陳倩，馮磊

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為國民“健康守門人”，在促進國民健康中發(fā)揮著重要作用。然而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在的患者安全問題，一直制約著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展。民眾進行就醫(yī)選擇時，常常因基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在的患者安全問題存在諸多顧慮。這成為大量患者涌入上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重要原因，既造成了“看病難”的社會問題，也阻礙著國民的健康發(fā)展。因此，本文聚焦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者安全問題，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者安全問題的特點進行分析，并探討引起患者安全問題的主要原因，為減少基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者安全問題提供可行建議。期待對促進我國患者安全問題改善，促進分級診療制度有效運行產(chǎn)生積極意義。

1 患者安全的內(nèi)涵闡釋

1.1 患者安全的概念 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將患者安全定義為：將衛(wèi)生保健相關的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風險控制過程［1］。2007年我國加入全球患者安全挑戰(zhàn)行動后，將患者安全定義為：患者在住院期間或者在醫(yī)院駐留期間，免除由于醫(yī)療過程中和醫(yī)院環(huán)境中發(fā)生醫(yī)療或非醫(yī)療的不可容許的風險，不使患者的機體、精神受損害，乃至生命危險的狀態(tài)，現(xiàn)階段主要體現(xiàn)在避免和預防患者在接受醫(yī)療服務過程中受到任何損害［2］。

1.2 患者安全的內(nèi)涵演進 我國加入全球患者安全行動后，高度強調(diào)醫(yī)護人員應具備嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，降低因醫(yī)護人員粗心大意給患者造成損害的概率［3-4］。《患者安全目標（2014—2015）》注意到醫(yī)護人員業(yè)務能力不足給患者造成的損害，關注醫(yī)護人員心理、體力因素對患者安全的影響，強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)患者安全文化建設的重要性［5］；隨著醫(yī)學科技的進步和信息化建設的推進，《患者安全目標2017》指出要加強醫(yī)學設備、醫(yī)療信息系統(tǒng)管理，減少對患者的損害［6］；針對臨床路徑的施行，《患者安全目標2019》重視對管路系統(tǒng)管理制度、監(jiān)測路徑、風險評估機制的建設［7］；2020世界患者安全日以“衛(wèi)生工作者安全：實現(xiàn)患者安全的首要任務”為主題，提出“衛(wèi)生工作者安全，患者就安全”的口號，呼吁全世界為衛(wèi)生工作者安全發(fā)聲。

綜上可以看出，我國患者安全內(nèi)涵的演進大致經(jīng)歷了4次變遷，第一階段是從關注“個人”轉(zhuǎn)向關注“系統(tǒng)”，表現(xiàn)為從重視醫(yī)護人員個人行為轉(zhuǎn)向關注醫(yī)療管理系統(tǒng)。第二階段是從關注“供方”轉(zhuǎn)向關注“供需聯(lián)盟”，表現(xiàn)為從重視醫(yī)療系統(tǒng)患者安全管理能力提升轉(zhuǎn)向注重醫(yī)療系統(tǒng)和患者在患者安全保障能力提升中的互動和配合。第三階段是從關注“患者安全本身”轉(zhuǎn)向關注“患者安全環(huán)境”，表現(xiàn)為從思考醫(yī)療行為本身轉(zhuǎn)向思考整個患者安全文化環(huán)境建設。第四階段是從關注“患者安全環(huán)境”轉(zhuǎn)向關注“社會醫(yī)療文化環(huán)境”，表現(xiàn)為從注重患者安全文化環(huán)境建設轉(zhuǎn)向關注社會環(huán)境中醫(yī)療文化氛圍對患者安全的影響。我國患者安全內(nèi)涵的演進與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和社會現(xiàn)狀并進，逐漸變得豐富起來，更有利于從多方位保障患者安全。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者安全問題的特征

