陳 亮，賴婷婷，鐘 秀，田 鯤△

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563003；2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院口腔科，四川 成都 610072；3.西南醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000)

自體牙移植術(shù)是手術(shù)制備牙槽窩后，將埋伏、阻生或萌出的牙齒從一個(gè)位置移植到同一個(gè)體的另一位置，近年來自體牙移植在臨床上的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，并且取得了良好的預(yù)后[1]。但根尖周炎癥導(dǎo)致的牙根吸收仍然是導(dǎo)致移植牙失敗的重要原因。意向性再植是指將患牙從口腔內(nèi)拔除，在體外針對(duì)引起患牙發(fā)生牙髓、根尖周病的病因進(jìn)行治療，體外治療結(jié)束后再次將患牙植入原來位置的術(shù)式[2]。若將意向性再植納入臨床自體牙移植的常規(guī)手術(shù)方法，能夠顯著擴(kuò)寬自體牙移植的適應(yīng)癥，提高自體牙移植的成功率。為此，本次實(shí)驗(yàn)應(yīng)用比格犬實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，首次改良意向性再植的術(shù)式并運(yùn)用于移植牙手術(shù)，探究其牙周組織再生和修復(fù)相關(guān)機(jī)理，為自體牙移植的臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物2019年10～12月，選擇5 年齡成年比格犬1 只，由四川省人民醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供，體重 17 kg。實(shí)驗(yàn)器械：DSK 種植機(jī)及 ITI 配套工具盒，口腔外科手術(shù)器械，高速渦輪機(jī)。設(shè)備：數(shù)字化根尖放射儀、包埋組織切片機(jī)、顯微鏡。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前拍攝比格犬X 射線片，觀察實(shí)驗(yàn)牙牙根及牙槽骨的情況。術(shù)前肌注 40 萬單位/ kg 青霉素，禁食 12 h。0. 3 ml/kg 靜脈注射 3%戊巴比妥鈉對(duì)比格犬進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉。

1.2.2牙齒拔除 碘伏消毒術(shù)區(qū)，齦上刮治，分離右側(cè)下頜第二側(cè)切牙牙齦，微創(chuàng)牙挺增隙，注意保護(hù)牙周膜，將上頜前磨牙鉗鉗喙用生理鹽水紗布包裹后放置在牙頸部，頰舌向搖動(dòng)，松動(dòng)后沿牙長(zhǎng)軸方向脫位，棉球壓迫牙槽窩止血 3 min，以同樣方法拔除左側(cè)上頜中切牙，將兩牙浸泡于生理鹽水中待用。

1.2.3離體牙體外處理 用渦輪機(jī)將右側(cè)下頜第二側(cè)切牙根尖截?cái)? mm，拔髓，機(jī)擴(kuò)(登士柏X-SMART，美國(guó))預(yù)備至20#，沖洗，干燥后三氧化礦物凝聚(mineral trioxide aggregate，MTA)倒充填，見圖1。

圖1 右側(cè)下頜第二側(cè)切牙 a：截根后；b：MTA根尖封閉后

1.2.4移植就位 ITI 4. 5 mm擴(kuò)孔鉆和 3. 2 mm球鉆制備移植窩。清洗血凝塊，將兩牙交替就位，切端磨出小凹槽方便縫線固定。十字縫合法縫合牙齦，先縫合近遠(yuǎn)中兩端牙齦，并將線留長(zhǎng)，交叉捆綁固定實(shí)驗(yàn)牙。肌肉注射青霉素40 萬單位/ kg。術(shù)后1周拆除縫線。分別于術(shù)后 1 周、1 月拍攝 X 射線片。

1.2.5組織切片制備 術(shù)后1月拍攝X射線片，過量麻醉處死實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，取材，修整，將組織塊置于4%甲醛溶液固定 72 h，0. 01 mol/L PBS 緩沖液(pH =7. 2)沖洗浸泡組織塊 3 次，每次 5 min，放入混酸脫礦溶液(氯化鋁結(jié)晶 4 g 、濃鹽酸 5 ml、95 %甲酸 10 ml 、冰醋酸 10 ml、10%福爾馬林溶液 85 ml)脫鈣10 天，常規(guī)脫水，浸蠟，包埋。標(biāo)本按平行牙長(zhǎng)軸方向做頰舌向連續(xù)組織切片，蘇木素伊紅染色，鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 X射線檢查意向性移植牙術(shù)后 1 周，X 射線片顯示牙槽窩與移植牙之間存在間隙，牙槽窩壁不平整；術(shù)后 1 月肉眼見意向性移植牙有伸長(zhǎng)、牙齦緣輕微紅腫、BOP+、松I°，X 射線片示牙伸長(zhǎng)，牙槽骨至根尖1/3，根尖區(qū)域無透射影像，牙根無內(nèi)、外吸收影像。直接移植牙術(shù)后 1 周X 射線顯示制備的牙槽窩與移植牙貼合緊密，牙周膜間隙不明顯。術(shù)后 1月牙齦附著緊密，X射線見牙周膜間隙，根尖周小范圍低密度透射影像，根管內(nèi)無牙根內(nèi)吸收影像。見圖2。

