郝宗霞，李飛澤，李 潔，龔 炳

(舟山市中醫(yī)院七病區(qū)，浙江省李飛澤名老中醫(yī)專家傳承工作室·浙江 舟山 316000)

冠心病是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病，在中老年群體有較高的發(fā)病率，心律失常是其常見并發(fā)癥，也是冠心病患者猝死的主要原因之一[1]。研究顯示冠心病人群的抑郁患病率達(dá) 14%～47%[2]，冠心病合并心律失常伴抑郁患者也不少見，抑郁影響自主神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)節(jié)的協(xié)調(diào)性，可觸發(fā)惡性心律失常，增加心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)[3]。胺碘酮是器質(zhì)性心臟病患者常用抗心律失常藥物，但由于心外毒副作用發(fā)生率高，限制了其長期應(yīng)用；治療抑郁的精神類藥物也可引起心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，加重心肌缺血，導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)失常。中醫(yī)中藥可通過多途徑、多靶點(diǎn)、多離子通道阻滯和非離子通道調(diào)節(jié)的整合機(jī)制，發(fā)揮調(diào)節(jié)心律失常及抗抑郁作用[4]。筆者應(yīng)用舒郁定悸湯治療冠心病心律失常伴抑郁患者，觀察對(duì)患者心肌缺血癥狀、心率失常及抑郁的改善作用，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 62 例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的冠心病心律失常伴抑郁患者均為2017 年12 月—2019 年12 月本院收治，依就診順序奇偶數(shù)編號(hào)，奇數(shù)納入對(duì)照組，偶數(shù)納入觀察組。觀察組31 例，男性17例，女性14例；年齡最大為78歲，最小為47歲，平均年齡(58.63±4.72)歲；病程最短3個(gè)月，最長5 年，平均為(3.28±0.24)年；房性期前收縮7 例，室性期前收縮17 例，短陣室上速7 例。對(duì)照組31 例，男性16例，女患者15例；年齡最大為75歲，最小為45歲，平均年齡(58.57±4.59)歲；病程最短4個(gè)月，最長5 年，平均為(3.31±0.25)年；房性期前收縮8 例，室性期前收縮15 例，短陣室上速8例。兩組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)均經(jīng)心電圖檢查、冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠心病心律失常[5]；2)中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證[6]；3)HAMD 評(píng)分為 7～24分；4)年齡45～80 歲；5)對(duì)治療知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并肝腎功能障礙者；2)合并精神異?；蛞庾R(shí)喪失者；3)惡性腫瘤患者；4)合并心肌炎、心肌梗死等其他類型心臟疾病患者；5)中醫(yī)辨證屬其他證型者；6)對(duì)使用藥物過敏者；7)其他因素引起的心律失?；颊摺?/p>

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均接受冠心病西醫(yī)常規(guī)治療。對(duì)照組給予鹽酸胺碘酮片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19993254]口服治療，初始劑量0.2 g日3 次口服，1 周后日2 次口服，2 周后日1 次口服；氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新，H.LundbeckA/S， H20130126，規(guī)格：每片氟哌噻噸0.5 mg/美利曲辛10 mg×20 片)1 片晨服。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上服用舒郁定悸湯(柴胡15 g，白芍、枳實(shí)、郁金、香附、川芎、當(dāng)歸、赤芍、甘松、桂枝、麥冬、遠(yuǎn)志、酸棗仁各10 g，丹參20 g，炙甘草6 g), 每日1 劑，上述中藥水煎取汁300 mL分早晚兩次溫服。兩組患者治療時(shí)間均為3個(gè)月。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 依照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“心悸”“郁病”的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[7]。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 主要癥狀評(píng)分 對(duì)胸悶胸痛、心悸、心煩、失眠等癥狀按無、輕、中、重4 級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別積0、2、4、6 分，治療前后進(jìn)行評(píng)定。

2.3.2 24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查 治療前后DMS300-4A型24 h動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄房性期前收縮、室性期前收縮、短陣室上速發(fā)生次數(shù)和心肌缺血次數(shù)。

2.3.3 HAMD 評(píng)分 治療前后應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行抑郁程度評(píng)分[8]。

2.3.4 不良反應(yīng)觀察

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 治療3 個(gè)月后，對(duì)照組31 例，顯效7 例，好轉(zhuǎn)16 例，未愈8 例，總有效率為74.2%；觀察組31 例中，顯效16 例，好轉(zhuǎn)13 例，未愈2 例，總有效率為93.5%；觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 兩組患者治療前后主要癥狀評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后主要癥狀評(píng)分比較分)