2.1 基礎性 《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)限定為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村衛(wèi)生室、醫(yī)務室、門診部和診所等。近幾年，在“分級診療、基層首診”等國家政策制度的積極引導下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已然成為我國國民的“健康守門人”，其重要性亦在日益增加。國家衛(wèi)生健康委員會歷年發(fā)布的《我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量從2010—2019年，一直處于增長趨勢，相應的年度診療人次也在增加（見圖1），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量及診療人次在未來幾年定會保持增長趨勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有望成為我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的主力軍，承載國民基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生服務的基礎性功能，滿足群眾基本健康需求，適用廣泛，覆蓋面大，基層患者安全保障無疑是我國患者安全保障體系構(gòu)建的基本保證，具有較強的基礎性。

圖1 我國2010—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量及年度總診療人次Figure 1 Annual numbers of primary healthcare institutions and primary care visits in China from 2010 to 2019

2.2 客觀性 基層患者安全問題的現(xiàn)狀由基層衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀、醫(yī)務工作者能力高低、醫(yī)療機構(gòu)管理水平及組織內(nèi)部患者安全文化氛圍等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力水平共同決定，與客觀存在的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力現(xiàn)狀息息相關，具有一定的客觀性。而目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力不足，首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生資源配置不足使得基層患者安全問題普遍存在。2010—2019年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)雖在逐年增加，但其在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的床位數(shù)占比卻在逐年下降（見圖2）。其次，基層衛(wèi)生人力資源不足使得基層患者安全問題保障困難?；鶎有l(wèi)生人員學歷較低（大多數(shù)為大專學歷），技術水平有限。秦江梅等［8］對基層衛(wèi)生綜合改革重點聯(lián)系區(qū)縣的基層衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀進行調(diào)查評估發(fā)現(xiàn)，2016年社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師本科及以上學歷占比分別為53.0%、28.9%。再則，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理能力不足使得基層患者安全問題管控困難。盡管國家一直把提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，也取得了一定的成效［9］，但基層能力的提升還需要一段較長的時間?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務水平不足的現(xiàn)狀在短時間內(nèi)將持續(xù)存在，引起的患者安全問題在一定時期內(nèi)也將客觀存在。

圖2 2010—2019年我國基層醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)及其占比Figure 2 Number and proportion of beds in primary healthcare institutions in China from 2010 to 2019

2.3 雙向性 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要處理一些常見病，這類疾病大多通過門診診療，患者自行回家遵醫(yī)囑服藥、定期到機構(gòu)換藥復查。這類疾病的治療強調(diào)需方的高度配合，患者需自行嚴格遵循有關醫(yī)囑，關注病狀的改變，及時與供方進行溝通，按照醫(yī)生的指導服藥。但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務對象主要是基層甚至偏遠地區(qū)的群眾，根據(jù)嚴麗萍等［10］2008年對全國15～69歲的城鄉(xiāng)居民共計79 542人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)城市居民具備健康素養(yǎng)的人口比例為14.00%，農(nóng)村為4.29%，城市高于農(nóng)村。姚宏文等［11］2013年對全國15～69歲的城鄉(xiāng)居民共計95 915人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民具備健康素養(yǎng)的比例為6.92%，城市為13.80%，城市高于農(nóng)村，與嚴麗萍等［10］的研究結(jié)果一致?；鶎雍推h地區(qū)的病患健康素養(yǎng)水平整體較低，不嚴格遵醫(yī)囑服藥，擅自增減藥量、停藥的現(xiàn)象層出不窮［12］，供需雙方配合度較低，一方面影響著治療的效果，另一方面造成較大的潛在患者安全隱患?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務需要供需雙方的高度配合，且需方具有較大的裁量權，以至于基層患者安全的雙向性更加明顯和突出。

2.4 相似性 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要提供預防、保健、健康教育、疾病管理服務，為居民建立健康檔案，常見病、多發(fā)病的診療，以及部分疾病的康復、護理，接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務能力的患者等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。醫(yī)療活動內(nèi)容具有一定的重復性。研究顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療風險的因素主要包括：衛(wèi)生人員對醫(yī)療風險知識的總體認知度不夠、衛(wèi)生人員未嚴格執(zhí)行診治操作和病案記錄規(guī)范、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件環(huán)境的不足、衛(wèi)生人員業(yè)務能力不足等［13-15］，由此帶來的患者安全問題具有相似性。

