夏素芹，陳若余，李莉，費素娟，趙燕超，孟閆凱，闞倩

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)起源于Cajal細胞，在胃腸道間葉腫瘤中占比70%[1]，在所有胃腸道惡性腫瘤中占比1%～3%[2]，以胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumors，GSTs)最常見，約占50%～60%[3]。確診GSTs依賴病理組織學(xué)檢查與免疫組織化學(xué)染色，免疫組化多表達CD117和DOG1陽性，大多數(shù)瘤體CD34表達陽性，同時顯示Cajal細胞分化。GSTs生物學(xué)行為不定，且與腫瘤危險度分級密切相關(guān)，危險度分級越高，腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越大，因此早期診斷與治療GSTs極為重要，其中超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrsonography，EUS)可通過病變直徑大小、病變部位、回聲是否均勻、回聲起源、邊界是否清晰以及血管分布情況等特征對腫瘤的類型和良惡性作出初步判斷[4]。多年來，隨著消化內(nèi)鏡設(shè)備和操作技術(shù)的進步，內(nèi)鏡下切除較大直徑GSTs，在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用[5]，相對于外科手術(shù)，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)在“創(chuàng)傷小、花費少、恢復(fù)快”等方面極具優(yōu)勢，其安全性得到廣泛報道。但仍有部分患者術(shù)后會發(fā)生出血、穿孔及發(fā)熱等并發(fā)癥，EUS對GSTs患者ESD相關(guān)并發(fā)癥是否有預(yù)測作用尚缺乏相關(guān)研究佐證。本研究旨在通過回顧性收集95例胃間質(zhì)瘤患者的一般臨床資料、內(nèi)鏡及影像學(xué)特征，探討EUS和腹部電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)對GSTs的診斷率及ESD相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2017年1月至2020年5月經(jīng)ESD術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)染色確診的95例GSTs患者，全部患者術(shù)前均行EUS和腹部CT檢查，其中EUS和腹部CT初步診斷GSTs患者47例。臨床表現(xiàn)包括上腹脹痛不適、惡心嘔吐、反酸噯氣或無癥狀等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能評估良好，無全麻禁忌癥；②無復(fù)雜手術(shù)史，無嚴重腹腔粘連；③ESD術(shù)前均行EUS和腹部CT檢查；④ESD術(shù)后病理確診為GSTs；⑤患者臨床及內(nèi)鏡資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化道其他腫瘤；②有常規(guī)內(nèi)鏡治療禁忌癥者；③ESD術(shù)前一周內(nèi)曾服用阿司匹林；④圍手術(shù)期有其他手術(shù)史者。所有患者均于術(shù)前簽署了手術(shù)知情同意書。本研究方案經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)(受理號：XYFY2021-KL002-01)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

通常電子胃鏡發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)隆起灶后，進一步行EUS檢查明確病變大小及浸潤深度，繼而行腹部CT(平掃或增強)明確瘤體生長方式(腔內(nèi)或混合生長)和有無轉(zhuǎn)移等。術(shù)前需完善血、尿、糞三大常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、常規(guī)心電圖及胸部CT平掃等檢查以排除全身麻醉禁忌。如術(shù)前曾口服抗血小板藥物，則需停用7 d，術(shù)前均需禁食8 h。

1.3 檢查方法

所有納入患者ESD術(shù)前均接受EUS和腹部CT檢查。

1.3.1 EUS資料 采用超聲小探頭系統(tǒng)(日本FUJINON公司生產(chǎn)，型號：sp702)。每位患者均由具有10年及以上ESD操作經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)方法操作完成，由兩位內(nèi)鏡專家獨立審閱每位患者的EUS圖像，兩位專家對所有患者的一般資料及GSTs的病理惡性潛能均不知曉。對于每個瘤體，記錄以下EUS特征：病變部位、病變最大直徑(cm)、回聲高低、回聲性質(zhì)、生長方式。如有分歧，則由第三位內(nèi)鏡專家審閱圖像后決定(注：腔內(nèi)生長指>50%的瘤體向腔內(nèi)隆起；混合生長指<50%的瘤體向腔內(nèi)隆起[6]。低回聲指病變起源于固有肌層或黏膜肌層；混合回聲是指大部分病變起源于固有肌層或黏膜肌層，僅小部分病變起源于黏膜下層或漿膜層)[7]。