圖2 兩牙移植術(shù)后X射線片 a：意向性移植牙術(shù)后 1 周；b：意向性移植牙術(shù)后 1 月；c：直接移植牙術(shù)后 1周；d：直接移植牙術(shù)后 1 月

2.2 HE 染色組織學(xué)分析意向性移植牙術(shù)后 1 月，固有牙槽骨與牙周膜界限不清，牙根表面有凹坑狀淺表吸收；吸收窩表面可見薄層新生牙骨質(zhì)；牙周膜纖維細(xì)胞排列不規(guī)則，骨陷窩明顯，且其中可見破骨細(xì)胞高度活躍。直接移植牙術(shù)后1月，牙根表面出現(xiàn)牙骨質(zhì)淺表吸收，呈凹坑狀，陷窩表面可見薄層的新生牙骨質(zhì)；骨陷窩存且破骨細(xì)胞活躍，破骨與成骨現(xiàn)象同時(shí)存在；牙周膜間隙可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，牙周膜纖維排列不規(guī)則見圖3。兩牙固有牙槽骨均未見明顯吸收。

3 討論

本次實(shí)驗(yàn)在術(shù)后1周、1月行X射片檢查。術(shù)后1周，意向性移植牙縫線已自行脫落，牙松II°，直接移植牙松I～I(xiàn)I°，牙齦輕微紅腫，BOP+。術(shù)后1月，意向性移植牙伸長(zhǎng)1 mm，可能是在植入后調(diào)合不足導(dǎo)致。直接移植牙在植入一個(gè)月后出現(xiàn)了根尖暗影，可能是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)動(dòng)物已成年，根尖孔已發(fā)育完成，移植后未行根管治療所致。研究表明根尖孔已發(fā)育完成的牙移植后牙髓難以血運(yùn)再生，通常需要行根管治療來防止根尖炎癥的產(chǎn)生[17]。良好的根尖封閉可以防止根尖周炎癥的發(fā)生，傳統(tǒng)根尖手術(shù)要求根尖切除角度為45°～65°，但這樣可能導(dǎo)致側(cè)支根管未能完全切除，并且切割牙本質(zhì)小管面積增加，會(huì)造成更多的牙本質(zhì)小管開放，增大微滲漏以及感染的可能。當(dāng)截根角度為0～10°時(shí)，能最大限制微滲漏，減少牙本質(zhì)小管的暴露，而在體外操作時(shí)，能更方便控制截根角度，有利于移植牙的愈合[18]。本實(shí)驗(yàn)使用臨床上較常用的渦輪機(jī)法行根尖切除，然而有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)使用高速渦輪機(jī)會(huì)使大量玷污層與裂隙出現(xiàn)于牙表面，因此有學(xué)者提出使用激光切除。激光處理后的牙根斷面無切割痕跡、表面光滑、玷污層較少、無裂隙，效果明顯優(yōu)于高速渦輪手機(jī)處理組，但仍缺少關(guān)于安全參數(shù)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)[19，20]。組織切片示兩牙牙周改建均比較活躍，牙根表面均出現(xiàn)了淺表吸收，這是一種輕微的暫時(shí)性的吸收，一般僅限于牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)表面，通常吸收不會(huì)波及對(duì)應(yīng)的牙槽骨，也是修復(fù)機(jī)制的一部分，牙周膜中的成牙骨質(zhì)細(xì)胞會(huì)形成新的牙骨質(zhì)來修復(fù)缺損，同時(shí)將牙周膜纖維包埋在新的牙骨質(zhì)中[21，22]。可見只要較好地保護(hù)牙周膜活性，牙周膜中的成牙骨質(zhì)細(xì)胞和成骨細(xì)胞便能形成新生牙骨質(zhì)和牙槽骨質(zhì)，而良好的根尖封閉則能防止根尖周炎的發(fā)生。合適的倒充填材料能夠有效封閉根尖，MTA 滲漏低，生物相容性好，是比較理想的倒充填材料，但是仍然存在操作不便的缺點(diǎn)。iRoot BP Plus 是一種新型硅酸鹽水門汀，與MTA 相比操作性更佳，同時(shí)研究也證明其和MTA滲漏無明顯差異，是一種更為理想的倒充材料[23]。

意向性牙再植術(shù)在我國(guó)開展時(shí)間較晚，其相關(guān)研究與報(bào)道較少，本研究將意向性再植與自體牙移植相結(jié)合，提出了意向性移植的概念，并通過與傳統(tǒng)自體牙移植對(duì)比，證明了在一定時(shí)間內(nèi)二者具有相似的預(yù)后。但是關(guān)于其牙周愈合的具體機(jī)制以及再植后的長(zhǎng)期效果仍然需要進(jìn)一步研究。