3 引發(fā)我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者安全問題的原因

3.1 基層患者安全研究未引起重視 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者安全保障未引起學術界的足夠重視，筆者分別以“患者安全”“基層患者安全”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者安全”“社區(qū)衛(wèi)生服務中心患者安全”“村衛(wèi)生室患者安全”為主題在中國知網(wǎng)進行檢索（截至2020-12-31），其中以“患者安全”為主題進行檢索得到11 400篇中文文獻。2004年之后發(fā)表量呈升高趨勢，2011年之后成為重要的研究熱點（見圖3）。在“患者安全”為主題的文獻中以“基層患者安全”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者安全”“社區(qū)衛(wèi)生服務中心患者安全”“村衛(wèi)生室患者安全”為主題進行二級檢索得到75篇文獻，結(jié)果顯示針對基層患者安全的研究并沒有隨著患者安全成為研究熱點而產(chǎn)生明顯的增幅（見圖4）。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與綜合醫(yī)院在職能定位上、服務患者類型上有差異，在管理水平、醫(yī)療技術水平上有差距，決定了基層患者安全問題與二級以上綜合醫(yī)院的患者安全問題在類型上有所差距。因此，有必要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者安全問題進行深入研究。

圖3 1979—2020年我國患者安全發(fā)文量Figure 3 Yearly number of studies on patient safety published in China from 1979 to 2020

圖4 2006—2020年各年度我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者安全發(fā)文量Figure 4 Yearly number of studies on patient safety in primary care published in China from 2006 to 2020

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力不足 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏高學歷及資深醫(yī)務人員，衛(wèi)生服務能力不足，表現(xiàn)為醫(yī)療先進性不足，制約高層次診療活動開展，衛(wèi)生技術人員數(shù)量不足且素質(zhì)偏低，醫(yī)療診治能力有限?；鶎有l(wèi)生服務能力不足使得患者對基層醫(yī)療能力缺乏信任，憂心因接受小病治療而遭受更大的傷害，不敢到基層就醫(yī)［16］。而根據(jù)有關調(diào)查研究顯示，衛(wèi)生服務能力不足是阻礙患者到基層就診的最主要的原因。秦江梅等［17］2014年在17個省34個重點聯(lián)系區(qū)縣中隨機抽取102個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，2014—2016年分別選取調(diào)查當天的就診患者作為研究對象，2016年的調(diào)查結(jié)果顯示，基層患者不愿到基層就診的原因中，基層醫(yī)療水平低排在首位，31.7%的患者因為基層醫(yī)療水平低所以不愿意到基層就診。

3.3 不良事件上報率低 中國醫(yī)院協(xié)會2006年對北京地區(qū)16家三級甲等醫(yī)院進行例行檢查時發(fā)現(xiàn)，11所醫(yī)院共報告醫(yī)療不良事件72例，有5家醫(yī)院出現(xiàn)“0”報告的情形，與國際上報告例數(shù)相比存在很大差距［18］，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不良事件上報率低于綜合型醫(yī)療機構(gòu)。不良事件上報系統(tǒng)尚不健全，缺乏個人和公眾的參與［19］；醫(yī)療不良事件的分類標準和類別較多［20-21］，基層衛(wèi)生人員不能清晰的判定不良事件；在無懲罰性不良事件上報制度的推進下，仍然有很多醫(yī)務工作者因擔心上報不良事件將給上級或民眾留下不好的印象，而選擇對不良事件進行隱瞞；反饋系統(tǒng)的匱乏阻礙了上報的積極性［18］等因素是造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不良事件上報率遲遲難以提升的主要原因。

