劉宇

【摘要】 目的：研究腦脊液/腦內(nèi)室體積（CSF/ICV）與高血壓性腦出血（HIH）患者立體定向微創(chuàng)穿刺引流（SMIPD）術(shù)后再出血的關(guān)系。方法：選擇2019年2月-2020年12月在本院接受SMIPD手術(shù)治療的200例HIH患者。21例患者發(fā)生術(shù)后再出血為觀察組，179例患者未發(fā)生再出血為對照組。比較兩組CSF/ICV及顱內(nèi)壓（ICP）水平，分析患者術(shù)后再出血情況的影響因素。結(jié)果：觀察組的CSF/ICV及ICP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)Pearson法分析相關(guān)性顯示，患者的CSF/ICV與ICP呈正相關(guān)（r=0.649，P<0.05）。兩組性別、年齡、術(shù)前收縮壓、出血量、出血區(qū)域、GCS評分及是否合并糖尿病、冠心病、高脂血癥和高血壓病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)時機(jī)、術(shù)后收縮壓比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)logistic回歸分析法統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，CSF/ICV、術(shù)后收縮壓及手術(shù)時機(jī)均為患者術(shù)后再出血的影響因素（P<0.05）。結(jié)論：CSF/ICV術(shù)后收縮壓及手術(shù)時機(jī)均為HIH患者SMIPD術(shù)后再出血的影響因素。

【關(guān)鍵詞】 腦脊液 腦內(nèi)室體積 高血壓性腦出血 立體定向微創(chuàng)穿刺引流

Relationship between Cerebrospinal Fluid/Intracerebral Ventricular Volume and Rebleeding after Stereotactic Minimally Invasive Puncture and Drainage in the Treatment of Patients with Hypertensive Intracerebral Hemorrhage/LIU Yu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： -147

[Abstract] Objective： To investigate the relationship between cerebrospinal fluid/intracerebral ventricular volume （CSF/ICV） and rebleeding after stereotactic minimally invasive puncture and drainage （SMIPD） in the treatment of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage （HIH）. Method： A total of 200 HIH patients who underwent SMIPD surgery in our hospital from February 2019 to December 2020 were selected. 21 patients with postoperative rebleeding were in the observation group， and 179 patients without rebleeding were in the control group. CSF/ICV and intracranial pressure （ICP） levels were compared between two groups， and the influencing factors of postoperative rebleeding were analyzed. Result： The levels of CSF/ICV and ICP in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that CSF/ICV was positively correlated with ICP （r=0.649， P<0.05）. There were no statistically significant differences in gender， age， preoperative systolic blood pressure， bleeding volume， bleeding area， GCS score and the diabetes， coronary heart disease， hyperlipidemia and course of hypertension between two groups （P>0.05）. There were statistically significant differences in surgical timing and postoperative systolic blood pressure between two groups （P<0.05）. logistic regression analysis showed that CSF/ICV， postoperative systolic blood pressure and surgical time were all influential factors of postoperative rebleeding （P<0.05）. Conclusion： CSF/ICV， postoperative systolic blood pressure and the surgical timing are the influencing factors of rebleeding after SMIPD in HIH patients.

[Key words] Cerebrospinal fluid Intracerebral ventricle volume Hypertensive cerebral hemorrhage Stereotactic minimally invasive puncture and drainage

First-author’s address： Chaoyang City Central Hospital of Liaoning Province， Chaoyang 122000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.034

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH）是臨床十分多見的一類腦血管類疾病，此病對患者腦部的危害較大，且預(yù)后較差，若不及時為患者采取科學(xué)的治療措施，則可能會導(dǎo)致較高的致殘率及死亡率[1]。目前，手術(shù)治療能夠較好地降低患者的死亡率，并提升其生存質(zhì)量，臨床應(yīng)用較為廣泛的立體定向微創(chuàng)穿刺引流（stereotactic minimally invasive puncture and drainage，SMIPD）即能獲得較好的預(yù)后效果[2]。然而，無論選擇何種手術(shù)方案，患者在術(shù)后均可能會出現(xiàn)再出血的情況，這將進(jìn)一步加劇患者的病情，增大治療難度，同時危及其生命安全，因此，探尋何種因素與HIH患者的術(shù)后再出血具有緊密聯(lián)系，將對患者的預(yù)后生存產(chǎn)生指導(dǎo)作用。腦脊液/腦內(nèi)室體積（CSF/ICV）與顱內(nèi)壓（ICP）的聯(lián)系較為緊密，而顱內(nèi)壓能夠直觀地反映出患者的顱內(nèi)病情狀況。鑒于此，本文通過研究CSF/ICV與HIH患者經(jīng)SMIPD術(shù)后再出血的關(guān)系，旨在為臨床更好地改善患者的預(yù)后提供監(jiān)測指標(biāo)的思路支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2020年12月在本院接受手術(shù)治療的200例HIH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥20歲;（2）經(jīng)CT等影像學(xué)方式確診為HIH;（3）均擬實(shí)施SMIPD術(shù)式。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腦血管類疾病;（2）存在手術(shù)禁忌證;（3）病歷數(shù)據(jù)缺失;（4）術(shù)中即已死亡;（5）有惡性腫瘤或血液疾病;（6）轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院治療。21例患者發(fā)生術(shù)后再出血為觀察組。179例患者未發(fā)生再出血為對照組。本次研究已得到醫(yī)院的倫理委員會審批通過，患者或其家屬已知情并且簽署同意書。

