劉春濤，旦增卓嘎，伊比然恨，巴桑卓瑪，卓 瑪，小次央，張澍田

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 北京市消化疾病中心，北京 100050；2.拉薩市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

胃息肉樣病變是指內(nèi)鏡觀察下胃黏膜上皮向腔內(nèi)生長的局限性隆起性病變。根據(jù)息肉形態(tài)的山田分型可分為Ⅰ～Ⅳ型；根據(jù)息肉組織學(xué)特征，可分為增生性息肉、胃底腺息肉、腺瘤性息肉、炎性息肉等。胃息肉較小時一般不會出現(xiàn)臨床癥狀，常于胃鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。隨著息肉的增大，可能發(fā)生隱性或顯性消化道出血、貧血、梗阻或腹部不適等臨床癥狀。而且某些類型的息肉，如增生性息肉和腺瘤性息肉具有癌變潛能，屬于胃癌前病變[1]。

西藏自治區(qū)是我國的胃癌高發(fā)區(qū)，據(jù)西藏某醫(yī)院統(tǒng)計近5年收治惡性腫瘤患者的構(gòu)成情況發(fā)現(xiàn)，胃癌在所有惡性腫瘤中高居第1位[2]。然而西藏自治區(qū)藏族人群胃息肉的發(fā)病情況既往未見報道。本文回顧性分析了拉薩市人民醫(yī)院近年收治的藏族患者胃息肉樣病變的臨床、內(nèi)鏡、病理學(xué)特征，以期對藏族同胞的胃息肉的診斷、治療、隨訪等方面提供新的線索。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2016年1月至2018年12月在拉薩市人民醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)胃鏡檢查診斷為胃息肉樣病變的藏族患者共108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)完成胃鏡檢查的藏族患者；(2)經(jīng)病理證實為來源于黏膜層的胃息肉樣病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他民族患者；(2)上消化道手術(shù)病史；(3)家族性及遺傳性息肉病患者；(4)內(nèi)鏡下表現(xiàn)符合黏膜下層來源病變的患者。

1.2 研究方法本研究為回顧性研究，收集胃息肉患者的胃鏡、病理、臨床數(shù)據(jù)，對其性別，年齡，胃息肉的部位、數(shù)目、大小、山田分型、病理組織學(xué)分型，幽門螺桿菌(H.pylori)檢測結(jié)果(13C呼氣試驗)等進行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)/%表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃息肉的檢出情況及患者的臨床病理學(xué)特征拉薩市人民醫(yī)院消化內(nèi)科在2016年至2018年3年內(nèi)共完成5 312例胃鏡檢查，檢出胃息肉患者119例(2.2%)，其中藏族108例(納入本次研究)，漢族11例。藏族患者中男51例，女57例，年齡(50.0±15.8)歲?；颊叩呐R床病理學(xué)資料詳見表1。胃息肉于胃竇、胃體、賁門/胃底部最常見，分別為58.3%、22.2%、15.7%。96例(88.9%)患者為單發(fā)息肉，余12例(11.1%)為多發(fā)息肉。胃息肉的內(nèi)鏡下形態(tài)以山田Ⅰ型及Ⅱ型最多見，分別為47.2%和42.6%。息肉直徑<0.5 cm的占59.3%，≥0.5 cm的占40.7%。108例患者中的69例同時行13C呼氣試驗，其中42例呈陽性(60.9%)。病變的組織學(xué)類型依次為增生性息肉(52.8%，57/108)、炎性息肉(34.3%，37/108)、腺瘤性息肉(10.2%，11/108)、胃底腺息肉(2.8%，3/108)。不同病理類型的胃息肉在各年齡組患者中的分布情況見圖1。胃息肉的內(nèi)鏡及病理典型圖片見圖2。

表1 西藏自治區(qū)藏族胃息肉患者的臨床病理學(xué)特征[例數(shù)(%)]Tab 1 Clinicopathological characteristics of Tibetan patients with gastric polyps in Tibet Autonomous Region [n(%)]

圖1 不同病理類型的胃息肉隨年齡變化的趨勢Fig 1 The trend of gastric polyps with different pathological types with patients’ age

注：A、D：增生性息肉；B、E：腺瘤性息肉；C、F：胃底腺息肉。圖2 不同類型胃息肉的典型內(nèi)鏡及病理圖片(100×)Fig 2 Typical endoscopic and pathological pictures of different types of gastric polyps (100×)