1.3.2 腹部CT資料 CT掃描采用飛利浦Brilliance iCT 128層螺旋CT機，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流，準(zhǔn)直器寬度1.2 mm，采集螺距0.2，球管轉(zhuǎn)速0.33 r/s。增強掃描者采集動脈期、靜脈期圖像。首先由一位影像科研究生進行圖像重建和審閱，再經(jīng)一位影像科專家審核。兩位醫(yī)師對所有患者的一般資料及GSTs的病理惡性潛能均不知曉。對于每個病灶，均記錄以下影像學(xué)特征：病變部位、腫瘤最大截面徑(cm)、形態(tài)、邊界、生長方式、密度(HU)、表面是否潰瘍、有無鈣化、壞死情況、周圍脂肪間隙評估、臨近組織侵犯征象。

1.4 并發(fā)癥定義

1.4.1 出血 患者術(shù)中發(fā)生反復(fù)動脈出血或術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生嘔血或黑便，或術(shù)后胃腸減壓管引流出血性液體，或術(shù)后血紅蛋白下降>20 g/L，或術(shù)后血壓下降>20 mmHg，需要內(nèi)鏡介入或外科手術(shù)止血；

1.4.2 穿孔 患者在術(shù)中或術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)腹膜刺激征，或術(shù)中內(nèi)鏡下可見黃色大網(wǎng)膜及腹腔內(nèi)組織(排除術(shù)中主動穿孔)；

1.4.3 發(fā)熱 患者在術(shù)中或術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)腋溫≥38.5 ℃，且白細胞≥10.0×109/L，同時排除其他因素引起的發(fā)熱[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

本研究共納入95例患者，所有患者術(shù)前EUS均初步診斷為GSTs，僅47例患者術(shù)前腹部CT初步診斷為GSTs，即：共47例患者術(shù)前EUS和CT檢查均初步診斷為GSTs。其中包括男性17例(36.2%)，女性30例(63.8%)，年齡29～80歲，中位年齡57歲，≤60歲者28例(59.6%)，>60歲者19例(40.4%)。根據(jù)有無基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、糖尿病等慢性病)，將47例患者分為有基礎(chǔ)疾病者17例(36.2%)，無基礎(chǔ)疾病者30例(63.8%)。術(shù)后病理所示病變最大直徑<2.0 cm共29例(61.7%)，≥2.0 cm共18例(38.3%)，病變位于賁門和胃底共37例(78.7%)，位于胃底體交界、胃體和胃竇共10例(21.3%)。

2.2 EUS和腹部CT表現(xiàn)

47個瘤體EUS下表現(xiàn)為類圓形、橢圓形、梭形、不規(guī)則等，絕大多數(shù)表面光滑，僅1個瘤體表面稍粗糙，2個瘤體可見頂端潰瘍形成，周圍黏膜糜爛。EUS所示病變約39例(83.0%)位于胃底和賁門，僅8例(17.0%)位于胃底體交界、胃體和胃竇；EUS所示瘤體中位最大直徑為1.5 cm，<2.0 cm共33例(70.2%)，≥2.0 cm共14例(29.8%)；EUS所示多數(shù)病變呈低回聲，共39例(83.0%)，余8例(17.0%)病變呈混合回聲；回聲均勻25例(53.2%)，回聲不均勻22例(46.8%)；約28例(59.6%)瘤體呈腔內(nèi)生長，僅19例(40.4%)瘤體呈混合生長。

47例腹部CT重建圖像顯示1例瘤體形狀不規(guī)則，3例邊界不光滑，4例有潰瘍形成，2例瘤體內(nèi)部可見囊變。腹部CT所示病變中位最大截面徑為1.5 cm，病變最大截面徑<2.0 cm約30例(63.8%)，≥2.0 cm約17例(36.2%)；位于賁門和胃底31例(66.0%)，胃底體交界、胃體和胃竇共16例(34.0%)；41例(87.2%)瘤體表面無鈣化，僅6例(12.8%)瘤體表面有鈣化；瘤體多呈腔內(nèi)生長，約34例(72.3%)，13例瘤體呈混合生長(27.7%)。所有瘤體均無血管、淋巴結(jié)侵犯以及鄰近侵襲。其中有25例患者進一步行腹部CT增強檢查。

2.3 診斷準(zhǔn)確率研究

2.4 ESD相關(guān)并發(fā)癥研究

2.4.1 單因素分析 根據(jù)47例患者ESD術(shù)中及術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥將其分別分組，根據(jù)并發(fā)癥定義標(biāo)準(zhǔn)，所有納入的GSTs患者可分為出血組12例，無出血組35例；穿孔組18例，無穿孔組29例；發(fā)熱組6例，無發(fā)熱組41例。在12例發(fā)生ESD相關(guān)出血的患者中，包括1例發(fā)生術(shù)中出血的患者，內(nèi)鏡下止血效果差，轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療，其余患者均成功接受內(nèi)鏡下處理。依次分析患者的基線資料、術(shù)前EUS和腹部CT特征與ESD相關(guān)出血、穿孔和發(fā)熱之間的關(guān)系，單因素分析結(jié)果顯示：兩組患者在年齡、性別和有無基礎(chǔ)疾病等基線資料方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。EUS和腹部CT所示病變最大直徑≥2.0 cm均是預(yù)測ESD相關(guān)出血的影響因素(P<0.05)，EUS和腹部CT所示病變混合生長均是預(yù)測ESD相關(guān)穿孔的影響因素(P<0.01)，見表1。

