董靈玉，張健，李鐵男，王維楠，白玉丹，馬碩

（沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110003）

酒渣鼻多見于30～50歲的中年人，女性多于男性，但肥大增生型病例往往多見于男性。目前，對(duì)于肥大增生型酒渣鼻的外科治療包括電刀磨削、切除加植皮[1]、激光[2]及射頻刀[3]等。我科采用射頻電刀微雕整形修復(fù)治療肥大增生型酒渣鼻，同時(shí)術(shù)后配合復(fù)方紫草油紗對(duì)創(chuàng)面換藥的臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察，并與采用射頻電刀微雕整形修復(fù)配合術(shù)后抗生素油紗換藥及普通電刀聯(lián)合多功能電離子治療儀治療進(jìn)行比較分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 38例患者為2013年8月—2018年12月在我科住院的患者，均符合肥大增生型酒渣鼻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且為無(wú)炎性反應(yīng)狀態(tài)，屬于加拿大指南[5]中的中、重度。中醫(yī)診斷參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，辨病為酒渣鼻，所有患者辨證均屬于氣滯血瘀證者?；颊呔鶠槟行裕挲g27～76歲，病程2～37年。所有患者家族成員中均無(wú)類似病史。20例患者于入院前經(jīng)系統(tǒng)及外用藥物治療無(wú)效或療效不明顯。38例患者均否認(rèn)酒渣鼻相關(guān)手術(shù)治療史。術(shù)前常規(guī)檢查，均無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌癥。采用隨機(jī)數(shù)字表方法將患者隨機(jī)分為射頻刀A組（13例）、射頻刀B組（13例）和普通電刀組（12例），所有患者均由同1組醫(yī)生手術(shù)。

1.1.2 器械 Ellman?雙頻射頻刀，型號(hào)為RF/120 IEC，工作頻率為4.0/1.7 Mhz，功率輸出設(shè)定為25～30 W。

1.1.3 藥物 復(fù)方紫草油紗由沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院中藥制劑室制備并提供；復(fù)方多粘菌素B軟膏由浙江日升昌藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)為H20061269。

1.2 方法

1.2.1 復(fù)方紫草油紗的制備 方藥組成：①紫草、白芷、地榆、乳香（制）、沒(méi)藥（制）、血竭各 30 g，②冰片3 g，③芝麻油800 mL。制作方法：將①中各藥打粉均勻混合后過(guò)1 000目篩，納入芝麻油中浸泡24 h，煮沸后小火炸枯，用雙層紗布過(guò)濾去渣，待濾油涼至約50℃時(shí)將研細(xì)的冰片加入并攪勻；將脫脂紗布放入晾涼的藥油中浸泡，以全部浸透又不下滴藥油為標(biāo)準(zhǔn)，最后裝袋放入環(huán)氧乙烷柜滅菌備用。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 射頻刀A組 手術(shù)開始前根據(jù)患者鼻部增生前照片來(lái)設(shè)計(jì)鼻部修復(fù)后的正常大小，標(biāo)劃出切除鼻贅?lè)秶脕喖姿{(lán)沿唇珠、鼻小柱、鼻尖劃出鼻部正中線，標(biāo)記鼻翼溝位置，患者取仰臥位，麻醉方式采用全麻或雙側(cè)眶下神經(jīng)及鼻睫神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉成功后，以環(huán)狀刀頭沿鼻正中線縱行切開增生組織，先修復(fù)半側(cè)鼻外形，以環(huán)狀電刀逐層削除增生組織，深度達(dá)真皮淺層，可見點(diǎn)狀出血，待鼻大小接近正常大小時(shí)，再以環(huán)狀或菱形刀頭依次修復(fù)鼻背部、鼻尖部、鼻翼部形態(tài)，微雕勾畫出患者鼻部單元結(jié)構(gòu)正常形態(tài)，保證創(chuàng)面平整順暢。如有出血，改用細(xì)尖刀頭或球形刀頭進(jìn)行點(diǎn)狀電凝止血。手術(shù)不要一次性切割過(guò)深，需逐層切削增生組織。半側(cè)鼻修復(fù)滿意后，鏡像修復(fù)另一側(cè)鼻形態(tài)，外形滿意后創(chuàng)面以復(fù)方紫草油紗覆蓋，厚敷料包扎。術(shù)后每日換藥，常規(guī)消毒后，清除分泌物，外敷復(fù)方紫草油紗，直至創(chuàng)面愈合。

