黃嘉敏 張瓊麗 李雁香

【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)即時(shí)放置吉娜環(huán)對母嬰健康的影響。方法：選擇2019年1-12月本院的單胎剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦120例為研究對象進(jìn)行回顧性分析。按是否上環(huán)將患者分為研究組（上吉娜環(huán)）和對照組（非上環(huán)組），每組60例。比較兩組術(shù)中及術(shù)后出血情況;于產(chǎn)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月及1年進(jìn)行隨訪，比較兩組妊娠情況、母乳喂養(yǎng)情況及嬰兒生長發(fā)育情況;通過B超監(jiān)測研究組產(chǎn)婦吉娜第一個(gè)銅套上緣距離宮底漿膜面的距離（S-S距離），統(tǒng)計(jì)副反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量和術(shù)后2、24 h出血量及術(shù)后3 d血紅蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組惡露持續(xù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。產(chǎn)后1年，研究組再次妊娠率為1.96%，明顯低于對照組的16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。產(chǎn)后1年，研究組母乳喂養(yǎng)率為96.08%，明顯高于對照組的82.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組嬰兒各項(xiàng)生長發(fā)育指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組不同隨訪時(shí)間1.4～2.2 cm的S-S安全距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組于產(chǎn)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)各出現(xiàn)1例環(huán)脫落。結(jié)論：剖宮產(chǎn)即時(shí)放置吉娜環(huán)雖然會(huì)導(dǎo)致惡露持續(xù)時(shí)間延長，但不會(huì)增加術(shù)中和術(shù)后出血量，可降低產(chǎn)婦術(shù)后再次妊娠率，避孕效果顯著，且副反應(yīng)均在允許范圍。剖宮產(chǎn)即時(shí)放置吉娜環(huán)可提升母乳喂養(yǎng)率，對嬰兒生長發(fā)育無明顯影響，有效保障母嬰健康。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn) 即時(shí) 吉娜環(huán) 母嬰健康

[Abstract] Objective： To explore the effect of immediate placement of Gina ring in cesarean section on maternal and infant health. Method： A retrospective analysis was conducted on 120 cases of single fetal cesarean delivery in our hospital from January to December 2019. Patients were divided into study group （upper Gina ring） and control group （non-upper ring group） according to whether upper ring was used， 60 cases in each group. The intraoperative and postoperative bleeding of the two groups were compared. After 6 weeks， 3 months， 6 months and 1 year of postpartum follow-up， pregnancy， breast-feeding and infant growth and development were compared between the two groups. The distance between the upper edge of Gina’s first copper sheath and the serous surface of the uterine fundus （S-S distance） was monitored by B-ultrasound， and the incidence of side effects was counted. Result： There were no significant differences in intraoperative blood loss， 2 and 24 h postoperative blood loss and 3 d postoperative hemoglobin between the two groups （P>0.05）. The lochia lasted longer in the study group than in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 1 year postpartum， the rate of second pregnancy in the study group was 1.96%， significantly lower than the 16.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 year after delivery， the breastfeeding rate in the study group was 96.08%， significantly higher than 82.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the growth and development indexes between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the S-S safety distance of 1.4-2.2 cm between the study group at different follow-up time （P>0.05）. In the study group， 1 case of abscission occurred at 6 weeks postpartum， 3 months postpartum and 6 months postpartum. Conclusion： Although the immediate placement of Gina ring in cesarean section will prolong the duration of lochia， it will not increase the amount of intraoperative and postoperative blood loss， and can reduce the rate of second pregnancy after obstetrics and gynaecology， the contraceptive effect is significant， and the side effects are all within the allowable range. Instant placement of Gina ring during cesarean section can improve the rate of breastfeeding， and has no obvious effect on the growth and development of infants， effectively protecting the health of mothers and infants.

