聶 堅，楊紹麗，吳云霞，嚴(yán) 園，嚴(yán)繼林

(1云南中醫(yī)學(xué)院·云南 昆明 650500；2昆明市中醫(yī)醫(yī)院·云南 昆明 650500；3昆明市西山區(qū)嚴(yán)繼林中醫(yī)診所·云南 昆明 650228)

嚴(yán)繼林教授系云南中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)教師，現(xiàn)已八旬高齡，從事中醫(yī)臨床與教學(xué)近60余年，具有豐富的臨床診療經(jīng)驗，尤其治療痹證，在繼承家學(xué)云南四大名醫(yī)戴麗三先生經(jīng)驗的基礎(chǔ)上又自有建樹。本文筆者特將隨診嚴(yán)繼林教授臨床治療痹證的方藥經(jīng)驗運用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)進(jìn)行整理分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 處方來源 篩選2018年1月—2020年1月在云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名醫(yī)館以及昆明市麗三中醫(yī)診所嚴(yán)繼林教授診治痹證的處方，以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中痹證診斷標(biāo)準(zhǔn)作為納入條件，篩選出符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的86張?zhí)幏健?/p>

1.2 軟件系統(tǒng) 運用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件(V1.1)(中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供)進(jìn)行錄入分析，參與操作的人員均經(jīng)過研發(fā)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)。

1.3 錄入校對 在中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)中錄入86張?zhí)幏剑儆蓪Ｈ藢ο到y(tǒng)中的數(shù)據(jù)多次進(jìn)行校隊復(fù)核確保數(shù)據(jù)無誤。選擇系統(tǒng)中“數(shù)據(jù)分析”模塊，運行“方劑分析”，對處方中的方藥進(jìn)行統(tǒng)計分析[1]。

1.4 統(tǒng)計分析

1.4.1 處方篩選 選擇“中醫(yī)疾病”欄目鍵入關(guān)鍵字“痹證”，篩選出所有治療痹癥的處方。

1.4.2 頻次統(tǒng)計 痹證治療處方單味中藥的使用頻次以從高到低的順序列出，得出結(jié)果。

1.4.3 組方分析 將表示在所有藥物中同時出現(xiàn)次數(shù)的“支持度”設(shè)置為20，“置信度”設(shè)置為0.8，按由高到低的順序列出藥物組合出現(xiàn)的頻次，得出規(guī)則分析結(jié)果。

1.4.4 新方組合 設(shè)置“相關(guān)度”為8，“懲罰度”為2，運用無監(jiān)督熵層次的聚類算法，進(jìn)行數(shù)據(jù)聚類分析，得到新組方病展示網(wǎng)絡(luò)可視化圖。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次 基于統(tǒng)計結(jié)果對86 張?zhí)幏浇y(tǒng)計分析其用藥頻次，將藥物按使用頻次由高到低的次序排列如下表1，其中使用頻率較高的前3，依次為桂枝、防風(fēng)、桑寄生。

表1 處方中使用頻次≥20的藥物

2.2 方藥組合規(guī)律 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計方法，將藥物組合由高到低出現(xiàn)的頻次進(jìn)行排列，分別是為“桑枝-桑寄生”“陳皮-雞血藤”“防風(fēng)-桂枝”位居前3，見表2。根據(jù)同現(xiàn)關(guān)系，展示出中藥之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)視圖，其中網(wǎng)絡(luò)圖居中的是桂枝、獨活、桑寄生、杭B白芍、防風(fēng)等藥，確為戴麗三痹證經(jīng)驗方——桂枝獨寄湯的基礎(chǔ)組成藥物，見圖1，表2。對所得藥對進(jìn)行用藥規(guī)則分析，見表3。

表3 處方中藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度>0.8)

表2 處方中支持度為≥20條件下的藥物組合頻次

圖1 支持度為20，置信度為0.8的治療痹證常用藥物

2.3 方劑組方規(guī)律

2.3.1 藥物關(guān)聯(lián)度 基于熵聚類改進(jìn)的互信息法分析藥物間關(guān)聯(lián)度，設(shè)置相關(guān)度為 8，懲罰度設(shè)置為2，聚類分析得到處方中兩兩中藥間的關(guān)聯(lián)度，關(guān)聯(lián)系數(shù)均在0.05 以上的23組藥對，見表4。