1.2.2.2 射頻刀B組 手術(shù)方法同射頻刀A組，術(shù)后創(chuàng)面外敷復(fù)方多粘菌素B油紗，并每日以此換藥，直至創(chuàng)面愈合。

1.2.2.3 普通電刀組 體位、麻醉、術(shù)區(qū)標(biāo)記同前，先以普通電刀切除增生皮贅，電凝止血，再用多功能電離子治療儀進(jìn)行塑形，使鼻創(chuàng)面平坦或呈楊梅狀外觀[7]，創(chuàng)面以復(fù)方多粘菌素B油紗覆蓋，厚敷料包扎。術(shù)后每日換藥，常規(guī)消毒后，清除分泌物，外敷復(fù)方多粘菌素B油紗，直至創(chuàng)面愈合。

1.2.2.4 3組術(shù)后均常規(guī)口服頭孢類抗生素（有過(guò)敏史者口服氧氟沙星）抗感染治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量（按術(shù)中拭血所用紗布數(shù)估計(jì)）、術(shù)后創(chuàng)面愈合率（%）、創(chuàng)面愈合時(shí)間（天數(shù)）及術(shù)后瘢痕發(fā)生率。創(chuàng)面愈合率計(jì)算公式：第n天創(chuàng)面愈合率=（創(chuàng)面原始面積-第n天創(chuàng)面面積）/創(chuàng)面原始面積×100%。創(chuàng)面面積計(jì)算方法：將透明薄膜覆蓋于創(chuàng)面上，記號(hào)筆在薄膜上描記創(chuàng)面邊緣，再將薄膜平鋪于切割墊板上計(jì)算創(chuàng)面面積，超過(guò)半格以1格計(jì)算，不足半格不計(jì)，分別于術(shù)后第1（作為原始面積）、5、10和15天記錄。創(chuàng)面愈合時(shí)間為創(chuàng)面肉芽完全上皮化所需時(shí)間。瘢痕發(fā)生率計(jì)算公式：術(shù)后6個(gè)月發(fā)生瘢痕例數(shù)/該組手術(shù)例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者全部完成治療，術(shù)后均無(wú)明顯疼痛，療效均滿意，全部病例隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)，典型病例手術(shù)前后對(duì)照見圖1。3組平均手術(shù)用時(shí)（min）、術(shù)中出血量（mL）比較見表1，3組術(shù)后創(chuàng)面愈合率（%）及創(chuàng)面愈合時(shí)間（天數(shù)）比較見表2。與普通電刀組比較，射頻刀組手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中出血量明顯減少，射頻刀A組在術(shù)后第10和15天創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯優(yōu)射頻刀B組及普通電刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組術(shù)后第5天創(chuàng)面愈合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 射頻電刀微雕整形修復(fù)治療肥大增生酒渣鼻

表1 3組患者術(shù)中情況比較 （±s）

表1 3組患者術(shù)中情況比較 （±s）

注：與射頻刀組（A、B）比較，*P＜0.05。

組別 n 手術(shù)用時(shí)（m i n） 術(shù)中出血量（m L）射頻刀 A 組 1 3 2 3.8 5±1.2 1 1 0.5 4±0.8 8射頻刀 B 組 1 3 2 3.6 9±1.1 8 1 0.3 8±0.8 7普通電刀組 1 2 4 5.9 2±1.1 6 5* 3 8.5 8±0.9 0*

表2 3組患者術(shù)后情況比較 （±s）

表2 3組患者術(shù)后情況比較 （±s）

注：與射頻刀B組及普通電刀組比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)后第1天面積（c m2） 術(shù)后第5天愈合率（%） 術(shù)后第1 0天愈合率（%） 術(shù)后第1 5天愈合率（%） 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）射頻刀 A 組 1 3 1 4.7 3±1.1 0 1 8.6 0±2.3 1 5 6.4 4±3.1 5 9 7.1 0±4.0 5 1 4.9 2±1.1 1射頻刀 B 組 1 3 1 4.6 9±1.1 8 1 7.7 1±2.6 3 5 3.9 3±3.9 7* 8 9.5 7±4.1 1* 1 6.3 1±0.8 6*普通電刀組 1 2 1 4.9 2±1.1 7 1 7.2 0±2.4 9 5 2.5 1±3.6 7 8 8.2 6±3.9 2 1 6.6 7±0.8 9