[Key words] Cesarean section Immediate Gina ring Maternal and infant health

First-author’s address： Jun’an Hospital Affiliated to Shunde Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Foshan 528329， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.007

隨著剖宮產(chǎn)率的增高，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦也隨之遞增[1]。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后兩年內(nèi)再次妊娠的婦女，極可能增加前置胎盤、子宮破裂、胎盤植入等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，同時(shí)由于生育時(shí)間間隔過短，導(dǎo)致乳汁分泌減少，乳汁成分改變，從而影響母乳喂養(yǎng)和嬰兒的健康成長，因此術(shù)后采取長期有效的避孕方式尤為重要[2-3]。吉娜環(huán)是目前我國新型的宮內(nèi)節(jié)育器，專為剖宮產(chǎn)術(shù)中即時(shí)放置而設(shè)計(jì)，既往研究已證實(shí)其避孕效果確切，但剖宮產(chǎn)術(shù)中即時(shí)放置吉娜環(huán)對母嬰健康是否有影響的相關(guān)研究仍比較罕見[4-5]。對此，本研究通過探討剖宮產(chǎn)即時(shí)放置吉娜環(huán)是否對母乳喂養(yǎng)及嬰兒生長發(fā)育情況存在影響，同時(shí)對比術(shù)后不同隨訪時(shí)間內(nèi)妊娠率及副反應(yīng)發(fā)生率，為尋求更佳的避孕方式，降低剖宮產(chǎn)術(shù)后意外妊娠率，保障母嬰健康提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1-12月本院的單胎剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦120例為研究對象進(jìn)行回顧性分析。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲;②擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦;③孕足月;④無妊娠高血壓、雙胎、羊水過多、胎膜早破等并發(fā)癥;⑤術(shù)前及術(shù)中無感染和出血;⑥胎盤娩出完整;⑦無放置節(jié)育環(huán)禁忌證;⑧希望采取長效避孕方法。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患心腦肝腎等重要臟器疾病;②孕前產(chǎn)檢資料不完整。按是否上環(huán)將患者分為研究組（上吉娜環(huán)）和對照組（非上環(huán)組），每組60例。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）研究組：于胎兒娩出后子宮肌層一次性常規(guī)注射縮宮素20 IU（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31020850，規(guī)格：1 mL︰10單位），胎盤娩出后干紗墊清理宮腔，確認(rèn)宮腔內(nèi)無胎盤殘留，宮縮良好的情況下，再放置已滅菌的吉娜環(huán)（生產(chǎn)廠家：天津和杰醫(yī)療器械有限公司）。手術(shù)者將子宮從腹部切口托出，暴露子宮底后左手托住，右手握住準(zhǔn)備好的吉娜環(huán)放置器送入子宮底部，確認(rèn)后釋放放置器的尾絲，右手拇指按下尾絲控制鈕，輕輕向前推動(dòng)推桿約1.2 cm，即可將吉娜的線結(jié)固定錐植入子宮肌層，使宮內(nèi)節(jié)育器懸掛于宮腔內(nèi)。輕輕撤退放置器，牽拉尾絲確認(rèn)吉娜宮內(nèi)節(jié)育器的位置和穩(wěn)定性，確認(rèn)已固定于宮底后，放置完畢，予常規(guī)縫合子宮。（2）對照組：不予放置吉娜環(huán)，于胎兒娩出后子宮肌層一次性常規(guī)注射縮宮素20 IU，胎盤娩出后確認(rèn)宮腔內(nèi)無胎盤殘留，且宮縮良好的情況下常規(guī)縫合子宮并關(guān)腹。術(shù)后行嚴(yán)格避孕等宣教。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組出血量、血紅蛋白及惡露持續(xù)時(shí)間。兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量通過術(shù)中紗布吸血量及負(fù)壓吸引瓶中血量計(jì)算;術(shù)后2、24 h陰道出血量采用稱重法計(jì)算;于術(shù)后3 d采集產(chǎn)婦清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘前靜脈血5 mL，送至檢驗(yàn)科，采用電化學(xué)法檢測產(chǎn)婦血清血紅蛋白水平;記錄兩組術(shù)后血性惡露持續(xù)時(shí)間。（2）比較兩組隨訪指標(biāo)，出院后發(fā)放隨訪卡，叮囑產(chǎn)婦分別于術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月及1年時(shí)回院復(fù)查，隨時(shí)間的延長，產(chǎn)婦隨訪依從性不高導(dǎo)致例數(shù)減少。復(fù)查內(nèi)容包括再次妊娠情況、母乳喂養(yǎng)情況及嬰兒生長發(fā)育情況。母乳喂養(yǎng)情況根據(jù)《住院新生兒母乳喂養(yǎng)循證指南》對母乳喂養(yǎng)的定義[6]，統(tǒng)計(jì)不同隨訪時(shí)間純母乳喂養(yǎng)例數(shù)，即除母乳外，不喂食其他任何食物;嬰兒生長發(fā)育指標(biāo)及計(jì)算方法參考《兒童保健學(xué)》[7]，主要包括體重、身長、頭圍。（3）帶環(huán)情況及副反應(yīng)：研究組回院復(fù)查時(shí)，除了觀察上述指標(biāo)外，還需通過B超監(jiān)測吉娜第一個(gè)銅套上緣距離宮底漿膜面的距離（S-S距離）評估吉娜環(huán)的在位情況，S-S距離在1.4～2.2 cm為安全距離[8];副反應(yīng)包括環(huán)脫落、帶器妊娠、出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組60例，年齡20～34歲，平均（27.16±5.27）歲;孕周37～41周，平均（38.25±1.16）周;孕次1～3次，平均（1.86±0.33）次;體質(zhì)指數(shù)（BMI）19.36～29.54 kg/m2，平均（24.21±3.21）kg/m2。對照組60例，年齡21～40歲，平均（28.54±5.16）歲;孕周37～41周，平均（38.30±1.22）周;孕次1～3次，平均（1.81±0.32）次;BMI 19.54～30.01 kg/m2，平均（24.64±3.35）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組出血量、血紅蛋白及惡露持續(xù)時(shí)間比較 兩組術(shù)中出血量和術(shù)后2、24 h出血量及術(shù)后3 d血紅蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組惡露持續(xù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組妊娠、母乳喂養(yǎng)及嬰兒生長發(fā)育情況比較 研究組產(chǎn)后6周隨訪60例，產(chǎn)后3個(gè)月隨訪59例，產(chǎn)后6個(gè)月隨訪57例，產(chǎn)后1年隨訪51例。對照組產(chǎn)后6周隨訪60例，產(chǎn)后3個(gè)月隨訪58例，產(chǎn)后6個(gè)月隨訪55例，產(chǎn)后1年隨訪50例。產(chǎn)后1年，研究組再次妊娠率為1.96%，明顯低于對照組的16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.651，P<0.05）。產(chǎn)后1年，研究組母乳喂養(yǎng)率為96.08%，明顯高于對照組的82.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.156，P<0.05）。兩組嬰兒各項(xiàng)生長發(fā)育指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 研究組不同隨訪時(shí)間的S-S距離與副反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不同隨訪時(shí)間1.4～2.2 cm的S-S安全距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.182，P>0.05），見表3。產(chǎn)后6周隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)1例脫落，予術(shù)后半年重新上環(huán);產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)1例環(huán)脫落，并伴有陰道出血;產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)1例脫落，1例帶環(huán)妊娠，予早孕引產(chǎn)，1例同房出血。