2.2 胃息肉的病理類型與患者臨床特征的相關(guān)性胃息肉的不同病理類型與息肉的部位(χ2=23.180，P=0.001)、患者H.pylori感染情況(χ2=8.062，P=0.029)具有相關(guān)性。腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉更多見于胃竇部、H.pylori感染者，而胃底腺息肉更多見于胃底、胃體部及H.pylori未感染者(見表2)。

表2 胃息肉的病理類型與患者臨床特征的相關(guān)性[例數(shù)(%)]Tab 2 Correlation between pathological types and clinical features of gastric polyps [n(%)]

續(xù)表2

3 討論

隨著近年來消化內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，胃息肉的檢出率也不斷升高。文獻報道，在由于任何原因接受胃鏡檢查的患者中，胃息肉的檢出率為0.5%～23%，而在普通人群中的患病率據(jù)推測為0.8%～2.4%[3]。胃息肉的發(fā)病率及病理組織學(xué)類型與不同人群、地域、H.pylori感染狀態(tài)、長期服用PPIs、社會經(jīng)濟發(fā)展水平等因素相關(guān)。近20年來，不同人群胃息肉的疾病譜也在不斷發(fā)生變遷。西藏自治區(qū)地處高原，有其獨特的生活習(xí)慣、氣候及自然條件，藏族人群中胃息肉的發(fā)病情況以往未見報道。本研究收集了拉薩市人民醫(yī)院近3年來就診的藏族人群胃息肉病例，并對其臨床、內(nèi)鏡、病理學(xué)特征進行回顧性分析。

本研究發(fā)現(xiàn)，增生性息肉和炎性息肉是西藏自治區(qū)藏族人群中最常見的胃息肉類型，分別占52.8%、34.3%。二者病因相同，均與慢性炎癥、各種物理及化學(xué)因素刺激、病原體感染等因素相關(guān)[4]，消除這些刺激因素后息肉可退化甚至消失。我國及日本、韓國分別報道了根除H.pylori治療對增生性息肉作用的隨機對照研究(RCT)[5-7]，根除H.pylori治療后胃增生性息肉消失率為50%～71%，平均消失時間為6.5～7.1個月。這些結(jié)果提示，H.pylori感染是增生性息肉的最主要病因。西藏自治區(qū)屬于H.pylori感染高發(fā)地區(qū)，2002年1月至2004年6月，全國19個省、直轄市、自治區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，西藏自治區(qū)的H.pylori感染率最高，達84.62%[8]。2016年拉薩市人民醫(yī)院對拉薩市1 000名自然人群的流行病學(xué)調(diào)查也提示，H.pylori感染率達57.60%[9]。因此，我們推測西藏自治區(qū)H.pylori的高感染率是增生性息肉和炎性息肉高發(fā)的主要原因。增生性息肉和炎性息肉本身很少會發(fā)生臨床癥狀，但較大的增生性息肉可能會在表面形成潰瘍，導(dǎo)致隱性或顯性消化道出血[10]。病理學(xué)上，增生性息肉是由分泌黏液的小凹上皮細胞過度增殖引起的，表現(xiàn)為腺管的伸長、彎曲和擴張，間質(zhì)內(nèi)伴炎性細胞浸潤。內(nèi)鏡下窄帶成像可顯示息肉表面密集分布的不規(guī)則毛細血管導(dǎo)致表面充血的鏡下表現(xiàn)。胃增生性息肉的惡變風(fēng)險為5%～19%，我們前期的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下的“草莓樣糜爛”與惡變風(fēng)險相關(guān)[11]。因此，內(nèi)鏡下應(yīng)對增生性息肉及其周圍黏膜進行活檢，以評估癌前病變和活動性H.pylori感染，并與其他息肉類型鑒別。治療上，2015年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(ASGE)的指南建議對直徑為0.5～1 cm的胃增生性息肉進行內(nèi)鏡下切除[12]。由于根除H.pylori治療后胃增生性息肉可自發(fā)消退，英國胃腸病學(xué)會則建議把根除H.pylori治療作為胃增生性息肉患者的首選治療方法[13]。