3.3 兩組患者治療前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果 見表2。

表2 兩組患者治療前后心律失常和心肌缺血發(fā)生次數(shù)比較次/24 h)

3.4 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分變化 見表3。

表3 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較分)

3.5 兩組患者治療不良反應(yīng)觀察結(jié)果 對(duì)照組出現(xiàn)口干3 例，視力模糊2 例，便秘2 例，低血壓1 例，竇性心動(dòng)過緩2 例，總發(fā)生率為32.3%；觀察組出現(xiàn)口干2 例，視力模糊1 例，竇性心動(dòng)過緩1 例，總發(fā)生率為12.9%；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

4 討論

心律失常是冠心病常見合并癥，抑郁是冠心病患者室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，伴抑郁患者由于交感神經(jīng)張力增加和迷走神經(jīng)活性降低了冠心病患者的室顫閾值，導(dǎo)致惡性心律失常，影響患者預(yù)后，降低其生活質(zhì)量[9]。因此臨床需要進(jìn)行“雙心治療”。胺碘酮是臨床治療冠心病心律失常的常用藥物，其作為III類抗心律失常藥物，能夠?qū)颊哧嚢l(fā)性心動(dòng)過速及室顫等癥狀起到緩解作用，在治療室性早搏、房性早搏中有著突出的效果[10]；但長期應(yīng)用可導(dǎo)致心功能受損，心動(dòng)過緩。黛力新能夠改善冠心病患者抑郁狀態(tài)，減少心絞痛發(fā)作，改善心肌缺血，使心血管病患者臨床獲益[11]。但服藥會(huì)出現(xiàn)口干，停藥后常出現(xiàn)胸悶、心煩失眠等癥狀。

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”等范疇，冠心病屬氣血為患，心血瘀阻為主要病機(jī)。病雖在心，與肝關(guān)系密切，百病生于氣，肝氣不疏，氣滯血瘀在冠心病患者屬常見證型[12]。心律失常中醫(yī)稱之為“心悸”“怔忡”，心主血脈，全身氣血津液依靠心氣推動(dòng)并暢達(dá)周身，肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣機(jī)；肝失疏泄，氣機(jī)不利，則血行不暢，心血瘀阻；心血瘀阻，阻礙氣機(jī)；心主神明、肝主情志；兩者與氣血運(yùn)行和精神活動(dòng)關(guān)系密切。肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏；肝氣不舒則心脈痹阻，心神失養(yǎng)見心悸。由此可見，肝氣郁滯、心血瘀阻、心神失養(yǎng)互為因果，使冠心病合并心律失常同時(shí)伴發(fā)抑郁。治療當(dāng)疏肝解郁、安神定悸、活血通心絡(luò)。舒郁定悸湯以四逆散(柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草)為基礎(chǔ)方加減，該方疏肝解郁，有提高心肌抗缺氧能力及改善微循環(huán)的作用[13]。郁金、香附增強(qiáng)疏肝理氣之功。川芎、當(dāng)歸、丹參、赤芍活血行氣、祛瘀通心絡(luò)。當(dāng)歸、麥冬、酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心除煩、安神定志。桂枝溫通心陽，以助化瘀通絡(luò)。甘松行氣止痛、安神定悸。全方共奏疏肝解郁、活血通心絡(luò)、安神定志除心悸。理氣而不耗氣，活血而不破血，疏肝不忘柔肝，通脈兼養(yǎng)心血。臨床應(yīng)用觀察可見舒郁定悸湯在減輕冠心病心律失常伴抑郁患者胸悶胸痛、心悸、心煩、失眠癥狀、減少心律失常(房性期前收縮、室性期前收縮、短陣室上速)和心肌缺血發(fā)生次數(shù)、降低HAMD評(píng)分等方面效果均優(yōu)于單純西藥治療的對(duì)照組，臨床治療總有效率達(dá)93.5%，顯著高于單純西藥治療之對(duì)照組的74.2%(P<0.05)。由此可見，舒郁定悸湯治療冠心病心律失常伴抑郁效果肯定，且不良反應(yīng)少，宜于與常規(guī)西藥治療聯(lián)合使用。