翁蓓彥

（常熟市第二人民醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心，江蘇 常熟 215500）

0 引言

CSSD 是醫(yī)院承擔(dān)科室診療器械物品清洗消毒滅菌的部門，醫(yī)院感染防控能保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康。CSSD 是醫(yī)院消毒滅菌集中場(chǎng)所。英國(guó)由于手術(shù)器械清洗消毒滅菌不當(dāng)死于醫(yī)院感染事件引起衛(wèi)生部的重視，對(duì)手術(shù)器械區(qū)污染工作調(diào)查，提出安全的去污染工作是降低個(gè)體傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素。其根本是對(duì)可重復(fù)使用器械有效清洗消毒。我國(guó)在CSSD 方面研究起步較晚，目前關(guān)于CSSD 研究多見于單方面局限性研究。結(jié)合醫(yī)院CSSD 手術(shù)器械清洗消毒管理實(shí)踐，加強(qiáng)CSSD 手術(shù)器械清洗消毒管理研究具有重要意義。

1 醫(yī)院CSSD手術(shù)器械清洗消毒管理研究

CSSD 是進(jìn)行醫(yī)療器械回收清洗的場(chǎng)所，工作人員要接觸患者血液及使用銳器等。消毒供應(yīng)工作關(guān)系到患者安全。醫(yī)療消毒供應(yīng)中心是醫(yī)療污染物集中地，衛(wèi)生部消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)頒布后，CSSD 工作模式轉(zhuǎn)變?yōu)榧泄芾?，消毒供?yīng)中心環(huán)節(jié)增加回收分類檢查包裝等環(huán)節(jié)。消毒供應(yīng)中心工作任務(wù)不斷增加，加大對(duì)工作人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，工作人員經(jīng)常發(fā)生銳器割傷，由于針刺傷造成職業(yè)暴露引發(fā)經(jīng)血感染危險(xiǎn)日益嚴(yán)重，加強(qiáng)對(duì)CSSD 器械清洗消毒管理非常重要。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)CSSD 手術(shù)器械消毒管理研究不斷增多，手術(shù)器械清洗消毒管理關(guān)系到工作人員安全，加強(qiáng)對(duì)CSSD 手術(shù)器械消毒管理研究具有重要意義。某醫(yī)院CSSD 調(diào)查顯示，工作人員發(fā)生意外傷害率最高，銳器損傷常見有穿刺刺傷、刀片割傷等。CSSD銳器傷發(fā)生原因包括回收、清洗與檢查包裝等環(huán)節(jié)。CSSD 手術(shù)器械清洗消毒管理日益受到重視，研究指出工作人員認(rèn)識(shí)不足，制度落實(shí)不到位、職業(yè)安全意識(shí)薄弱等是CSSD 風(fēng)險(xiǎn)主要因素。建議建立健全規(guī)章制度，提高護(hù)士防范意識(shí)，保證滅菌物品質(zhì)量。研究報(bào)道CSSD 工作中安全風(fēng)險(xiǎn)包括各類設(shè)備使用安全風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)械損失風(fēng)險(xiǎn)等。提出通過教育培訓(xùn)強(qiáng)化工作人員安全意識(shí)，規(guī)范器械管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案。目前對(duì)CSSD 手術(shù)器械消毒管理建立科學(xué)風(fēng)險(xiǎn)量評(píng)路徑，制定針對(duì)性預(yù)防改進(jìn)措施缺乏相關(guān)研究。

WHO 指出，控制醫(yī)院感染關(guān)鍵措施是清潔無菌技術(shù)，通過監(jiān)測(cè)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，對(duì)污染器械初步清潔是消毒必要步驟，醫(yī)療藥品使用后需按Spalding 分類消毒。醫(yī)療器械使用受進(jìn)行徹底清洗，手術(shù)器械殘留有機(jī)物會(huì)在微生物表面形成保護(hù)層，妨礙微生物與滅菌氣體接觸。手術(shù)醫(yī)療器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不完全清洗消毒中細(xì)菌存活。研究報(bào)道結(jié)腸鏡患者從先前患者丙肝內(nèi)鏡受感染，由于手術(shù)器械未徹底清洗消毒導(dǎo)致。Hason 等對(duì)AIDS 患者用氣管鏡研究發(fā)現(xiàn)，20 個(gè)胃鏡中7 個(gè)HIV 呈陽性，不適當(dāng)清洗造成污染。醫(yī)療手術(shù)器械清洗質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)院感染發(fā)生，發(fā)達(dá)國(guó)家普遍重視醫(yī)療器械消毒清洗，由于采用嚴(yán)格規(guī)程管理制度，減少醫(yī)護(hù)人員接觸污染物品的機(jī)會(huì)。

