李兆丹 趙清石 孫博謙

北華大學附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011

1 病例介紹

患者，男性，26歲，因醒后發(fā)現(xiàn)語笨伴右側肢體活動不靈3.5小時入院，表現(xiàn)為左下肢不能行走，左上肢不能抬起，言語表達欠流利，無頭暈、無惡心、嘔吐，無意識喪失及抽搐發(fā)作，既往梅毒病史，吸煙飲酒數(shù)年.重壓體征：血壓：130/85mmHg，呼吸18次/分，神志清楚，不完全運動性失語，查體部分合作。雙側瞳孔等大同圓，瞳孔直徑3mm，對光反射存在，雙眼求位置及運動正常.雙側額紋等深對稱，右側鼻唇溝變淺，伸舌右偏,右側肢體肌張力減低，右側肢體肌力0-1級，左側肢體肌張力正常，左側肢體肌力正常.右側巴賓斯基征(+)，右側夏道克征(+),左側巴賓斯基征(-)，左側夏道克征(+)，無項強，腦膜刺激征征(-)，感覺系統(tǒng)檢查及共濟運動檢查不配合.雙側腹股溝淋巴結呈串珠樣改變.NIHSS評分11分.頭部CT:未見出血.頭部DWI：左側基底節(jié)急性期腦梗死.患者醒后卒中，考慮大血管閉塞，結合影像分析存在較大缺血半暗帶，建議行全腦血管造影術并行支架取栓術，術后即刻：右上肢肢體肌力4極，右下肢肢體肌力4-級，左側肢體肌力正常，NIHSS評分降為4分；一周后NIHSS評分為3分；90天隨訪：NIHSS評分為0分，梅毒治愈.

2 討 論

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血，缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，其患病率逐年上升，腦梗死的危險因素，如高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等.該患者為青年患者，既往體健，否認以上危險因素，但快速梅毒血漿反應素實驗陽性，雖未做腦脊液檢查，但不能除外神經梅毒.梅毒是一種慢性傳染性疾病, 神經梅毒曾在我國一度銷聲匿跡，但隨著人口流動性的增大，性觀念的改變，高危性行為的出現(xiàn)等，神經梅毒再度出現(xiàn)逐年增多的趨勢, 其中以突發(fā)腦卒中表現(xiàn)起病的患者亦呈上升趨勢。臨床上將梅毒分成三期, 一、二期梅毒的傳染力是最強的;第三期稱晚期梅毒[1].其中如果臟器或神經系統(tǒng)的實質被梅毒螺旋體侵犯，會出現(xiàn)橡膠腫, 位置比較深, 毀壞性很大, 如果生于在血管壁上, 比如主動脈,可成為主動脈瘤;如生在腦血管壁上,可形成血栓或者栓塞, 從而造成癱瘓或其他神經系統(tǒng)的定位體征[2].該患者不除外梅毒螺旋體侵犯腦血管壁上,從而造成的右側肢體癱瘓。

人體被梅毒螺旋體感染后的各個階段均可以導致神經系統(tǒng)損害,當血管內皮細胞被梅毒螺旋體侵犯,可以引起血管內外膜壞死,導致血栓形成從而引起局部缺血和梗死,常常以短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性腦卒中發(fā)病為主。神經梅毒可以被分為：無癥狀性神經梅毒、梅毒性腦膜炎、血管性梅毒、脊髓癆和麻痹性癡呆等.近年來的文獻報道，神經梅毒均以血管型梅毒多見。其中腦血管梅毒主要表現(xiàn)阻塞腦血管或脊髓血管時出現(xiàn)的癥狀,血管的病理變化是動脈內膜增生,繼而促使管腔狹窄,最終容易形成血栓[3].以急性腦梗死發(fā)病的血管型神經梅毒一般有以下幾點：(1)一般年齡相對年輕，其中以男性多見，腦動脈粥樣硬化的危險因素少，應仔細詢問是否有不潔性生活史，血清及腦脊液TPHA和RRR檢查陽性。本病例為青年男性，否認高血壓、糖尿病等危險因素，快速血漿實驗反應陽性，但未明確是否有不潔性生活史。(2)表現(xiàn)為進展性卒中者多，進展性卒中是指經過臨床治療，仍不能控制病情甚至病情進一步加重。本病例患者積極行支架取栓治療，效果好，并未發(fā)展成進展性卒中，同時也證明支架取栓在急性期腦梗死的治療中發(fā)揮了重要的作用，極大提高了患者的預后。(3)梅毒性動脈炎可以累計顱內大、中動脈，也可累計細小分支，導致血管閉塞，發(fā)生缺血性腦卒中。本病例經頭顱MRI檢查為大血管閉塞，且閉塞血管為責任血管。以急性腦梗死發(fā)病的血管型神經梅毒不易與其他類型的腦梗死區(qū)分，因為臨床表現(xiàn)無特異性，曾有報道以腦梗死為首發(fā)癥狀的神經梅毒誤診率高達80.95%，因此對于急性腦梗死患者，尤其具有以上三點的患者，應常規(guī)進行血清梅毒檢測，如果異常，應該進一步檢查腦脊液及腦血管影像檢查以確診血管型神經梅毒，從而進一步給予相應治療，改善預后。

另外，該青年患者就為醒后卒中，錯過靜脈溶栓時間窗行全腦血管造影術+機械取栓術，術前NIHSS評分為11分，術后即刻降為4分，機械取栓效果明顯，早在許多年前對于醒后卒中的患者進行血管內介入治療的安全性和有效性就已被初步證明：進行血管內機械取栓患者的再通率明顯高于溶栓治療的患者，并且3個月的神經功能恢復均有不同程度的改善[4]，血管內機械取栓對于大血管的再通，其治療效果遠好于靜脈溶栓，它的優(yōu)點是不但時間窗較寬，再通率也較靜脈溶栓高，已有meta分析[5]顯示，機械取栓與其他常規(guī)的治療相比，可使急性缺血性腦卒中患者的良好預后比例相對增加45%，絕對增加13%，出血并發(fā)癥的發(fā)生風險并未增加，機械取栓能夠讓90%以上的血管得以再通，如果能在時間窗內盡早的開通血管，能較大幅度的降低致殘率和致死率。

綜合上述，本例青年梅毒合并急性腦梗死患者，不除外梅毒螺旋體侵犯血管壁，造成大血管閉塞.經支架取栓再通，效果明顯，提示大血管再通是治療關鍵，無論梅毒或其他原因導致大血管閉塞，第一時間再通血管才能取得好的療效.