現(xiàn)，膀胱鹿角形結(jié)石的形成與鹿角形腎結(jié)石存在密切關(guān)系，鹿角形腎結(jié)石的定義為位于腎盂、其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石，即腎臟是形成鹿角形結(jié)石的主要場所，而結(jié)石經(jīng)由輸尿管進(jìn)入膀胱后稱為膀胱鹿角形結(jié)石，因此在對(duì)該疾病進(jìn)行編碼時(shí)應(yīng)明確其產(chǎn)生部位為腎臟，正確的編碼方法為：主導(dǎo)詞：結(jié)石-腎N20.0。通過與一卷類目表進(jìn)行核對(duì)得到的正確編碼即為N20.0。

1.3肩碰撞綜合征的ICD-10編碼

對(duì)于該疾病通過查詢主導(dǎo)詞“綜合征”、“病”，均無法查詢到相應(yīng)的ICD-10編碼。查詢?cè)摷膊∠嚓P(guān)資料發(fā)現(xiàn)，肩碰撞綜合征的主要臨床癥狀為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、疼痛，又稱為肩部撞擊綜合征，病理狀態(tài)下的肱二頭肌長頭腱、肩袖等結(jié)構(gòu)在摩擦、撞擊等因素的影響下發(fā)生一系列病理改變是引發(fā)該疾病的直接原因。因此，應(yīng)以“肌腱端病”為主導(dǎo)詞進(jìn)行查詢編碼：主導(dǎo)詞：肌腱端病-肩部-特指M75.8。通過與一卷類目表進(jìn)行核對(duì)得到的正確編碼即為M75.8。

2.ICD-10編碼準(zhǔn)確性的影響因素分析

2.1編碼原則掌握情況

疾病ICD-10編碼主要包括三個(gè)步驟：①對(duì)疾病主導(dǎo)詞加以確定;②在第三卷索引中對(duì)相應(yīng)編碼進(jìn)行確定;③在第一卷中對(duì)編碼進(jìn)行核對(duì)。在以上三個(gè)步驟中第一步尤為重要，只有正確選擇主導(dǎo)詞才能夠保證編碼的準(zhǔn)確性。若通過常規(guī)選擇的主導(dǎo)詞得出的ICD-10編碼有誤，則應(yīng)對(duì)相關(guān)疾病的病、起源部位等進(jìn)行深入的了解，并在此基礎(chǔ)上重新選擇主導(dǎo)詞進(jìn)行查找。

2.2編碼人員的專業(yè)水平與綜合素養(yǎng)

ICD-10編碼工作涉及許多學(xué)科的知識(shí)，如臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)等，因此作為編碼人員其自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)要比較全面且扎實(shí)，平時(shí)要養(yǎng)成良好的閱讀和學(xué)習(xí)習(xí)慣，多向臨床醫(yī)師詢問相關(guān)疾病知識(shí)，從而避免發(fā)生不必要的錯(cuò)誤。

2.3臨床醫(yī)生的工作態(tài)度與責(zé)任感

臨床醫(yī)師的診斷依據(jù)依然是進(jìn)行ICD-10編碼工作的重要依據(jù)，因?yàn)榛颊呤侵苯雍歪t(yī)生接觸，醫(yī)生更能了解病人的全部疾病狀況，疾病編碼工作只是對(duì)患者疾病的再加工，因此在開展編碼工作的過程中臨床醫(yī)生和相關(guān)編碼工作人員都要有高度的責(zé)任感和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，需要對(duì)患者的病案內(nèi)容進(jìn)行全面、深入的了解，并對(duì)相關(guān)疾病的內(nèi)涵進(jìn)行準(zhǔn)確把握，從而使編碼的準(zhǔn)確性得到有效保證。

2.4病案質(zhì)量

病案質(zhì)量是導(dǎo)致部分疾病編碼錯(cuò)誤的主要原因，對(duì)于這一現(xiàn)象編碼人員要注意平時(shí)多于臨床醫(yī)師交流相關(guān)問題，使其能夠?qū)幋a內(nèi)容進(jìn)行全面、深入的了解，從而能夠規(guī)范書寫病案，提高病案質(zhì)量。

3.提高ICD-10編碼準(zhǔn)確性的策略

3.1提高編碼人員職業(yè)素養(yǎng)

加強(qiáng)ICD-10編碼人員的職業(yè)道德培訓(xùn)，使其充分日認(rèn)識(shí)到疾病ICD-10編碼工作在臨床工作中的價(jià)值與意義，增強(qiáng)其工作責(zé)任感，使編碼人員能夠以良好的態(tài)度規(guī)范開展日常編碼工作。通過對(duì)編碼人員開展職業(yè)道德培訓(xùn)活動(dòng)，能夠使其職業(yè)操守進(jìn)一步加強(qiáng)，有利于減少ICD-10編碼錯(cuò)誤，使ICD-10編碼質(zhì)量得到有效提升。

3.2提高臨床醫(yī)生的工作態(tài)度與責(zé)任感

因?yàn)榕R床醫(yī)師的診斷依據(jù)始終是進(jìn)行ICD-10編碼工作的重要依據(jù)，所以提高臨床醫(yī)生的責(zé)任感和工作態(tài)度至關(guān)重要，定期對(duì)臨床醫(yī)生開展主要診斷選擇原則、ICD-10編碼原則以及DRG分組重要性的培訓(xùn)，讓他們提高認(rèn)識(shí)后在接觸病患時(shí)能全面、深入的了解患者病情，能對(duì)相關(guān)疾病的內(nèi)涵進(jìn)行準(zhǔn)確把握，能夠準(zhǔn)確選擇主要診斷和主要手術(shù)，從而使后期的編碼準(zhǔn)確性能得到有效保證。

3.3進(jìn)行ICD-10規(guī)范使用培訓(xùn)

定期組織編碼人員開展ICD-10規(guī)范使用培訓(xùn)，使其能夠?qū)膊【幋a查找方法進(jìn)行充分掌握，從而使編碼問題有效減少。同時(shí)，還要注意培養(yǎng)編碼人員的綜合素養(yǎng)，鼓勵(lì)其廣泛閱讀和學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)及相關(guān)編碼知識(shí)，從而能夠高效率的進(jìn)行ICD-10編碼工作。另外，還要對(duì)病案統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠?qū)υ\斷結(jié)果進(jìn)行正確解讀，并對(duì)診斷方法進(jìn)行合理選擇，從而使ICD-10誤用情況得以有效避免。

4.討論

總而言之，ICD-10編碼準(zhǔn)確性取決于編碼人員編碼原則掌握情況、臨床醫(yī)生的工作態(tài)度與責(zé)任感、專業(yè)水平與綜合素養(yǎng)等多種因素，在實(shí)際編碼工作中編碼人員要注意加強(qiáng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，掌握編碼規(guī)則，增強(qiáng)自身責(zé)任感，并積極與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，從而使ICD-10編碼準(zhǔn)確性得到有效提升。

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