訾代貴

（興山縣人民醫(yī)院 普外科，湖北 宜昌 443700）

0 引言

當(dāng)前我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率逐漸增高，每年以4.2%的速度上升，其中直腸癌發(fā)病率已上升為胃腸道腫瘤的第3 位[1]。臨床中常用手術(shù)切除治療直腸癌，但有研究顯示，傳統(tǒng)開腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致預(yù)后生存率低于60%[2]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)在臨床中逐步得到推廣應(yīng)用，但其能否成為直腸癌治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍存在較大挑戰(zhàn)，尤其是腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和安全性備受爭(zhēng)議。過往雖有不少關(guān)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡輔助治療效果的研究報(bào)道，但多是關(guān)注近期療效，對(duì)遠(yuǎn)期療效和術(shù)中、術(shù)后安全性的研究較少，基于此隨訪3 年展開對(duì)比研究，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取興山縣人民醫(yī)院2015 年1 月-2016 年9 月收治的92 例直腸癌患者，采用電腦抽簽法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組46 例患者中男27 例，女19；年齡40～74 歲，平均（60.17±9.27）歲；病程0.3～4.1 年，平均（1.5±0.8）年；TNM 分期：I 期13 例，II 期17例，III 期15 例，IV 期1 例。對(duì)照組46 例患者中男29 例，女17 例；年齡41～75 歲，平均（59.42±10.14）歲；病程0.4～4.2 年，平均（1.6±0.7）年；TNM 分期：I 期13 例，II 期18 例，III 期14 例，IV 期1 例。兩組患者治療前年齡等資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)過全結(jié)腸鏡檢查、病理活檢證實(shí)為直腸癌者；②腫瘤TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)均符合美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第7 版[3]；③年齡40～75 歲，病例資料無缺失者；④無手術(shù)、麻醉禁忌證者；⑤無嚴(yán)重心臟、肺、肝腎等臟器損傷，可耐受手術(shù)治療者；⑥本研究在醫(yī)院倫理會(huì)審核批準(zhǔn)下進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重精神疾病，治療過程中無法進(jìn)行正常溝通者；②既往有腹部手術(shù)史、腫瘤病史者；③晚期腫瘤患者行姑息切除術(shù)者；④腹腔鏡輔助術(shù)中轉(zhuǎn)開腹術(shù)者；⑤術(shù)前進(jìn)行過化療或放療治療者。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組患者行腹腔鏡手術(shù)，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。手術(shù)操作者位于患者左側(cè)，扶鏡者位于患者兩腿之間，助手位于患者右側(cè)。采用五孔法插入5個(gè)套管鞘，臍下緣10～12cm 為觀察置入腹腔鏡為觀察孔，左鎖骨中線下緣1～2cm 為副操作孔，下3cm 為主操作孔，右側(cè)對(duì)應(yīng)點(diǎn)及右上、右下為助手操作孔。鏡下順序探查壁腹膜、肝臟、盆腔，了解有無腹水和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分離胃系膜及結(jié)腸系膜，顯露腸系膜中動(dòng)脈根部，處理腸系膜中血管的根部連同淋巴結(jié)一并清除干凈，鈦夾閉合。繼續(xù)用超聲刀沿直腸固有筋膜和盆壁筋膜間隙進(jìn)行銳性分離，在腫瘤下2cm 處用切割器離斷直腸，根據(jù)腫瘤對(duì)應(yīng)體表皮膚位置取5～6cm 切口，取出腫瘤標(biāo)本，術(shù)后送病理檢查。乙狀結(jié)腸和直腸于腹壁外行端端吻合，4 號(hào)絲線間斷、內(nèi)翻縫合腸管，檢查無活動(dòng)性出血，腸管血運(yùn)良好后，解除氣腹，沖洗盆腔后放置引流管，清點(diǎn)紗布、器械無誤后，關(guān)腹。對(duì)照組行開腹手術(shù)，患者取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。在下腹部正中取長(zhǎng)度約15cm 手術(shù)切口，逐層切口組織，進(jìn)腹探查壁腹膜、肝臟、盆腔。確定腫瘤位置，切開胃結(jié)腸初帶，游離乙狀結(jié)腸系膜、降結(jié)腸系膜，結(jié)扎相應(yīng)的腸系膜血管，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃。于距腫瘤兩端約10cm 處，切斷乙狀結(jié)腸，完整地切除標(biāo)本并移出，術(shù)后送病理檢查。兩端結(jié)腸作端端吻合，1 號(hào)線間斷縫合關(guān)閉結(jié)腸腸系膜。生理鹽水沖洗腹腔，無活動(dòng)性出血后，放置引流管，清點(diǎn)紗布、器械無誤后，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者手術(shù)情況，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)目。