3.4 用藥安全難以保障 有學者對北京市16個區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心2018年的63 488張?zhí)幏絾芜M行收集和合理性評價，發(fā)現(xiàn)藥品的使用存在著很多的不規(guī)范，在用法、用量上存在著一定的隨意性，不合理現(xiàn)象嚴重［22］。秦悅等［23］對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室處方進行調(diào)查，“大處方”、濫用抗菌藥物、濫用注射劑和激素等不合理用藥的情況并不少見。另外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中從藥人員學歷普遍不高，專業(yè)藥師匱乏，難以根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定，對處方進行審核，并開展安全用藥指導工作。除此之外，基層還存在著藥品無規(guī)則放置、儲存設備不符合規(guī)定等問題，無法保證藥品安全。

3.5 患者安全文化建設不足 良好的患者安全文化建設是減少患者安全問題的文化基礎。2003年SINGER等［24］指出，患者安全文化是醫(yī)護人員或醫(yī)療機構(gòu)以共同的信仰或者價值為基礎，將服務過程中可能引起的患者傷害降到最低。歐洲健康質(zhì)量協(xié)會則進一步將患者安全文化從單純的醫(yī)療行為屬性擴充到醫(yī)療服務模式屬性［25］。目前，患者安全文化主要包括十大要素［26］，而對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者安全文化構(gòu)建而言，其中“認真負責的管理者、保障醫(yī)院員工從事合理有序的工作、建立患者合作的服務模式、加強醫(yī)務人員之間及醫(yī)務人員與患者之間的溝通和分享信息”等要素亟須完善。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏完善的管理體系，與三級綜合醫(yī)院和國外醫(yī)院存在較大的差異的問題卻遲遲難以改善［27］。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療活動需要供需雙方高度的配合，但基層醫(yī)護人員與患者的溝通及合作的文化未被充分重視?；鶎硬煌剖?、不同類別人員的患者安全文化建設存在較大的差異，例如，有研究顯示，護士對患者安全文化的認識程度普遍高于醫(yī)生和醫(yī)技人員［28］。

4 建議

4.1 針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)修訂患者安全目標 我國患者安全目標制定始于2006年，但直到最新版的《患者安全目標（2019年版）》，所確定與強調(diào)的患者安全目標仍更適宜于綜合醫(yī)療機構(gòu)，無單獨指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的患者安全目標。因此，有必要根據(jù)基層患者安全問題的特點，修改現(xiàn)行的患者安全目標，將提升醫(yī)務人員技術水平、保障基本藥物目錄藥品供應充足、提升門診服務質(zhì)量和水平等基層患者安全目標融入現(xiàn)有的患者安全目標中。同時，在條件成熟時，借鑒域外經(jīng)驗。例如，韓國的《患者安全法》明確規(guī)定國家、地方政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員、患者在患者安全保障中的義務，并對患者的醫(yī)療安全權益進行明確［29］；美國《患者安全與質(zhì)量改進法案》規(guī)定不良事件的上報內(nèi)容不能成為訴訟的證據(jù)，增加了醫(yī)院和其他健康服務提供者自愿向患者安全組織報告醫(yī)療過失的情形，患者安全組織可以獲得真實的醫(yī)療錯誤數(shù)據(jù)，通過對數(shù)據(jù)進行分析，提出改善方法，促進了患者安全保障措施的發(fā)展，有效推動了患者安全工作的進行［30-31］。可以探索以立法形態(tài)明確患者安全保障的方式，建立全面、科學、規(guī)范的患者安全。

4.2 重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力的提升 首先，重視衛(wèi)生人員業(yè)務能力的提升，建立健全城市醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的逐級對口支援和雙向交流，加強對基層業(yè)務骨干的培養(yǎng)，鼓勵和吸引高學歷人才以骨干的身份進入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè)，領導科室發(fā)展，提升基層衛(wèi)生人員技術水平。其次，注重鄉(xiāng)、村、縣三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設，實現(xiàn)診療信息的聯(lián)通，為交流和學習提供便利的平臺。再則，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本建設經(jīng)費落實到位，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范總體布局、更新設備、升級信息系統(tǒng)，從而改善基層衛(wèi)生設施和環(huán)境，為衛(wèi)生人員和患者提供良好的工作和就醫(yī)環(huán)境。最后，規(guī)范人事管理制度、完善激勵機制，在薪資上體現(xiàn)出多勞多得的特點，調(diào)動衛(wèi)生人員工作的積極性。