CSSD 是向醫(yī)院提供無菌器材的重要科室，消毒供應(yīng)工作質(zhì)量關(guān)系到患者安全，培養(yǎng)CSSD 人員是消毒供應(yīng)服務(wù)質(zhì)量的保障。CSSD 人員需要掌握完成工作所需信息知識(shí)，要適應(yīng)技術(shù)水平的發(fā)展變化。英國(guó)CSSD 人員培訓(xùn)包括基礎(chǔ)培訓(xùn)與技能資格，培訓(xùn)內(nèi)容涉及設(shè)備安全操作等，培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)手術(shù)器械指南等，為減少CSSD 人員流失，美國(guó)伯明翰大學(xué)針對(duì)CSSD崗位知識(shí)技能設(shè)計(jì)培訓(xùn)課程，開展10 周的CSSD 人員培訓(xùn)項(xiàng)目，優(yōu)選具有圍術(shù)期服務(wù)經(jīng)驗(yàn)者，授課教師利用幻燈片等資源通過分類練習(xí)等方式教學(xué)。需要通過專業(yè)培訓(xùn)保障CSSD 工作質(zhì)量，國(guó)外通過CSSD 人員崗位勝任力及資質(zhì)認(rèn)證評(píng)價(jià)培訓(xùn)質(zhì)量，為開展CSSD手術(shù)器械消毒管理人員培訓(xùn)提供借鑒。

2 醫(yī)院CSSD手術(shù)器械清洗消毒管理的意義

CSSD 擔(dān)負(fù)醫(yī)院醫(yī)療器械清洗消毒滅菌工作，向醫(yī)院提供無菌器械，具有無菌技術(shù)要求嚴(yán)格等特點(diǎn)。當(dāng)今醫(yī)院感染控制思路側(cè)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到控制污染源[1]。設(shè)置滿足工作要求的工作人員，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械等物品清洗消毒質(zhì)量控制，成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理者控制醫(yī)院感染的著眼點(diǎn)。

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心不直接服務(wù)于病人，但與防控傳染病暴發(fā)具有緊密聯(lián)系。原衛(wèi)生部頒布消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)不能適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)院管理的要求，衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范，為醫(yī)院CSSD 消毒管理提供指導(dǎo)依據(jù)。醫(yī)院感染會(huì)降低醫(yī)療質(zhì)量，提高患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院感染防控成為醫(yī)院管理的重要問題。隨著老齡人口迅速增加，致使醫(yī)院感染高危人群基數(shù)增大，使醫(yī)院感染防控承擔(dān)巨大壓力。醫(yī)院感染與診療器械、患者管理等因素密切相關(guān)。器械清洗消毒與手術(shù)部位侵襲診療后醫(yī)院感染密切相關(guān)，醫(yī)院應(yīng)重視診療器械的清洗消毒管理。

美國(guó)每年發(fā)生醫(yī)院感染患者約210 萬例，常用診療器械內(nèi)鏡由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜難以完全去除污染，為細(xì)菌存活提供條件，內(nèi)鏡頂端為細(xì)長(zhǎng)管道，如活塞等部分可受到微生物污染。美國(guó)由于內(nèi)鏡清洗消毒不當(dāng)每年約1500 萬例次醫(yī)院感染，患者使用胃鏡后可發(fā)生菌血癥[2]。受到病原體污染內(nèi)鏡引起幽門羅酸桿菌交叉感染，內(nèi)鏡清晰不徹底，消毒劑選擇錯(cuò)誤等是造成病原體傳播主要原因。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)不規(guī)范清洗消毒后，71條胃鏡內(nèi)管道中細(xì)菌培養(yǎng)陽性率達(dá)23.9%。近年來我國(guó)發(fā)生多起醫(yī)院感染事件，如中山大學(xué)眼科醫(yī)院激光治療近視致集體感染事件，主要原因是手術(shù)器械清洗消毒不徹底。

醫(yī)院感染是患者在醫(yī)院獲得感染，醫(yī)院環(huán)境、患者管理等因素與醫(yī)院感染相關(guān)，器械清洗消毒滅菌效果與感染密切相關(guān)，隨著診療技術(shù)的發(fā)展，各種導(dǎo)管、介入性診療普遍開展，診療器械隨著高科技應(yīng)用更新，使得器械清洗消毒滅菌要求加大。醫(yī)院感染導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，為患者帶來巨大的損失[3]。加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心器械清洗消毒管理是預(yù)防侵襲性診療部位感染的重要環(huán)節(jié)，對(duì)保障醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量安全，保護(hù)醫(yī)患人員生命健康安全具有重要意義。