1.2 方法 為所有受試者均統(tǒng)計并記錄其以下信息數(shù)據(jù)：（1）性別;（2）年齡;（3）術(shù)前收縮壓（SBP）;（4）出血量;（5）出血區(qū)域;（6）格拉斯哥昏迷評分（GCS）;（7）手術(shù)時機(jī);（8）術(shù)后收縮壓;（9）合并糖尿病情況;（10）合并高脂血癥情況;（11）合并冠心病情況;（12）高血壓病程;（13）顱內(nèi)壓（ICP）。并為患者先在術(shù)前實(shí)施CT掃描，此時檢測并計算CSF/ICV的水平，而后在術(shù)后72 h通過患者的癥狀表現(xiàn)及CT結(jié)果明確有無再出血產(chǎn)生。再出血的評定標(biāo)準(zhǔn)為：（1）手術(shù)后0～24 h經(jīng)顱腦CT發(fā)現(xiàn)原出血區(qū)域的血腫較術(shù)前更大;（2）手術(shù)后24～72 h，血腫先消失，而后于原血腫區(qū)域又觀察有血腫形成;（3）經(jīng)CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫的體積量>排出量及殘存量兩者之和。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組CSF/ICV及ICP水平。（2）分析患者術(shù)后再出血情況的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Pearson法進(jìn)行，多因素分析采用logistic回歸性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CSF/ICV及ICP水平比較 觀察組CSF/ICV及ICP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)Pearson法分析相關(guān)性顯示，患者的CSF/ICV與ICP呈正相關(guān)（r=0.649，P=0.012），見表1、圖1。

2.2 兩組術(shù)后再出血情況的單因素分析 兩組性別、年齡、術(shù)前收縮壓、出血量、出血區(qū)域、GCS評分及是否合并糖尿病、冠心病、高脂血癥和高血壓病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)時機(jī)、術(shù)后收縮壓比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 患者術(shù)后再出血情況的影響因素分析 將患者術(shù)后再出血作為因變量，將CSF/ICV、術(shù)后收縮壓及手術(shù)時機(jī)作為自變量，其中CSF/ICV實(shí)值輸入，術(shù)后收縮壓：<180 mmHg=0;≥180 mmHg=1;手術(shù)時機(jī)：<6 h=0，6～12 h=1，>12 h=2;ICP：<30 mmHg=0，≥30 mmHg=1。根據(jù)logistic回歸分析法統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，CSF/ICV和術(shù)后收縮壓，以及手術(shù)時機(jī)均為患者術(shù)后再出血的影響因素（P<0.05），見表3。

3 討論

臨床上，HIH主要是指高血壓患者由于其腦實(shí)質(zhì)中相關(guān)血管破裂后引發(fā)的一種血腫癥狀，此病通常屬于自發(fā)性腦血管類疾病，發(fā)病機(jī)制主要和動脈硬化以及高血壓等因素有關(guān)，往往有著較高的致殘或致死率，對患者的健康、預(yù)后及生活質(zhì)量均可產(chǎn)生較為嚴(yán)重的危害[3-5]。目前，治療HIH的手術(shù)方案較多，但SMIPD已成為臨床應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式之一，其主要是憑借CT定位以明確術(shù)區(qū)的穿刺點(diǎn)、方向以及深度，而后實(shí)施溶解及引流血腫物質(zhì)，最終達(dá)到治療及改善患者臨床癥狀的目的[6-8]。然而，此種術(shù)式亦會產(chǎn)生再出血的風(fēng)險，不利于患者的預(yù)后。由于顱內(nèi)壓已被公認(rèn)為是患者病情變化的一個重要信號，而CSF/ICV與顱內(nèi)壓又聯(lián)系緊密，因此分析CSF/ICV與HIH患者經(jīng)SMIPD術(shù)式治療后的再出血風(fēng)險之間的關(guān)系，有助于更好地指導(dǎo)臨床診治工作的進(jìn)行。