射頻刀A組和普通電刀組各有1例產(chǎn)生瘢痕。

3 討論

射頻電刀主要的工作原理是電極工作端輸出1.71 MHz/4.0 MHz射頻電磁波（而非電流），細(xì)胞中的極性水分子在局部高頻電磁場(chǎng)的作用下，振蕩、撞擊、膨脹，大分子化學(xué)鍵斷裂，細(xì)胞破裂，從而實(shí)現(xiàn)切割、消融功能。在切割的同時(shí)，組織細(xì)胞內(nèi)的水分子在高速運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中摩擦生熱，產(chǎn)生蛋白質(zhì)變性完成凝血過(guò)程。鼻部組織的血管密度高，術(shù)中容易出血，而射頻電刀因其優(yōu)秀的止血效果，術(shù)中能夠保持清晰的視野，看清組織損傷的深度，以便控制合適的深度，同時(shí)配合多種形狀的刀頭，可以準(zhǔn)確精細(xì)地修整鼻部組織。射頻電刀與組織接觸時(shí)的切割阻力很小，并直接形成很平整的創(chuàng)面，無(wú)需磨削機(jī)的再磨削修平，大大縮短手術(shù)時(shí)間。射頻電刀對(duì)人體組織熱損傷小，愈合時(shí)間快，術(shù)后疼痛癥狀輕，而普通電刀在進(jìn)行切割凝血操作時(shí)，會(huì)產(chǎn)生較高的溫度，造成切口兩側(cè)組織一定的熱損傷，延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間，為克服普通電刀刀頭較大且單一的缺點(diǎn)，普通電刀組筆者采用多功能電離子治療儀來(lái)精細(xì)修復(fù)鼻部復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，但延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。所以鑒于射頻電刀效率高、操作簡(jiǎn)單、安全、止血效果好及成本低，是治療中、重度肥大增生型酒渣鼻的合適療法。

射頻刀A組和普通電刀組均因術(shù)中切割層次過(guò)深而出現(xiàn)單側(cè)鼻翼部萎縮性瘢痕，瘢痕攣縮將鼻翼上提，使鼻翼外緣形成豁口，影響美觀。為避免瘢痕的發(fā)生，手術(shù)時(shí)一定要注意：①術(shù)中要精細(xì)分層，深層次的毛囊皮脂腺單位需要部分保留，以免造成萎縮性瘢痕；②鼻翼邊緣和鼻尖因軟骨層接近真皮層，為瘢痕高發(fā)區(qū)；③術(shù)中可以采取先修復(fù)一側(cè)鼻形，再以此為參照修復(fù)另一側(cè)，縮短手術(shù)時(shí)間；④年輕患者更容易出現(xiàn)炎性反應(yīng)和瘢痕風(fēng)險(xiǎn)[8]；⑤術(shù)后護(hù)理較重要，要保持創(chuàng)面濕性愈合。

為了縮短術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高創(chuàng)面愈合率，筆者結(jié)合復(fù)方紫草油紗外敷，來(lái)促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面的愈合。紫草作為主要藥物的油性制劑應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的愈合已有悠久的歷史，且臨床療效肯定[9]。本研究中，3組患者術(shù)后第5天創(chuàng)面愈合率相近，射頻刀A組在術(shù)后第10和15天創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯優(yōu)射頻刀B組及普通電刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而射頻刀B組和普通電刀組比較，術(shù)后第10和15天創(chuàng)面愈合率及愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體現(xiàn)了復(fù)方紫草油紗較普通抗生素油紗的治療優(yōu)勢(shì)。

肥大增生型酒渣鼻理想的治療效果是在去除多余的鼻部增生組織的同時(shí)，鼻部顏色、質(zhì)地及形態(tài)對(duì)稱等方面都接近正常。目前許多手術(shù)方式被應(yīng)用于臨床來(lái)試圖改善鼻部形態(tài)，但每種術(shù)式均有其優(yōu)缺點(diǎn)，筆者利用射頻電刀，因其安全、高效、止血效果好的優(yōu)勢(shì)，盡可能的恢復(fù)鼻部解剖結(jié)構(gòu)和美學(xué)功能，同時(shí)配合復(fù)方紫草油紗收斂止痛、固皮生肌，縮短了術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高了創(chuàng)面愈合率，取得良好效果，該方法值得在臨床工作中推廣使用。