（2）隨訪患者至2019 年9 月，記錄其預(yù)后復(fù)發(fā)和生存情況，被計(jì)算并比較兩組有效率、復(fù)發(fā)率和生存率。臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①顯效：臨床癥狀消失，病灶消失，無嚴(yán)重并發(fā)癥；②有效：臨床癥狀減輕，病灶基本消除，出現(xiàn)輕微并發(fā)癥；③無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

（3）記錄兩組患者Th1、Th2、Th17 和Treg 水平差異，于術(shù)前和術(shù)后一天取兩組患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周血5mL，使用BD FACSCanto II 流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者的Th1、Th2、Th17 和Treg 細(xì)胞比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究中所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率/構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目相當(dāng)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者皮膚切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

2.2 兩組患者療效比較

兩組患者均隨訪3 年，實(shí)驗(yàn)組1 年、3 年生存率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者治療有效率、復(fù)發(fā)率比較無顯著差異（P>0.05）。詳見表2。

2.3 兩組患者治療前后免疫功能水平的比較

術(shù)前兩組患者Th1、Th2、Th17 和Treg 水平差異不大（P>0.05），術(shù)后兩組患者Th1 水平降低，Th2、Th17 和Treg 水平升高，且實(shí)驗(yàn)組Th1 升高幅度和Th2、Th17、Treg 降低幅度明低于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）。詳見表3。

表3 對(duì)比兩組患者治療前后免疫功能水平（）

注：組間比較，aP<0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.045，P=0.307），實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.998，P=0.025）。詳見表4。

表4 對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

接表4

3 討論

近年來，我院直腸癌的新增病例逐漸年上升，其發(fā)病率和死亡率近年來呈上升趨勢(shì)[4]。1992 年Kockerling 首次成功運(yùn)用腹腔鏡完成第一例直腸癌根治術(shù)，我國(guó)于1993 年完成了國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，取得了良好的療效[5]。從此，腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于直腸手術(shù)治療當(dāng)中，其良好的近期和遠(yuǎn)期療效得到臨床證實(shí)。

臨床大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)有手術(shù)損傷小、患者恢復(fù)快的特點(diǎn)[6]，本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)兩組患者近期有效率相當(dāng)，但實(shí)驗(yàn)組患者皮膚切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于對(duì)照組，可知腹腔鏡輔助術(shù)創(chuàng)傷小，可縮短住院恢復(fù)時(shí)間。分析兩組預(yù)后發(fā)現(xiàn)，兩組患者3 年復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況比較無顯著差異（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組1 年、3 年生存率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。本研究得出腹腔鏡輔助手術(shù)可一定程度的改善患者預(yù)后，提高生存率，這可能與該手術(shù)有益于軀體功能盡快恢復(fù)，可促進(jìn)患者形成良好的心理狀態(tài)相關(guān)。高鵬飛[7]在其研究中報(bào)道，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的5 年累積生存率高于開腹術(shù)患者，與本研究結(jié)果基本一致。但本研究因選取病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短，同時(shí)未排除輔助化療等影響因素的干擾，可能會(huì)一定程度的對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)造成，后續(xù)研究需據(jù)此改進(jìn)以縮小誤差，提高結(jié)果準(zhǔn)確性。Th1、Th2、Th17和Treg 細(xì)胞比例變化可反映免疫功能的變化，本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前術(shù)后的Th1、Th2、Th17、Treg水平變化程度比對(duì)照組更少，說明腹腔鏡輔助術(shù)對(duì)患者免疫功能水平的影響較小，有助于患者身體恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，尤其是切口感染、腸粘連明顯低于對(duì)照組。由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟擾亂小，可減少對(duì)腹腔的刺激和污染，故術(shù)后腸粘連情況較少，腸功能刺激小、恢復(fù)快，基本沒有切口脂肪液化、切口感染的情況[8]。

綜上所述，腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)都具有較好的近期臨床療效，但前者的手術(shù)指標(biāo)、遠(yuǎn)期生存率和對(duì)免疫功能水平的影響更具優(yōu)勢(shì)。