4.3 完善不良事件上報系統(tǒng) 首先，構(gòu)建統(tǒng)一的簡單、準確、易行的不良事件分類標準，幫助醫(yī)務人員更好地掌握不良事件的邊界，減少漏報的情形。其次，簡化不良事件上報的程序，減輕醫(yī)務工作者的工作負擔。最后，目前不良事件上報工作忽略了患方的上報。有研究表明，患者報告的不良事件與醫(yī)務人員上報的不良事件具有較低的重復率，且患者上報的多為較嚴重的不良事件［32］。因此，應當構(gòu)建患方上報系統(tǒng)，患方上報系統(tǒng)的構(gòu)建可參考澳大利亞模式，建立一些組織指導成年患者或患者家屬進行不良事件上報，并提供直接報告不良事件的途徑［33］。

4.4 加強對用藥安全的監(jiān)督 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品的使用存在著很多的不規(guī)范，在用法、用量上存在著一定的隨意性，不合理現(xiàn)象嚴重，“大處方”、濫用抗生素、濫用注射劑和激素等不合理用藥的情況并不少見［12，23］，患者安全隱患突出。應加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的用藥管理，保障患者安全。首先，對基層醫(yī)護人員進行合理用藥的學習培訓并建立考核機制，增強其合理用藥意識，規(guī)范其用藥行為。其次，加大執(zhí)法檢查監(jiān)督力度，對存在不合理用藥的機構(gòu)及人員按照情節(jié)予以通報批評、罰款、辭退、吊銷執(zhí)業(yè)證書等處罰。再則，建立問責機制，對監(jiān)管不力的，嚴格追究相關責任人的責任。公布并宣傳監(jiān)督舉報途徑，發(fā)揮社會監(jiān)督的督促作用。

4.5 培養(yǎng)良好的患者安全文化 首先，對在校醫(yī)學生進行患者安全教育。研究發(fā)現(xiàn)，選修過患者安全課程的醫(yī)學生，對患者安全知識、技能的掌握程度明顯高于未參與課程學習的學生［34］。有必要參照WHO的患者安全教育課程，結(jié)合我國醫(yī)療服務特點，制定符合我國國情的患者安全教育課程，從選修課逐漸過渡到必修課，確保每一位醫(yī)學生掌握患者安全所需的知識、技能和行為規(guī)范。其次，重視組織患者安全文化的建設工作。對組織內(nèi)醫(yī)務人員進行定期的思想品德、職業(yè)道德教育和規(guī)章制度、技術規(guī)范的學習，深化其對患者安全的目的、意義的理解，幫助其掌握當下患者安全的特點和有效處理方式，降低患者安全問題事件發(fā)生的概率。2001年日本厚生勞動?。∕HLW）首次提出在醫(yī)療保健機構(gòu)中培養(yǎng)“患者安全文化”與提供安全照護至關重要，2015年MHLW開始組織工作隊伍在先進醫(yī)療機構(gòu)開展患者安全文化培養(yǎng)改革活動，要求醫(yī)療機構(gòu)不同層級、領域的工作人員定期參加患者安全研討會。我國可結(jié)合基本國情參照日本模式展開組織之間及組織內(nèi)部的患者安全研討會，營造積極的組織患者安全文化氛圍。最后，向患者宣傳患者安全知識。國外實踐證明，對患者進行安全教育，可以有效地增強患者的安全意識［35］。媒體、社區(qū)、居委會、村委會應加大對患者安全知識的宣傳，普及對居民進行患者安全教育，引導患者主動參與患者安全保障，有效地提升基層和偏遠地區(qū)居民的患者安全意識，推進我國患者安全保障的發(fā)展。

作者貢獻：陳倩、馮磊負責文章的構(gòu)思與設計、文章的可行性分析、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；陳倩負責文獻/資料收集與整理。

本文無利益沖突。