3 我國(guó)醫(yī)院CSSD手術(shù)器械消毒管理現(xiàn)狀

毒供應(yīng)中心是醫(yī)院內(nèi)防控醫(yī)院感染的重要科室，CSSD 承擔(dān)需重復(fù)使用器械器具等清洗消毒工作，SSR負(fù)責(zé)供應(yīng)各種無菌器械用品，保留傳統(tǒng)分散式管理模式。要保障醫(yī)院工作質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康，必須做好醫(yī)院感染防控。隨著CSSR 建設(shè)普及，CSSRC 成為院內(nèi)無菌物品清潔中心，其工作質(zhì)量與臨床科室醫(yī)療安全密切相關(guān)[4]。80 年代后我國(guó)醫(yī)療器械消毒供應(yīng)工作分散在各科室，主要工作是為院內(nèi)手術(shù)室提供使用器械消毒。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院感染控制重要性逐漸受到重視。消毒供應(yīng)管理人員專業(yè)化，消毒供應(yīng)商逐漸成立單獨(dú)部門。由于CSSD 管理不到位帶來醫(yī)院感染發(fā)生，美國(guó)醫(yī)院感染中手術(shù)傷口感染占比15%，每例患者造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失達(dá)580-4800 美元。許多診療器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因管理不到位造成內(nèi)部細(xì)菌存活誘發(fā)感染。經(jīng)不規(guī)范清洗消毒，內(nèi)管道細(xì)菌數(shù)量達(dá)數(shù)十萬個(gè)菌落數(shù)。國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用增加，為醫(yī)院患者帶來巨大損失。侵入性診療緩解就診者疾病同時(shí)增加醫(yī)院感染發(fā)生率[5]。我國(guó)發(fā)生多起醫(yī)院感染事件，2013 年淮南市新華醫(yī)院由于透析機(jī)消毒不徹底造成血液透析患者丙肝感染，2017 年青島市陽城區(qū)違反操作導(dǎo)致透析室爆發(fā)乙肝病毒感染。

2004 年人大頒布修訂《傳染病防治法》，把醫(yī)院感染防控納入法律框架，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)衛(wèi)生部規(guī)定管理制度。2006 年衛(wèi)生部出臺(tái)醫(yī)院感染管理辦法，建立組織管理等方面醫(yī)院感染管理責(zé)任，確定醫(yī)院感染管理防控內(nèi)容包括傳染病原體導(dǎo)致細(xì)菌真菌等病原微生物導(dǎo)致感染。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各類導(dǎo)管等介入性診療普遍開展，高科技技術(shù)應(yīng)用于診療設(shè)備，其材質(zhì)向復(fù)合制品轉(zhuǎn)化，對(duì)清洗處理消毒要求提高。手術(shù)部位感染預(yù)防中，提高消毒供應(yīng)中心器械清洗消毒工作管理非常重要。鑒于發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院開展質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，我國(guó)陸續(xù)對(duì)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心實(shí)行集中管理，實(shí)踐證明統(tǒng)一管理可提高CSSD 管理水平，防止醫(yī)院對(duì)清洗消毒設(shè)備等過度建設(shè)。

我國(guó)逐步修訂完善消毒供應(yīng)中心相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生部辦法醫(yī)院CSSD 強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)院消毒供應(yīng)中心審核驗(yàn)收等方面有待完善。CSSD 承擔(dān)醫(yī)院重復(fù)使用物品清洗消毒供應(yīng)工作，隨著醫(yī)療單位控制醫(yī)院感染意識(shí)提升，加強(qiáng)CSSD 手術(shù)器械消毒管理成為醫(yī)院管理的重要部分[6]。CSSD 人員要掌握完成工作任務(wù)的信息知識(shí)，通過培訓(xùn)教育保障CSSD 工作質(zhì)量。

4 醫(yī)院CSSD手術(shù)器械清洗消毒管理措施

CSSD 具有醫(yī)療器材多等特點(diǎn)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CSSD 在控制醫(yī)院感染方面發(fā)揮重要作用，當(dāng)今醫(yī)院污染控制思路轉(zhuǎn)移到對(duì)污染源控制，強(qiáng)化手術(shù)器械消毒管理成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院CSSD 手術(shù)器械清洗消毒管理中的問題，要通過建立標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，加強(qiáng)CSSD 人員培訓(xùn)，加強(qiáng)與相關(guān)部門溝通等措施，提升CSSD 手術(shù)器械消毒管理水平，保證CSSD 手術(shù)器械清洗消毒衛(wèi)生安全[7]。

