陸少范 林波淼 黃裕存 揭育添 黃勝福

1.廣東省珠海市第五人民醫(yī)院影像科(廣東 珠海 519055)

2.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院影像診斷科(廣東 廣州 510282)

卵巢癌發(fā)病初期不易被察覺，臨床研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)卵巢癌患者病情確診時已到了晚期，病情進展迅速，普遍預后較差，因此對于卵巢癌患者早期診斷與恰當治療顯得尤為重要[1-2]。隨著醫(yī)學診療技術的發(fā)展，影像學技術在卵巢癌早期診斷中得到了廣泛應用[3]。MRI具有軟組織分辨力高、可多平面成像等優(yōu)點，在盆腔病變檢查中應用廣泛，但MRI主要依據(jù)腫瘤形態(tài)及特點評估病變部位，集中在形態(tài)學方面，無法評估腫瘤的信號及形態(tài)，且MRI掃描獲取的圖像多依賴醫(yī)師的主觀性及經(jīng)驗進行診斷，在區(qū)分正常卵巢與囊實性卵巢腫瘤中可能存在一定誤差，影響臨床治療[4]。腫瘤發(fā)生、發(fā)展均依賴腫瘤血管，而缺乏新生血管。隨著核磁共振技術的發(fā)展，擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)及動態(tài)增強磁共振成像(DCE-MRI)在內(nèi)的磁共振功能成像技術已在各個系統(tǒng)良惡性腫瘤鑒別診斷中得到了廣泛應用，可從細胞及微血管水平對腫瘤的病理生理學等功能性信息進行評估[5]。以往研究表明，二者多應用在囊實性卵巢腫瘤良惡性鑒別中，在鑒別正常卵巢及囊實性卵巢腫瘤中應用較少[6-7]，因此本研究采用DWI、DCE-MRI對存在盆腔腫塊患者進行診斷，旨在提高臨床早期診斷準確率，改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年7月本院及珠江醫(yī)院收治的盆腔腫塊患者120例作為研究對象，年齡19～48歲，平均年齡(33.56±3.29)歲。

納入標準：所有患者病歷資料完整，愿意接受DWI與DCE-MRI；所有患者均無激素水平異常；所有患者均無臨床或實驗室用藥指征；所有患者均無DWI與DCE-MRI檢查禁忌癥；所有患者DWI與DCE-MRI檢查前均禁食12h；所有患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：患者伴有精神功能障礙，不能正常交流溝通；患者體內(nèi)有不能除去的金屬物品；患者體內(nèi)裝有心臟起搏器；患者自愿退出研究。均簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。

1.2 方法檢查設備：采用Philips 1.5T超導型核磁共振掃描儀，最大梯度場強40mT/m，最大梯度轉換率200mT/ (m·s)，32通道相控陣體線圈。

檢查方法：所有患者取仰臥位，檢查時頭先進，以子宮所在區(qū)域為中心，將線圈置于患者中下腹部。平掃參數(shù)：矢狀位脂肪抑制FSE-T2WI：TR/TE=4000ms/90ms，以兩側股骨頭之間作為掃描區(qū)域。橫軸位FSE-T1WI：TR/TE=630ms/11ms；橫軸位FSE-T2WI：TR/TE=3600ms/100ms，以腎門水平至恥骨聯(lián)合作為掃描區(qū)域。冠狀位脂肪抑制FSE-T2WI：TR/TE=4000ms/90ms，根據(jù)矢狀圖像確定掃描范圍。層厚4mm，F(xiàn)OV 220cm×l00cm。

MR平掃完成后，用高壓注射器套管針內(nèi)注射外源性對比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)至肘正中靜脈，注射速率為2.5mL/s，劑量0.1mmoL/kg，采用脂肪抑制3D TIWI容積內(nèi)插法屏氣檢查序列(VIBE)連續(xù)掃描36期，11s/期，總時間6min，注射Gd-DTPA前先采集2期非增強基準圖像，隨后緊接著注射等量生理鹽水沖洗。VIBE序列參數(shù)：翻轉角12°，TR/TE為5.59ms/1.74ms，F(xiàn)OV為260cm×100cm，層厚4mm，參考平掃T2WI選取掃描范圍。