表4 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析

2.3.2 藥物核心組合 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析并按照設(shè)置的相關(guān)度與懲罰度，以改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果為基礎(chǔ)，得出 3～5味組合而成的藥物核心，見表5。

表5 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的治療痹證的藥物核心組合

2.3.3 新處方 基于無監(jiān)督熵層次聚類算法提取核心組合，得到7個新處方，見表 6。新得處方組合基本符合嚴(yán)繼林教授治療痹癥常用的藥物組合，其中包含有戴麗三先生治療痹證所創(chuàng)的名方——桂枝獨寄湯。

表6 基于熵層次聚類治療痹證的新處方

3 討論

人體肌表經(jīng)絡(luò)遭受外邪侵襲后，氣血運行不暢，而引起筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)、肢體等處疼痛、酸楚、重著、麻木、關(guān)節(jié)腫大和屈伸不利等，統(tǒng)稱為痹證[2]。痹證是中醫(yī)臨床上一類常見病、多發(fā)病，各年齡段均可發(fā)病，但以中老年人發(fā)病為主，女性略高于男性。對于痹證的論述，最早見于《素問·痹論》中提出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的觀點，強(qiáng)調(diào)了痹證產(chǎn)生的外感邪氣因素。后續(xù)在張仲景的《傷寒雜病論》和《金匱要略》部分章節(jié)中進(jìn)一步闡述了痹證的病因病機(jī)及其證治。總結(jié)起來主要由于風(fēng)寒濕邪、痰飲、瘀血等邪氣盛實，加之營衛(wèi)不足、陽虛寒凝、精血虧虛等素體虛衰合而為病[3]。臨床中醫(yī)家們主要以獨活寄生湯、三痹湯、桂枝湯等為主方，以補(bǔ)肝腎、益氣血、祛風(fēng)濕、止痹痛為治療大法，中醫(yī)藥內(nèi)服藥物配合針灸、推拿、拔罐等外治療法臨床效果顯著[4]。

云南四大名醫(yī)戴麗三(1901-1968)為云南一方名醫(yī)，在傳承家學(xué)的基礎(chǔ)上，博覽經(jīng)籍，對四大經(jīng)典和歷代名家之作頗有研究，尤其是善于運用《傷寒論》《金匱要略》其中經(jīng)方治療臨床疾病，創(chuàng)立云南戴氏經(jīng)驗醫(yī)學(xué)流派。嚴(yán)繼林教授傳承戴氏家學(xué)，作為戴氏經(jīng)方醫(yī)學(xué)流派的代表性傳承人，臨床造詣深厚。在臨床隨診嚴(yán)繼林教授的過程中，總計收集整理嚴(yán)老臨床治療痹證有效處方86張，運用中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)，統(tǒng)計分析嚴(yán)老治療痹證使用頻次前三的藥物為桂枝、防風(fēng)、桑寄生。師祖戴麗三最擅運用桂枝，曾有“戴桂枝”之美譽(yù)，故戴氏經(jīng)方醫(yī)學(xué)流派也將桂枝此藥巧妙運用于治療臨床內(nèi)外雜病之中。桂枝，味辛性溫，陽也，具有和營、通陽、利水、下氣、行瘀、不中六大功效。桂枝尤擅橫通肢節(jié)，能引諸藥橫行至肩、臂、手指，又為上肢病的引經(jīng)藥，廣泛運用于風(fēng)寒濕邪所致的痹證之中。防風(fēng)，雖為辛溫發(fā)汗之劑，但其祛經(jīng)絡(luò)筋骨中風(fēng)濕的效果較好，用于風(fēng)寒濕痹、周身骨節(jié)疼痛、脊痛項強(qiáng)、四肢攣急等癥效果甚佳。桑寄生，其性味與桑枝相同，但其主治功效除了祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨，通經(jīng)絡(luò)外，還有補(bǔ)益肝腎的作用，功效趨勢偏下，可載藥下行，治療下肢痹癥為主。

