陳開(kāi)偉 彭小忠 武振國(guó)

柳州市工人醫(yī)院,廣西 柳州 545007

退變性腰椎滑脫癥是一種常見(jiàn)的慢性疾病，特別是在50歲以上的人群中更常見(jiàn)，發(fā)病率約為6%，腰椎滑脫本質(zhì)上是上位椎體相對(duì)于下位椎體的滑移。它的病因可分為退行性、峽部裂、發(fā)育不良、外傷性和病理性，其中退行性腰椎滑脫是最常見(jiàn)的一種。治療包括保守方法和手術(shù)方法，而接受過(guò)手術(shù)治療的患者比保守治療的患者在疼痛和功能方面改善更明顯[1]。迄今為止，治療腰椎滑脫癥的手術(shù)方式有很多種，如微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)、斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(OLIF)等[2-3]。TLIF是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的融合術(shù)，因其對(duì)椎管進(jìn)行直接減壓，對(duì)神經(jīng)根損傷、硬脊膜破裂或粘連等的發(fā)生率高從而影響手術(shù)效果；OLIF是一種新的手術(shù)方式，它是經(jīng)前路小切口腹膜后在腹部血管鞘及腰大肌前緣之間的一種融合及間接減壓方式，手術(shù)過(guò)程幾乎不干擾椎管，具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在已被廣泛采用。本研究選用2017年01-2019年06月單節(jié)段I度腰椎滑脫的56例患者分別進(jìn)行OLIF和MIS-TLIF治療，報(bào)道見(jiàn)下。

1 資料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)資料 56例于2017年01月—2019年06月在我院接受單節(jié)段I度腰椎滑脫治療的患者，所有患者和家屬均同意此次實(shí)驗(yàn)，按手術(shù)方式分為OLIF組(n=24)與MIS-TLIF組(n=32)。OLIF組10例男性，14例女性，年齡是52到76歲，平均(64.29±10.31)歲，責(zé)任節(jié)段：L3/4共8例、L4/5共16例；MIS-TLIF組14例男性，18例女性，年齡是51到77歲，平均(64.71±10.23)歲，責(zé)任節(jié)段：L3/4共12例、L4/5共20例。對(duì)比兩組樣本資料，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的差異(P>0.05)。

選用標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)結(jié)果證實(shí)I度腰椎滑脫(L3或L4)，并與癥狀、體征一致；接受常規(guī)保守治療3個(gè)月以上，但治療無(wú)效或癥狀加重。

排除標(biāo)準(zhǔn)：II度以上腰椎滑脫、外傷性腰椎滑脫、多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥、先天性脊柱畸形、嚴(yán)重腰椎管狹窄癥、椎間隙感染、脊柱腫瘤及重度骨質(zhì)疏松癥。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 OLIF組：行右側(cè)臥位，全麻，通過(guò)透視對(duì)責(zé)任節(jié)段進(jìn)行定位，于左側(cè)腋中線(xiàn)的病變椎間盤(pán)側(cè)前方做一個(gè)斜切口，長(zhǎng)度約為4cm，切開(kāi)皮膚后鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，于椎間隙將定位針插入，確認(rèn)其位置后將OLIF拉鉤依次植入椎間隙上下椎體，撐開(kāi)并暴露病灶，將纖維環(huán)切開(kāi)，去除髓核，對(duì)軟骨終板進(jìn)行處理，然后選擇適宜的椎間融合器，將植骨材料填充至融合器中，并置入到椎間隙，變換體位，在俯臥位狀態(tài)下，使用Quadrant系統(tǒng)實(shí)施椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

MIS-TLIF組：行俯臥位，全麻，透視定位責(zé)任節(jié)段，切開(kāi)皮膚、皮下組織肌肉，將Quadrant系統(tǒng)置入其內(nèi)，打開(kāi)椎板，分離，暴露神經(jīng)根及椎間盤(pán)，行椎管減壓，切除椎間盤(pán)組織及處理終板，行椎弓根螺釘固定，安裝連接桿后撐開(kāi)復(fù)位滑脫椎體、固定；后將椎間融合器植入椎間隙；

1.2.2術(shù)后處理： OLIF組：所有患者術(shù)中均無(wú)需放置引流管，術(shù)后用2天甘露醇進(jìn)行脫水消腫，術(shù)日用兩組抗生素預(yù)防感染，潤(rùn)腸通便、鎮(zhèn)痛藥物用2天。麻醉清醒后可少量進(jìn)飲，2小時(shí)后可進(jìn)流質(zhì)，術(shù)日可在床上訓(xùn)練直腿抬高，術(shù)后第一天佩戴腰圍下床活動(dòng)，腰圍需佩戴 3 個(gè)月。

MIS-TLIF組：術(shù)中常規(guī)放置引流管，術(shù)后第一天引流管引流量少于50ml，予拔除，術(shù)后用2天甘露醇進(jìn)行脫水消腫，術(shù)日用兩組抗生素預(yù)防感染，潤(rùn)腸通便、鎮(zhèn)痛藥物用2天。麻醉清醒后可少量進(jìn)飲，2小時(shí)后可進(jìn)流質(zhì)，術(shù)日可在床上訓(xùn)練直腿抬高，術(shù)后第一天佩戴腰圍下床活動(dòng)，腰圍需佩戴3個(gè)月。