表1 47例胃間質(zhì)瘤患者的基線資料、EUS特征和CT特征預(yù)測ESD相關(guān)并發(fā)癥的單因素分析 [n(%)]

2.4.2 二元Logistic回歸分析 排除混雜因素，對上述有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進一步行二元Logistic回歸分析，結(jié)果表明可以認為腹部CT所示病變最大截面徑≥2.0 cm是預(yù)測GSTs發(fā)生ESD相關(guān)出血的獨立危險因素(P<0.01)，見表2。EUS和腹部CT所示病變混合生長是預(yù)測GSTs發(fā)生ESD相關(guān)穿孔的獨立危險因素(P<0.01)，且腹部CT的預(yù)測價值略優(yōu)于EUS，見表3。

表2 預(yù)測胃間質(zhì)瘤發(fā)生ESD相關(guān)出血的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

表3 預(yù)測胃間質(zhì)瘤發(fā)生ESD相關(guān)穿孔的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

以發(fā)生ESD相關(guān)出血為狀態(tài)變量，腹部CT所示病變最大截面徑為檢驗變量作ROC曲線，結(jié)果顯示，曲線下面積為0.923，95%CI為0.836～1.000，P<0.01，靈敏度=83.33%，特異性=85.71%，截斷值=2.2 cm(圖1)。即腹部CT所示病變最大直徑≥2.2 cm是預(yù)測GSTs患者發(fā)生ESD相關(guān)出血的獨立危險因素且預(yù)測效能較高。

圖1 腹部CT所示病變最大直徑≥2.0 cm預(yù)測胃間質(zhì)瘤患者發(fā)生ESD相關(guān)出血的ROC曲線

以發(fā)生ESD相關(guān)穿孔為狀態(tài)變量，EUS和腹部CT所示病變生長方式為檢驗變量作ROC曲線，結(jié)果顯示，EUS、腹部CT和二者聯(lián)合預(yù)測曲線下面積分別為0.758，0.726，0.828，靈敏度分別為72.22%、55.56%、83.33%，特異度分別為79.31%、89.66%、68.97%(圖2)。即EUS和腹部CT所示病變混合生長均可用于預(yù)測GSTs患者發(fā)生ESD相關(guān)穿孔，且預(yù)測效能均較好，尤其當(dāng)二者聯(lián)合預(yù)測時，預(yù)測能力最佳，靈敏度較單獨指標(biāo)顯著升高。

圖2 EUS和腹部CT所示病變混合生長預(yù)測胃間質(zhì)瘤患者發(fā)生ESD相關(guān)穿孔的ROC曲線

3 討論

臨床上，GSTs通常起病隱匿，有相當(dāng)一部分患者可無明顯腹痛、腹脹和惡心等癥狀，多于體檢或行其他手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)，近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，GSTs的診出率較前大幅度提高。張琪等[8]研究認為，EUS所示GSTs大多起源于固有肌層(低回聲層)，少部分瘤體起源于黏膜肌層(低回聲層)，極少部分瘤體起源于黏膜下層和漿膜層(高回聲層)，這與本研究所納入的GSTs回聲情況基本符合。Meng等[9-10]研究認為，ESD與腹腔鏡術(shù)治療小GSTs(<2.0 cm)，所致并發(fā)癥無顯著性差異，而ESD組在住院天數(shù)和手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少等方面極具優(yōu)勢。Chen等[11]認為，ESD是一種可行、安全、有效、微創(chuàng)的大GSTs(LGSTs，≥3.0 cm)切除方法。Li等[12]總結(jié)認為，通常大部分GISTs起源于固有肌層，生長方式各異，腫瘤與鄰近組織界限不清，內(nèi)鏡下對病變進行根治并不容易，此外，出血、穿孔、腫瘤細胞植入等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，不建議將內(nèi)鏡切除作為GISTs的常規(guī)治療方法。也有學(xué)者研究認為[13]，內(nèi)鏡手術(shù)傾向于治療直徑<2.0 cm的GSTs。綜合來說，鑒于內(nèi)鏡手術(shù)在住院天數(shù)和手術(shù)時間等方面的優(yōu)勢，術(shù)前早期評估ESD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險提高內(nèi)鏡治療的安全性顯得尤為重要。