關(guān)聯(lián)規(guī)則藥物模式分析中使用最有特色的藥對為：①桑枝-桑寄生：桑枝味苦性平，能利四肢關(guān)節(jié)(上肢尤宜)、祛風(fēng)氣，尤其偏用于風(fēng)邪化熱的四肢關(guān)節(jié)痹痛及中風(fēng)半身不遂有熱象者；配伍桑寄生合用，對內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的風(fēng)濕痹痛具有良效。是嚴(yán)老在治療風(fēng)濕痹癥或骨關(guān)節(jié)疾病，周身疼痛都較為明顯時必用的藥對。②桂枝-防風(fēng)：桂枝配伍防風(fēng)，嚴(yán)老擅于用在內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急慢性肩周炎、風(fēng)寒外感引起的頸肩疼痛等病癥的治療中。③木瓜-威靈仙：木瓜味酸而性溫，主要具有利濕理脾，舒筋活絡(luò)之功；用于治療痹證引起的筋病，筋急者能緩，筋緩者能利；治療因濕邪侵襲，經(jīng)絡(luò)不和，筋軟關(guān)節(jié)不利，腫脹沉痛者最為適宜。威靈仙，性辛溫味咸，可以宣通五臟、十二經(jīng)絡(luò)，無處不到；尤其對腰膝腿腳疼痛效果最佳。二藥合用，一走一守，最適合痹證伴有腿腳抽筋，屈伸不利，肢冷疼痛者。④炙麻黃-蟬蛻：麻黃，性溫之功較強(qiáng)，除發(fā)汗散寒，宣肺平喘，利水消腫之外，還具有散陰疽，消癥結(jié)之功效，對于寒濕阻滯較重的痹證也可短期適量運用，效果卓著。嚴(yán)老使用是，一是注意患者體質(zhì)一般為較為強(qiáng)盛之人；二是辨證確為寒濕痹阻；三是用量不大，一般10 g左右；四是在運用時配伍蟬蛻。蟬蛻，味咸而性寒，即可佐制麻黃性溫之性，又有祛風(fēng)解痙之功效。二藥合用，對于風(fēng)寒濕痹，確有很好的效果。這一對藥雖然并不常用，但卻很有特點，值得學(xué)習(xí)借鑒。⑤川牛膝-地龍：牛膝，味酸苦而性平，主要入肝腎二經(jīng)，可以補(bǔ)益肝腎而行血散瘀，尤其是川牛膝，更偏于散瘀血，并能祛風(fēng)治痹。有下行之力，并能引藥至腿。配伍地龍，通經(jīng)活絡(luò)，引藥下行效果更佳，嚴(yán)老喜用于下肢疼痛較為明顯的風(fēng)濕痹癥之時，患者若有下肢關(guān)節(jié)的紅腫熱痛運用效果更佳。⑥沒藥-五靈脂：此二藥皆為活血化瘀藥，但臨床嚴(yán)老最擅于用此藥用于活血止痛。沒藥，味苦性平，有較好的散瘀血、通結(jié)滯、消腫定痛之功；由于其性不偏不倚，用于止痛，不論寒熱痹痛皆可應(yīng)用。配伍五靈脂，味甘性溫，可用于由于痹證日久，久而成瘀，瘀血所致的各種疼痛。⑦伸筋草-透骨草：伸筋草，味苦性辛溫，主要功用是舒筋活絡(luò)，兼能祛風(fēng)濕，尤其對于風(fēng)濕病痛，患病日久出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利、筋脈拘急不易伸開者最適合運用。透骨草，味辛性溫，主要有祛風(fēng)濕、活血止痛的作用；對于風(fēng)濕疼痛，筋骨拘攣，肢體麻木等癥最為適用。嚴(yán)老常用此藥對，一是用于口服，加入主方中，增強(qiáng)祛風(fēng)、活血、止痛、舒筋之功；二是用于熏洗浸泡患肢，對于病程較長，筋骨拘攣屈伸不利，加之口服中藥日久效不明顯或是中藥常服耐藥者，可以運用二藥配合威靈仙、當(dāng)歸、紅花、干姜煎水外用，療效甚佳?；趶?fù)雜熵聚類分析得出的藥物核心組合及新處方，與云南戴麗三治療痹證經(jīng)驗方——桂枝獨寄湯[5]組成相近，可見是嚴(yán)老在前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展發(fā)揚。

通過臨床處方數(shù)據(jù)分析結(jié)合跟診體會，嚴(yán)繼林教授在臨床治療痹癥患者，并非見痛止痛，而是以溫陽健脾、活血通絡(luò)、行氣止痛為治療法則，在戴氏經(jīng)驗方桂枝獨寄湯的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者年齡、體質(zhì)、氣候等因素加以辨證論治，療效甚佳，值得學(xué)習(xí)。