3 討論

傳統(tǒng)的節(jié)育器放置常需在剖宮產(chǎn)術(shù)后半年以上，但半年內(nèi)若發(fā)生術(shù)后再次妊娠而選擇人工流產(chǎn)時(shí)極易發(fā)生子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)，給臨床處理帶來困難[9]。此外，若產(chǎn)婦仍處于哺乳期，由于妊娠可能會(huì)影響嬰兒的母乳喂養(yǎng)，降低純母乳喂養(yǎng)率，從而導(dǎo)致嬰兒關(guān)鍵時(shí)期的營養(yǎng)攝入不足，無法滿足生長發(fā)育的需求，大大影響了母嬰的健康[10-11]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，宮內(nèi)避孕相關(guān)技術(shù)逐漸趨于成熟，吉娜環(huán)作為我國目前唯一一種剖宮產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置的節(jié)育器，具有操作簡單、安全性高、長期有效且可逆的避孕優(yōu)勢，越來越受廣大女性的青睞[12-14]。

本研究通過上吉娜環(huán)組與非上環(huán)組形成對照研究，分別比較了兩組患者術(shù)中、術(shù)后及隨訪的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量和術(shù)后2、24 h出血量及術(shù)后3 d血紅蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組惡露持續(xù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說明上吉娜環(huán)并不會(huì)增加產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后的出血量，雖然上吉娜環(huán)產(chǎn)婦惡露持續(xù)時(shí)間延長，但均在正常惡露時(shí)間范圍內(nèi)，且經(jīng)隨訪時(shí)B超觀察，上吉娜環(huán)產(chǎn)婦子宮復(fù)舊良好，因此可排除子宮腔組織殘留及宮內(nèi)膜炎等。產(chǎn)后1年時(shí)，上吉娜環(huán)產(chǎn)婦再次妊娠率明顯低于非上環(huán)組，母乳喂養(yǎng)率明顯高于非上環(huán)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組嬰兒各項(xiàng)生長發(fā)育指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此說明了上吉娜環(huán)避孕效果顯著，能保障有效的母乳供給，提升純母乳喂養(yǎng)率，且上環(huán)對嬰兒生長發(fā)育不造成顯著影響。吉娜環(huán)發(fā)揮有效的避孕效果是由于其為無支架宮內(nèi)節(jié)育器，且其適用于不同大小和形狀的子宮，術(shù)后隨著宮腔的縮小，吉娜環(huán)不僅可隨意彎曲來解決子宮內(nèi)膜的干擾，同時(shí)隨其尾絲的逐漸溶解和吸收，導(dǎo)致吉娜環(huán)在宮腔內(nèi)更加牢固，因此設(shè)計(jì)能更有效地阻止精卵結(jié)合，達(dá)到避孕的目的[15-17]。另外，吉娜環(huán)不含任何激素，且不影響內(nèi)分泌及哺乳，有效的避孕使得產(chǎn)婦更有精力對嬰兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，這也提高了純母乳喂養(yǎng)率[18-19]。在本研究整個(gè)隨訪中，上吉娜環(huán)產(chǎn)婦共有3例脫落，產(chǎn)后6周、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)各1例，脫落率分別為1.67%（1/60）、1.69%（1/59）及1.75%（1/57），相比較于李暉等[20]研究的2.65%略低，提示吉娜環(huán)宮腔固定效果較佳，發(fā)揮著良好的安全性和避孕效果。而分析導(dǎo)致脫落的原因可能與由于該項(xiàng)技術(shù)在本院開展處于初期階段，上環(huán)操作欠熟練，植入深度未達(dá)到要求;同時(shí)也與患者子宮頸口過松等因素有關(guān)，將在往后實(shí)施中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)即時(shí)放置吉娜環(huán)雖然會(huì)導(dǎo)致惡露持續(xù)時(shí)間延長，但不會(huì)增加術(shù)中和術(shù)后出血量，可降低產(chǎn)婦術(shù)后再次妊娠率，避孕效果顯著，且其副反應(yīng)均在允許范圍。剖宮產(chǎn)即時(shí)放置吉娜環(huán)可提升母乳喂養(yǎng)率，對嬰兒生長發(fā)育無明顯影響，有效保障母嬰健康。

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（收稿日期：2021-02-01） （本文編輯：姬思雨）