朱蘭平等[14]研究表明，EUS對GSTs的定性診斷準(zhǔn)確率達91.85%；周祥榮等[15]研究顯示，EUS和三期增強CT對GSTs的定位診斷準(zhǔn)確率分別達95.65%和80.43%；楊興益等[16]研究認為，多層螺旋CT平掃+增強對其定性和定位診斷準(zhǔn)確率達75.00%和70.59%。本研究結(jié)果顯示EUS對GSTs的定性和定位診斷準(zhǔn)確率分別為100.0%和91.5%，而多層螺旋CT對其定性和定位診斷準(zhǔn)確率僅為49.5%和72.3%，無論是從定性還是定位診斷準(zhǔn)確率方面而言，EUS均高于腹部CT。本研究結(jié)果中多層螺旋CT對GSTs的定性診斷準(zhǔn)確率明顯低于前人所得結(jié)果，可能與本研究所納入的患者中僅有25例(53.2%)進一步行增強CT檢查，且瘤體直徑多數(shù)<2.0 cm，明顯小于前人納入的瘤體大小有關(guān)。正如王珂等[17]研究表明，當(dāng)GSTs直徑較小時，CT平掃多表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊，且密度均勻、邊界清晰，特異性不高，增強掃描有助于進一步診斷。

Ohta等[18]研究認為，病變直徑>2.0 cm與病變位于上部胃體均為預(yù)測ESD術(shù)中穿孔的獨立危險因素。另外，付啟超等[19]研究顯示，病變直徑≥2.0 cm與病變位于賁門和胃底部均為預(yù)測ESD術(shù)中穿孔的獨立危險因素。而本研究認為，EUS和腹部CT所示病變呈混合生長是預(yù)測ESD相關(guān)穿孔的獨立危險因素，可能是呈混合生長的GSTs瘤體傾向于凸向腔外，故剝離瘤體時更容易發(fā)生穿孔。

Oda等學(xué)者[20]研究報道ESD治療GISTs的出血率為0～15.6%，ESD早期出血(術(shù)后不超過24 h)的危險因素包括年齡≤65歲、瘤體直徑≥3.0 cm、手術(shù)時間超過20 min和病變位于胃下三分之一，ESD術(shù)后遲發(fā)性出血(術(shù)后超過24 h)的獨立危險因素為病變直徑>40 mm。本研究收集的47例GSTs中有1例明確發(fā)生術(shù)中出血，且內(nèi)鏡下止血效果差，轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療。另11例出血患者及18例穿孔患者均經(jīng)內(nèi)鏡下治療成功，6例感染患者經(jīng)抗感染保守治療后好轉(zhuǎn)。本研究認為腹部CT所示病變最大直徑≥2.2 cm是預(yù)測GSTs發(fā)生ESD相關(guān)出血的獨立危險因素。盡管術(shù)者ESD操作水平因人而異，但ESD屬于四級手術(shù)，術(shù)者均為具有10年及以上ESD操作經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師，且均按照標(biāo)準(zhǔn)方法操作完成，水平差異可忽略不計。從理論上講EUS操作水平因人而異，且部分EUS圖像質(zhì)量清晰度不夠，都有可能影響對GSTs的觀察，從而影響最終的結(jié)果，但我們在選擇納入人群時已盡量避免這種誤差。盡管在本研究條件下，腹部CT和EUS均可用于輔助評估ESD相關(guān)并發(fā)癥，仍有5例(10.6%)患者腹部CT所示病變最大直徑≥2.2 cm而最終并未發(fā)生出血；6例(12.8%)患者EUS下瘤體呈混合性生長而最終并未發(fā)生穿孔。這說明根據(jù)術(shù)前評估瘤體直徑大小和生長方式判斷手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險是不夠準(zhǔn)確的，但其對臨床仍有一定的指導(dǎo)意義，可為臨床醫(yī)生手術(shù)治療前早期采取防范措施提供參考依據(jù)。

本研究屬于單中心臨床回顧性研究，且樣本量有限，存在一定的局限性：①選擇偏倚，本研究所納入的GSTs患者均接受我院EUS和腹部CT檢查，且均接受ESD治療，未納入外院檢查和治療的患者；②主觀因素，雖然EUS和腹部CT均由有資質(zhì)的高年資醫(yī)師實施檢查，且圖像均由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡和影像學(xué)專家采用盲法原則進行分析，但在某種程度上有一定的主觀性。

綜上所述，對于直徑相對較小的GSTs而言，術(shù)前更傾向于行EUS檢查，其定性和定位診斷準(zhǔn)確率均較腹部CT高。EUS和腹部CT均有助于預(yù)測ESD相關(guān)并發(fā)癥，二者聯(lián)合預(yù)測ESD相關(guān)穿孔能力最佳。且腹部CT可獨立預(yù)測ESD相關(guān)出血。