本研究通過分析后發(fā)現(xiàn)，觀察組的CSF/ICV及ICP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)Pearson法分析相關(guān)性顯示，患者的CSF/ICV與ICP呈正相關(guān)（r=0.649，P<0.05）。這提示了發(fā)生術(shù)后再出血的HIH患者的CSF/ICV及ICP水平均呈現(xiàn)出明顯的高表達(dá)，且CSF/ICV和患者的顱內(nèi)壓之間具有十分緊密的線性關(guān)聯(lián)。分析原因，SF/ICV能夠較好地對顱腦損傷患者的病情及預(yù)后實(shí)施評估，而ICP水平反映的是HIH患者的實(shí)際顱內(nèi)壓，因此二者之間所呈現(xiàn)的指示效果具有較好的協(xié)同性，最終表現(xiàn)出較為明顯的正相關(guān)聯(lián)系[9-11]。同時，本文發(fā)現(xiàn)，兩組性別、年齡、術(shù)前收縮壓、出血量、出血區(qū)域、GCS評分及是否合并糖尿病、冠心病、高脂血癥和高血壓病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)時機(jī)、術(shù)后收縮壓比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這提示了HIH患者在接受手術(shù)治療之后是否會發(fā)生再出血可能與其手術(shù)時機(jī)以及術(shù)后的收縮壓等因素有關(guān)，綜合上述CSF/ICV的因素，本文進(jìn)一步根據(jù)logistic回歸分析法統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，CSF/ICV和術(shù)后收縮壓，以及手術(shù)時機(jī)均為患者術(shù)后再出血的影響因素（P<0.05）。這也再次證實(shí)了，對于接受手術(shù)治療的HIH患者而言，CSF/ICV、術(shù)后收縮壓及手術(shù)時機(jī)均可能導(dǎo)致其再出血。究其原因，在CSF/ICV方面，其水平越高，則往往對應(yīng)著患者的顱內(nèi)病情越嚴(yán)重，且患者的顱內(nèi)壓也通常越高，這些情況均可能導(dǎo)致患者在接受手術(shù)后無法迅速得到恢復(fù)，因此也更容易發(fā)生再出血。在術(shù)后收縮壓的方面，由于患者的收縮壓若長久地維持在較高水平，則可能致使其出血癥狀呈持續(xù)性狀態(tài)，且血腫也較易擴(kuò)大，并使HIH患者的腦內(nèi)小動脈產(chǎn)生病理性的變化，在活動及激動等因素影響下容易使小動脈發(fā)生破裂和出血，甚至僅需數(shù)分鐘或數(shù)小時即可再次使病情加劇[12-14]。在手術(shù)時機(jī)的方面，本文主要劃分成3個時間段實(shí)施分析，在出血時間<6 h的早期，此時出血癥狀仍處于發(fā)展時期，且出血并未停止，約有三分之一的血腫能夠在數(shù)小時內(nèi)增大，此時給予手術(shù)治療對于不穩(wěn)定型血腫仍有再出血的相關(guān)風(fēng)險[15-17]。而在>12 h時，HIH患者的神經(jīng)細(xì)胞受損增大，且腦水腫十分嚴(yán)重，致使腦組織的損傷已基本無法逆轉(zhuǎn)，因此即使接受手術(shù)治療也往往預(yù)后不良。而出血6～12 h則屬于出血癥狀穩(wěn)定之后到產(chǎn)生不可逆損傷間的最佳手術(shù)時機(jī)，此時給予手術(shù)能夠有效降低患者的腦組織受壓，以及減少產(chǎn)生再出血的風(fēng)險，最終有助于改善HIH患者的生存預(yù)后[18-19]。這與楊勇等的報道結(jié)果基本相符[20]。

綜上所述，CSF/ICV和術(shù)后收縮壓，以及手術(shù)時機(jī)均為HIH患者SMIPD術(shù)后再出血的影響因素。

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（收稿日期：2021-03-08） （本文編輯：張明瀾）