胃腺瘤性息肉占胃息肉樣病變的3%～25%，東方人群多于西方人群[14]。在我們的研究中，腺瘤性息肉占西藏自治區(qū)藏族人群胃息肉的10.2%。與胃增生性息肉不同，腺瘤性息肉與H.pylori感染無相關(guān)性。內(nèi)鏡下，腺瘤性息肉一般表現(xiàn)為無蒂的隆起性病變，多見于胃竇，也可出現(xiàn)在胃的其他地方，大小不一，但很少超過2 cm。組織學(xué)上，胃腺瘤屬于腫瘤性病變，由增生異常的上皮細胞構(gòu)成，包括小腸吸收上皮樣異型細胞、胃小凹上皮細胞、幽門腺細胞等。與結(jié)腸腺瘤相似，根據(jù)其主要的組織學(xué)特征可分為管狀、絨毛狀、絨毛管狀腺瘤[15]。胃腺瘤屬于胃的癌前病變，在一項對胃腺瘤進行連續(xù)內(nèi)鏡檢查和活檢的研究中，經(jīng)過4年的隨訪，11%的患者進展為不典型增生和原位癌[16]。息肉較大、扁平或無柄外觀、組織學(xué)上絨毛狀腺瘤及異型增生與較高的癌變風(fēng)險相關(guān)[17-18]。治療上，ASGE指南推薦對胃腺瘤性息肉應(yīng)盡可能通過內(nèi)鏡切除，與EMR相比，ESD可降低腫瘤復(fù)發(fā)率。內(nèi)鏡切除后，建議在1年內(nèi)進行內(nèi)鏡隨訪，此后每3～5年進行1次內(nèi)鏡檢查[12]。

近年來，隨著PPIs藥物的廣泛應(yīng)用和H.pylori感染率的降低，胃增生性息肉的發(fā)病率不斷降低，胃底腺息肉已成為臨床上最常見的胃息肉類型。2009年美國的一項全國的大型研究發(fā)現(xiàn)，胃底腺息肉和增生性息肉分別占胃息肉的77%和17%[19]。我國天津的一項跨度10年的回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，胃增生性息肉在胃息肉中的構(gòu)成比從48.5%降至20.8%，而胃底腺息肉則從8.8%升至66.1%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，胃底腺息肉與H.pylori感染無關(guān)，活動性感染甚至可能對胃底腺息肉有保護作用；胃底腺息肉的發(fā)生與長期應(yīng)用PPIs相關(guān)，在一項納入約600例患者的研究中，長期應(yīng)用PPIs(>5年)與胃鏡檢出胃底腺息肉的幾率增加4倍相關(guān)[20]。長期應(yīng)用PPIs誘導(dǎo)的高胃泌素血癥和腸嗜鉻樣細胞增生可能與胃底腺息肉的發(fā)生相關(guān)，其具體機制仍需進一步研究[21]。然而，在本研究中胃底腺息肉僅占藏族人群胃息肉的2.8%。這可能與西藏自治區(qū)的高H.pylori感染率及低PPIs長期應(yīng)用率相關(guān)。內(nèi)鏡下，胃底腺息肉一般表現(xiàn)為無蒂息肉樣隆起，表面與正常胃黏膜大體相似，直徑多<5 mm，可單發(fā)或多發(fā)，最常見于胃體和胃底。組織學(xué)上，胃底腺息肉表現(xiàn)為正常的胃底腺組織密集增生，息肉表面由正常的胃小凹上皮覆蓋，周圍胃黏膜無萎縮性胃炎或腸化生。一般不認(rèn)為散發(fā)性胃底腺息肉有惡變傾向，一項納入35 000例患者的研究發(fā)現(xiàn)，其中只有0.3%的患者發(fā)生了低度異型增生[22]。治療上，對于合并有臨床癥狀的息肉、直徑>1 cm的息肉、有異型增生的息肉，推薦進行內(nèi)鏡下切除。對于懷疑PPIs長期使用所致胃底腺息肉的患者，應(yīng)重新評估PPIs的使用指征，考慮停用或換用PPIs藥物[3]。

綜上所述，西藏自治區(qū)藏族人群中最常見的胃息肉類型是增生性息肉和炎性息肉，其發(fā)生可能與當(dāng)?shù)豀.pylori的高感染率相關(guān)。了解藏族人群中胃息肉的臨床病理特點，有助于更有效地進行針對性治療。對于有惡變傾向的胃息肉應(yīng)盡早進行根除H.pylori治療及內(nèi)鏡下切除，從而預(yù)防胃癌的發(fā)生，提高藏族同胞的健康狀況。