醫(yī)院CSSD 建立標(biāo)準(zhǔn)化工作流程包括醫(yī)療器械清洗流程，醫(yī)療器械包裝檢查流程等。醫(yī)院各科室醫(yī)務(wù)人員要在使用器械后用自來水沖洗，在清單相應(yīng)名稱欄記錄科室名稱。由消毒供應(yīng)中心到科室回收物品收集箱。目前醫(yī)院手術(shù)器械較為復(fù)雜，常用的有卡齒、各種型號(hào)吸引管等。去污區(qū)工作人員對(duì)回收物品清點(diǎn)，CSSD 應(yīng)配置超聲噴淋一體清洗機(jī)，對(duì)器械表面污垢進(jìn)行清除，對(duì)噴淋清洗無法接觸的勾紋，管腔等部位清洗。針對(duì)管腔類器械探索有效的方法，用熱水沖洗同時(shí)配合使用功能高壓水槍，使用純水配合高壓水槍清洗3min，使用高壓氣槍干燥后傳入打包檢查區(qū)檢查質(zhì)量。

醫(yī)療清洗質(zhì)量檢查，首先采用物理生物方法檢查器械清洗質(zhì)量。醫(yī)用器械功能指標(biāo)含檢查包括靈活性，檢查完成后根據(jù)科室目錄包裝，寫明有效期等信息。將包裝后物品送入滅菌間，滅菌需由專職消毒員裝載，做好相關(guān)記錄。物品滅菌后工作人員檢查包裝化學(xué)指示標(biāo)簽，滅菌物品經(jīng)檢查合格后裝入無菌物品運(yùn)送車內(nèi)，科室醫(yī)務(wù)人員根據(jù)清單名稱數(shù)量清點(diǎn)后簽字。CSSD 是醫(yī)院感染控制管理的重要環(huán)節(jié)，出現(xiàn)運(yùn)轉(zhuǎn)不暢會(huì)影響醫(yī)院的運(yùn)行。消毒供應(yīng)中心管理人員要明確工作責(zé)任，制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。將工作中的困難向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，發(fā)揮群體力量做好手術(shù)器械消毒管理工作。

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心培訓(xùn)機(jī)制包括管理規(guī)范培訓(xùn)，工作人員培訓(xùn)等。醫(yī)院CSSD 工作人員要具備專業(yè)知識(shí)，消毒供應(yīng)中心專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)能加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防范措施，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員感控意識(shí)，保障醫(yī)療衛(wèi)生安全。消毒供應(yīng)中心集中醫(yī)院污染器械，管理人員要建立嚴(yán)格的職業(yè)安防管理制度，嚴(yán)格監(jiān)督工作人員對(duì)安防管理制度的執(zhí)行。在消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范中介紹醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)要求，醫(yī)護(hù)人員要學(xué)習(xí)醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范。CSSD 管理規(guī)范全面介紹供應(yīng)商工作流程，工作人員要掌握各類診療手術(shù)器械清洗消毒知識(shí)，滅菌相關(guān)設(shè)備操作規(guī)程，醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CSSD 工作人員要掌握專業(yè)技技能同時(shí)了解新設(shè)備適用，適應(yīng)學(xué)科的發(fā)展。

5 結(jié)論

消毒供應(yīng)中心在現(xiàn)代醫(yī)院感染防控體系中占據(jù)重要地位，對(duì)確保醫(yī)療質(zhì)量具有重要作用。必須引起醫(yī)院管理者的重視。目前我國(guó)醫(yī)院CSSD 手術(shù)器械消毒管理存在許多問題，相比發(fā)達(dá)國(guó)家現(xiàn)代化醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)中心存在較大差距。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院CSSD 手術(shù)器械清洗消毒管理，保證醫(yī)療器械使用衛(wèi)生安全。醫(yī)院醫(yī)用器械進(jìn)入CSSD 處理后，各環(huán)節(jié)要進(jìn)行質(zhì)量控制，避免器械清洗消毒不合格導(dǎo)致院內(nèi)感染。通過對(duì)員工技能培訓(xùn)提高工作人員專業(yè)素質(zhì)。通過與相關(guān)科室溝通有效管理，避免污染器械對(duì)工作人員的再次污染。