喬琛，楊家德，李紅斌，張婷婷

（1.上海市東方醫(yī)院 影像科，上海 200125；2.云南楚雄彝族自治州大姚縣人民醫(yī)院，云南 楚雄 675400；3.上海嘉定區(qū)嘉定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200120）

0 引言

19 年地并未多地出現(xiàn)（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情，并且迅速蔓延、呈暴發(fā)趨勢，目前世界各地也開始出現(xiàn)不同程度的流行。截至2020 年3 月，全世界累計報告確診病例已經(jīng)超過10 萬例，死亡人數(shù)超過3000 例中國的病例中，很多是聚集性發(fā)病，如家庭成員、密切接觸人員、集會人員等，顯示新冠病毒的強大傳播能力[1]。但聚集性病例中，每個病例的臨床表現(xiàn)、CT 特征和轉(zhuǎn)歸各有不同[2]。其機制尚未完全闡明，推測和個體反應(yīng)性相關(guān)。本文報道一個家庭的3 個新冠肺炎確診病例，為父母與女兒關(guān)系，共同生活，但發(fā)病、臨床及CT 表現(xiàn)不同。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者為2020 年1 月31 日～2 月1 日云南省大姚縣醫(yī)院先后接診的3 例患者，為同一家庭成員（父母和女兒）。收集3 名患者的流行病學(xué)資料、臨床資料、實驗室檢查和，CT 檢查結(jié)果。3 例均經(jīng)咽拭子標(biāo)本送交楚雄州疾控中心進行核酸檢測（RT-PCR）確診。

1.2 CT設(shè)備及方法

采用PHILIPS128 層CT 掃描設(shè)備進行雙肺高分辨率CT 掃描，掃描范圍自胸腔入口至雙肺底，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流50mA，螺距為1.0mm，層厚1.0mm。

1.3 療效判定

依據(jù)當(dāng)時國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[3]、《新型冠狀病毒感染的肺炎病例監(jiān)測方案（第三版）》[4]、《新型冠狀病毒感染的肺炎流行病學(xué)調(diào)查方案（第三版）》[5]、《新型冠狀病毒感染的肺炎實驗室檢測技術(shù)指南（第三版）》[6]為新冠肺炎診斷依據(jù)，并結(jié)合湖北以外省份的診斷標(biāo)準(zhǔn)對患者進行分別判定。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)及臨床診治回顧

3 名患者長期居住武漢。于2020 年1 月20 日從武漢市漢陽區(qū)乘高鐵返回昆明。1 月26 日起（距離開武漢6d）父親（男，41 歲）有咳嗽、咽痛癥狀，1 月31 日（距離離開武漢11 天）母親（女，40 歲）出現(xiàn)輕微咳嗽癥狀，2 月1 日二者共同就診，胸部CT 提示均有多發(fā)病灶，提示病毒性肺炎。其后咽拭子標(biāo)本經(jīng)新冠肺炎核酸檢測陽性。

入院化驗父親未見明顯異常，母親有血氧飽和度下降和淋巴細胞減低。父母均無發(fā)熱，甲流和乙流抗原檢測陰性。女兒（12 歲）一直無臨床表現(xiàn)，作為密切接觸者篩查，二次核酸陰性（第三次核酸檢測陽性，診斷為隱性感染者。（3 例病人的臨床、實驗室檢查結(jié)果（見表1）。目前3 名患者經(jīng)抗病毒以及對癥治療，全部核酸檢測陰性，均已康復(fù)出院。

表1 3例患者人口學(xué)、臨床及CT表現(xiàn)

2.2 CT表現(xiàn)

父親胸部CT 顯示兩肺散發(fā)磨玻璃影（groundglassopacity，GGO），位于肺外周及胸膜下，右肺中葉、下葉肺背段及左肺均有病灶。部分病灶內(nèi)可見支氣管血管束增粗以及局部小葉間隔網(wǎng)格狀增厚（圖1A1-A4）。其影像學(xué)表現(xiàn)符合《新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎診療快速建議指南（標(biāo)準(zhǔn)版）》中的早期影像學(xué)表現(xiàn)，多見于新冠肺炎發(fā)病1 周內(nèi)[7]。

圖1 父親胸部CT表現(xiàn)

患者1，父親，男，41 歲。兩肺多發(fā)病灶，主要位于兩肺外帶胸膜下，病灶呈現(xiàn)GGO（黃箭），“鋪路石”樣改變（黃箭頭），不均勻?qū)嵶儯S花）。右肺下葉背段病灶內(nèi)可見血管增粗（白箭）以及充氣支氣管征。