1.3實(shí)驗(yàn)指標(biāo)觀(guān)察 比較兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥情況、術(shù)前和術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)(功能障礙指數(shù))。并發(fā)癥包括神經(jīng)根損傷、感染、融合器移位等，總發(fā)生率為上述三項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率之和。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1比較兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù) OLIF組出血量明顯少于MIS-TLIF組(P<0.05)；OLIF組手術(shù)時(shí)間比MIS-TLIF組時(shí)間長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；OLIF組平均術(shù)后住院天數(shù)均比MIS-TLIF組時(shí)間短，數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1：

表1 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)對(duì)比

2.2對(duì)比兩組并發(fā)癥情況 OLIF組發(fā)生神經(jīng)根損傷1例，MIS-TLIF組發(fā)生神經(jīng)根損傷1例，發(fā)生感染1例，兩組并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2：

表2 兩組并發(fā)癥情況比較(n%)

2.3對(duì)比兩組術(shù)前和術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù) 術(shù)前兩組的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)的數(shù)據(jù)相近，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的差異(P>0.05)，術(shù)后OLIF組的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均優(yōu)于MIS-TLIF組(P<0.05)。見(jiàn)表3、表4：

表3 術(shù)前和術(shù)后兩組的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)

圖1A

圖1B

圖1C

圖1A顯示腰椎DR片上，L3椎體向前滑脫，L3椎弓峽部不連，L3/4椎間隙變窄；圖1B、C顯示OLIF術(shù)后腰椎DR片顯示L3滑脫幾乎完全復(fù)位，L3/4間隙高度恢復(fù)，融合器及內(nèi)固定位置滿(mǎn)意。

圖2A

圖2C

圖2D

圖2A顯示腰椎MRI矢狀面顯示L4/5椎管狹窄，L4椎體向前移位，L4/5椎間隙變窄；圖2B顯示OLIF術(shù)后3月腰椎DR片顯示L4滑脫幾乎完全復(fù)位，L4/5間隙高度恢復(fù)，融合器及內(nèi)固定位置滿(mǎn)意。圖2C、D術(shù)后3月腰椎CT顯示L4/5椎間隙骨質(zhì)融合。

3 討 論

腰椎滑脫患者可因后天因素引發(fā)，如體育訓(xùn)練、撕裂、搬運(yùn)重物、外傷、足球、舉重等情況，也有部分患者為先天存在，同時(shí)50歲以后的成人會(huì)因?yàn)檠道匣霈F(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，此類(lèi)患者多數(shù)還有腰椎管狹窄，需用手術(shù)醫(yī)治[4]。部分腰椎滑脫者無(wú)癥狀，只能通過(guò)拍片發(fā)現(xiàn)，也有部分患者出現(xiàn)無(wú)力、腰痛、麻木等表現(xiàn)，嚴(yán)重者則會(huì)有軀干縮短、腰部凹陷、行走時(shí)搖擺等情況出現(xiàn)[5]。若患者癥狀較輕微，則可選擇保守治療，需定期復(fù)查，若癥狀嚴(yán)重，則應(yīng)實(shí)行手術(shù)醫(yī)治，MIS-TLIF和OLIF是現(xiàn)代用于治療腰椎脫滑的兩種手術(shù)方式，MIS-TLIF能夠降低對(duì)椎旁肌產(chǎn)生的侵犯，但需要切除患者部分韌帶、椎板以及關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)，會(huì)對(duì)椎管產(chǎn)生影響。OLIF手術(shù)無(wú)需經(jīng)過(guò)后路椎管，可實(shí)現(xiàn)椎間的直接融合，不會(huì)破壞患者后路骨性結(jié)構(gòu)，減少對(duì)神經(jīng)根或者椎管等的干擾，所以O(shè)LIF的效果更優(yōu)，療效更顯著[6]。

據(jù)本研究知：OLIF組出血量少于MIS-TLIF組(P<0.05)；OLIF組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于MIS-TLIF組，平均術(shù)后住院天數(shù)均比MIS-TLIF組短，但兩項(xiàng)數(shù)據(jù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比價(jià)值(P>0.05)；OLIF手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的原因可能是因OLIF為前后路聯(lián)合手術(shù)，術(shù)中結(jié)束前路操作后需變換體位，然后重新進(jìn)行消毒鋪巾方可完成手術(shù)，這個(gè)過(guò)程占用了一部分手術(shù)時(shí)間，術(shù)中手術(shù)操作所占用時(shí)間不一定比MIS-TLIF組的長(zhǎng)；OLIF組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率(4.16%)明顯低于MIS-TLIF組(6.25%)，但兩組數(shù)據(jù)相近，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，此次研究的結(jié)果數(shù)據(jù)與吳銳輝[7]等人的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相近，在他們的實(shí)驗(yàn)文章中，患者接受OLIF治療后，僅有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，占比4.16%(1/24)，說(shuō)明OLIF治療退變性腰椎滑脫癥可以減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，同時(shí)也說(shuō)明本次研究所得數(shù)據(jù)具有較高的真實(shí)性；術(shù)前，OLIF組和MIS-TLIF組的VAS評(píng)分以及ODI指數(shù)數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，OLIF組的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均優(yōu)于MIS-TLIF組(P<0.05)。

綜上所述，為退變性腰椎滑脫癥患者實(shí)施OLIF與MIS-TLIF手術(shù)治療均可以獲得較好的療效，但OLIF可以減少患者術(shù)中出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而縮短患者的住院時(shí)間，緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。