圖像處理及分析：應用Permeability軟件對掃描完成后所有圖像數(shù)據(jù)進行分析處理，InteliSpace Portal(ISP)后處理工作站可根據(jù)所選取的興趣區(qū)(ROI)自動生成TIC，并由Permeability軟件自動計算Ktrans、Kep及Ve值。

ROI的選?。河晒ぷ鹘?jīng)驗5年以上的影像學專業(yè)醫(yī)師進行盲審，選取標準為在卵巢組織正中層面，避開卵泡及血管，顯示更大的ROI(直徑在3mm以上)于卵巢間質處。

1.3 觀察指標(1)記錄病理診斷結果。(2)記錄DWI診斷結果，具體為表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值。(3)記錄DCE-MRI檢查結果，具體為對比劑容積轉換常數(shù)(volume transfer constant of the contrast agent，Ktrans)、速率常數(shù)(rate constant，Kep)及血管外細胞外間隙百分比(extravascular extracellular volume fraction，Ve)。(4)以術后病理檢查結果作為“金標準”，分析DWI、DCE-MRI聯(lián)合診斷在鑒別正常卵巢與囊實性卵巢腫瘤中效能。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，無序分類資料采用χ2檢驗，計量資料以()表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病理結果病理結果分析發(fā)現(xiàn)120例患者中有66例患者存在囊實性卵巢腫瘤，納入研究組，其中31例良性，10例交界性，25例惡性。另外54例為正常卵巢，納入對照組，其中包含29例黃體期者，25例卵泡期者。

2.2 DWI檢查結果對照組患者的ADC 值為(1.53±0.15)×10-3mm2/s，研究組ADC 值為(0.97±0.13)×10-3mm2/s，二者ADC 值比較有顯著差異(t=21.903，P＜0.05)。

2.3 DCE-MRI檢查結果對照組者Ktrans、Kep、Ve均明顯低于研究組者(P＜0.05)，見表1。正常卵巢組織DCE-MRI檢查結果中表現(xiàn)為間質呈漸進性明顯強化高信號，卵巢被分為多個無強化的低信號卵泡。典型病例影像圖見圖1-3。

表1 DCE-MRI檢查結果

圖1 患者，女。1A：黃體期正常卵巢DCE-MRI圖；1B：黃體期TIC圖。圖2 患者，48歲，女。2A：卵泡期DCE-MRI圖像；1B：卵泡期TIC圖。圖3 患者，32歲，女，左側卵泡膜細胞瘤DCE-MRI及DWI檢查圖像。3A：T2WI脂肪抑制序列腫塊呈現(xiàn)稍高信號；3B：T1WI腫塊序列呈現(xiàn)稍低信號；3C：DWI檢查顯示腫塊序列呈現(xiàn)明顯高信號；3D：增強掃描后顯示腫塊序列呈現(xiàn)明顯均勻強化。

2.4 DWI、DCE-MRI在正常卵巢與囊實性卵巢腫瘤中診斷效能分析DWI+DCE-MRI聯(lián)合診斷在鑒別正常卵巢與囊實性卵巢腫瘤中靈敏度、特異性、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為94.44%、95.45%、95.00%、94.44%、95.45%，明顯高于DWI、DCE-MRI單項檢查(P＜0.05)，見表2、表3和圖4。

表2 DWI、DCE-MRI診斷結果(例）

表3 DWI、DCE-MRI在正常卵巢與囊實性卵巢腫瘤中診斷效能分析(%)