母親胸部CT 為雙肺呈現(xiàn)出多發(fā)、大片狀密度增高影。其內(nèi)支氣管壁增厚，支氣管血管束增粗，可見局部樹芽征以及網(wǎng)格狀影。病變呈雙側(cè)非對稱性，以雙肺底部胸膜下為著，左肺下葉病灶內(nèi)支氣管內(nèi)密度增高（痰栓可能）。無明顯胸腔積液及縱隔及肺門淋巴結(jié)增大（圖2B1-B4）。此例患者CT 符合《新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎診療快速建議指南（標(biāo)準(zhǔn)版）》中的提出的典型進展期CT 表現(xiàn)[8]。

圖2 母親胸部CT表現(xiàn)

患者2，母親，女，40 歲兩肺多發(fā)病灶。兩上肺多發(fā)斑片狀GGO，胸膜下分布。雙肺底部病灶呈大片鋪路石和不均勻?qū)嵶儽憩F(xiàn)。左肺下葉支氣管內(nèi)密度增高（黑箭），提示黏液栓可能。

女兒胸部CT 表現(xiàn)未見異常（圖3C1-C4）?；颊? 女兒，12 歲。兩肺未見異常改變。

圖3 女兒胸部CT表現(xiàn)

3 討論

本案為一起典型的家庭聚集性感染病例，雖病例數(shù)較少，但是3 例患者呈現(xiàn)出多樣化的特點。A 患者為同時具有臨床癥狀及CT 表現(xiàn)陽性，屬于臨床分型中的普通型[9]。B 患者臨床癥狀較輕，但CT 表現(xiàn)符合進展期特征，其血氧飽和度≤93%，屬于臨床分型中的重型患者。C 患者無任何臨床癥狀，CT 表現(xiàn)亦為陰性，經(jīng)3 次核酸檢測才呈現(xiàn)陽性，為隱性感染者。A 和C 患者的血常規(guī)檢測無顯著指向性。3 例患者生活環(huán)境相同，暴露時間接近，但發(fā)病時間和病情進展完全不同，出現(xiàn)這種情況的原因可能與患者不同年齡、性別以及有無基礎(chǔ)疾病有關(guān)。根據(jù)目前的報道，新冠肺炎在兒童中的發(fā)病率相對較成人低，男性略高于女性，在老年患者中進展較快[10-11]。雖然本例中3名患者無法判斷準(zhǔn)確的感染時間以及0 號感染者，但新冠肺炎在成年女性的進展速度要顯著高于成年男性以及兒童，而且對肺功能的影響大大超前于臨床癥狀的出現(xiàn)，這種在性別及年齡中的異質(zhì)性需要成為今后關(guān)注的重點[12]。同時感染者自身免疫力不同也是病情進展不同步的重要原因之一，本案3 名患者均無基礎(chǔ)疾病，但是兒童始終沒有發(fā)病，甚至在第3 次核酸檢測才呈陽性，也說明2019-nCoV 在兒童感染者中的復(fù)制受到一定程度的限制。

在影像學(xué)方面，本案例中患者2 雖然臨床癥狀輕微，但胸部CT 提示其肺部炎癥符合進展期表現(xiàn)，發(fā)病2 天內(nèi)即出現(xiàn)支氣管血管束增粗、少量黏液栓形成、部分實變等征象，同時伴有多發(fā)GGO，這種不同階段病灶同時出現(xiàn)的現(xiàn)象也提示了病情進展迅速；實驗室檢查顯示其淋巴細胞及血氧飽和度明顯降低，已經(jīng)達到診斷重型感染的標(biāo)準(zhǔn)，與胸部CT 表現(xiàn)相符。有文獻報道，部分患者發(fā)病后可迅速發(fā)展為器官功能障礙（如休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性心臟損傷、急性腎臟損傷），嚴重者甚至死亡[13]。這都證實了新冠肺炎在部分患者中存在病情進展迅速與臨床癥狀不平行這一特點。胸部CT 可以比較直觀地反映出患者肺部病情進展程度，避免被臨床癥狀掩蓋而延誤治療，因此應(yīng)成為判斷患者病情的重要指標(biāo)之一[14]。

3 例患者盡管臨床表現(xiàn)和CT 嚴重程度不同，但CT 每個病灶依然顯示新冠病毒肺炎的基本特征，如雙側(cè)多發(fā)病灶，胸膜下分布為主，病灶密度呈現(xiàn)GGO或不均勻?qū)嵶儾≡畹?，符合目前報道的新冠肺炎CT特征[15-16]。

新冠肺炎在家庭聚集性感染病例中表現(xiàn)多樣化，甚至隱性感染。共同生活患者在發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)與病情進展可以完全不同步，胸部CT 病灶嚴重程度也表現(xiàn)不同。但每個患者的CT 病灶依然表現(xiàn)特征性，這提示在不具備核酸檢測條件的地區(qū)，HRCT 檢查可以作為重要的篩查手段，第一時間提示患者新冠肺炎的可能性，從而進入下一步相關(guān)檢查。