圖4 DWI+DCE-MRI聯(lián)合鑒別正常卵巢與囊實性卵巢腫瘤效能分析

3 討 論

根據(jù)卵巢腫瘤的組織病理學檢查結果可將其分為良性、交界性及侵襲性三種亞型，其中交界性卵巢腫瘤多發(fā)生于絕經(jīng)前女性，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明約75%的患者確診時均為I期，經(jīng)治療后臨床預后較好[8]。通過采取腹腔鏡下手術治療或保守治療可明顯提高患者的生活質量；而對于交界性及侵襲性腫瘤則多采取手術治療為主，化療、放療為輔的綜合治療方式，臨床研究結果表明腹腔鏡技術的應用并不能延長交界性及侵襲性腫瘤患者的生存期。臨床研究發(fā)現(xiàn)大部分卵巢癌患者卵巢病變早期并無明顯臨床癥狀，導致大部分患者確診時即已到了中晚期，預后普遍較差[9]。近年來隨著醫(yī)學診療技術的不斷發(fā)展，使得影像學檢查在卵巢病變的檢出、診斷及分期中起到了越來越重要的作用。超聲檢查具有無放射性損傷、易操作及敏感性高等優(yōu)點，但醫(yī)師操作方法、患者腸管氣體及肥胖等因素易影響檢查結果，特異性較低。CT可用于患者全身檢查，具有檢查速度快的優(yōu)點，但放射性損害及軟組織分辨力低會影響卵巢病變評估。MRI具有軟組織分辨力高、可多平面成像等優(yōu)點，使其在盆腔病變檢查中的應用越來越廣泛，但傳統(tǒng)MRI檢查主要依據(jù)腫瘤形態(tài)及信號特點等對病變部位進行評估，僅集中在形態(tài)學方面，不能對腫瘤組織的功能特征進行評估，因此在術前尚不能完全分辨良惡性卵巢病變。

DWI最初僅用于評估神經(jīng)系統(tǒng)，近年來MRI技術發(fā)展迅速，逐漸被應用于腹部及盆腔，為了評價水分子擴散運動的變化程度，學者們引入了ADC值對其進行量化評估。本研究中發(fā)現(xiàn)對照組患者的ADC值明顯高于研究組，因此本研究認為通過對患者進行DWI檢查能有效評估卵巢功能病變情況。近年來隨著DCE-MRI技術的快速發(fā)展，DCE-MRI定量參數(shù)得到了廣泛應用，主要包括Ktrans、Kep及Ve。其中Ktrans表示單位時間內(nèi)從血漿泄露到組織間隙的對比劑轉移容積，可用來綜合反映血管密度、血管通透性及血流量；Kep表示組織間隙內(nèi)的對比劑經(jīng)過一段時間后經(jīng)擴散重新回到血管內(nèi)的速度常量，可用來反映腫瘤血管生成的特征；而Ve表示單位體積組織的漏出百分比[10-12]。本研究中發(fā)現(xiàn)對照組者Ktrans、Kep、Ve均明顯低于研究組，提示采用DCE-MRI檢測能在一定程度上對正常卵巢及研究組進行評估。本研究中以病理結果為標準，聯(lián)合DWI、DCE-MRI診斷發(fā)現(xiàn)，在鑒別正常卵巢與囊實性卵巢腫瘤中靈敏度、特異性、準確度、陽性預測值、陰性預測值均明顯高于DWI、DCE-MRI單項檢查分析，提示單獨采用DWI、DCE-MRI在正常卵巢及囊實性卵巢腫瘤兼?zhèn)渲腥跃哂幸欢ň窒扌?，與病理結果有一定出入，而聯(lián)合檢測則能有效提高鑒別成功率，分析正常卵巢組織是由卵泡及卵巢間質成分組成，卵巢間質細胞為卵泡的生長發(fā)育提供雄激素，促進顆粒細胞類固醇激素的合成，疏松的結締組織構成卵巢間質(卵巢主要成分)，其內(nèi)含有豐富神經(jīng)及血管[13-15]。卵巢惡性腫瘤主要為形態(tài)不規(guī)則、生長不受限、不完整結構，其血管細胞外間隙也會異于良性病變組織及正常組織，DCE-MRI可對病變組織血流灌注及血管通透性進行半定量及定量評估，并可對病變組織的灌注、微循環(huán)及毛細血管通透性的變化進行全面評價[16]。ADC值的檢測與細胞膜完整性及組織細胞結構有一定關系，且細胞密度越高，水分子擴散受到影響，且組織在出現(xiàn)病變時，其內(nèi)的結構功能往往會出現(xiàn)異常，ADC值隨之改變，惡性腫瘤細胞數(shù)量較大且排列緊密，在水分子擴散受限后，ADC值明顯降低，因此DWI、DCE-MRI聯(lián)合診斷有助于鑒別正常卵巢及囊實性卵巢腫瘤[17-18]。

綜上所述，DWI、DCE-MRI聯(lián)合檢查診斷正常卵巢與囊實性卵巢腫瘤效能明顯高于單項檢查，值得在臨床推廣。