Yi：中國的藥價好像一直是個大難題，問題的根源在哪里？

C：我覺得藥價問題不僅僅中國有，應(yīng)該說這是個全球性問題，因?yàn)楦鲊鴮λ巸r的管理都面臨很大挑戰(zhàn)。

從市場而言，看起來藥品有很多，企業(yè)也有很多，但實(shí)際上在每個適應(yīng)癥上，針對不同的疾病，可選的藥品非常有限。產(chǎn)品有各自的作用機(jī)制，適應(yīng)癥之間有細(xì)微的差別，這就導(dǎo)致產(chǎn)品之間的替代性不強(qiáng)。一個特定領(lǐng)域中可能只有幾款產(chǎn)品，所以它是有壟斷性的。而藥品研發(fā)投入高、風(fēng)險高，還不能保證一定能研發(fā)出新的產(chǎn)品。這就造成在藥價確定過程中，純粹依賴市場機(jī)制只能幫助我們解決仿制藥問題。

對于我們更關(guān)心的有專利的創(chuàng)新藥，它們還有專利保護(hù)期，這時候價格就很難確定。大多數(shù)國家會依賴企業(yè)定價為主的方式，這就導(dǎo)致產(chǎn)品價格往往比較高—它沒有競爭性，甚至在特定時期內(nèi)可能完全壟斷。所以對于任何國家而言，要去調(diào)控藥品價格，都是一個大難題，根源是藥品本身的市場特性決定的。

Yi：國際通行的藥品控費(fèi)模式是怎么樣的呢？

C：大部分國家會分成兩類藥來管理，一類是仿制藥，一類是專利藥。這兩類藥的價格管理方式是不一樣的。

仿制藥的價格大多數(shù)依賴市場機(jī)制，因?yàn)楦脑兴幭啾龋忒熜窍嗤?。對于專利藥，現(xiàn)在國際上有幾種方式，一種是參考定價，特別是一些小的國家，在產(chǎn)品已經(jīng)在他國上市的情況下，拿現(xiàn)有價格參考、比較，選擇一個中位或者最低的價格來形成自己的價格。但這個做法有很大的弊端，你參考的這些國家的價格又是從哪里來的呢？大家參照來參照去，其實(shí)還是企業(yè)的自主定價，原始的價格就非常重要。

第二種是英國曾經(jīng)采用的利潤控制模式。英國所有藥廠賣給NHS的產(chǎn)品，利潤率要保持在合理的范圍之內(nèi)，以利潤控制來間接影響價格。

現(xiàn)在很多國家認(rèn)為這兩種方式都有弊端，越來越傾向于基于經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，采用“以價值為基礎(chǔ)”的定價。

通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的測算來分析，專利藥跟市場上同類產(chǎn)品相比帶來的療效和使用藥品發(fā)生的費(fèi)用之間的性價比如何。通過這樣的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，可以將健康效應(yīng)和發(fā)生費(fèi)用綜合起來控制在合理范圍之內(nèi)，從而確定新藥特別是專利藥的價格。目前，大多數(shù)國家都逐步引入以經(jīng)濟(jì)學(xué)評價為基礎(chǔ)的、基于“價值定價”的方法。

Yi：我們怎么定義什么是“合理的區(qū)間”？

C：合理是相對的，企業(yè)愿意賣，買方愿意買，如果能達(dá)成一個雙方愿意接受的價格那就是合理的。所以新的專利藥若相比相同適應(yīng)癥的參照藥品，帶來了健康價值或者療效的改進(jìn)，定價就可以更高。我們會通過一定的技術(shù)方法來分析性價比，或者叫增量成本效果，這是各國認(rèn)為針對合理藥物價格的管理方法。

Yi：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)這幾年常被提到，它從什么時候開始越來越被重視？

C：其實(shí)國內(nèi)大概是2000年前后開始引入這樣的理念和技術(shù)方法，學(xué)術(shù)界做了一些介紹，當(dāng)時只是在科研項(xiàng)目中有應(yīng)用。2006年，國際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究學(xué)會的亞太會議在上海舉辦，引起了很多人的關(guān)注，后來藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)不斷被引入到研究和政策制定中，理念就被宣傳推廣了出去。

之所以最近幾年社會公眾開始關(guān)注，是因?yàn)閺?017年開始，在國家基本醫(yī)療保險藥品目錄的調(diào)整過程中，引入了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)來支持醫(yī)保談判。此后2018年、2019年，包括去年的國家醫(yī)保談判中，都強(qiáng)調(diào)基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)來支持醫(yī)保部門跟企業(yè)的談判準(zhǔn)入。這就使得社會各方對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)有了更多的關(guān)注。

Yi：每種國家談判的藥品價格是如何測算出來的？

C：從流程上來看，如果以去年舉例，國家目錄調(diào)整啟動時，會開放企業(yè)申報(bào)。當(dāng)然，這是有條件的，也有時間范圍。在企業(yè)提出申請后，專家組會遴選，最后確定候選的目錄。要求企業(yè)遞交的相關(guān)證據(jù)里，就包括產(chǎn)品本身的基本信息，再加上臨床試驗(yàn)的治療效果、安全性、國內(nèi)外價格等信息，還有它的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)，以及基金影響分析，看它在進(jìn)入醫(yī)保目錄后，會對醫(yī)保基金產(chǎn)生多大影響等等。

企業(yè)遞交材料以后，醫(yī)保部門會組織相關(guān)的專家評審，這時候會測定一個談判的底價，底價會用于醫(yī)保部門專家組與企業(yè)談判。如果企業(yè)的最終報(bào)價到達(dá)底價或者底價以下，就算談判成功。如無法達(dá)成，就是談判不成功，也就意味著產(chǎn)品暫時不能列入醫(yī)保的藥品目錄。

陳文復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，復(fù)旦大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評估中心主任，主持國家社科基金重大項(xiàng)目“以健康價值為導(dǎo)向健全公平可持續(xù)的基本醫(yī)療保險制度研究

Yi：在一系列改革后，我們的藥品價格機(jī)制會被如何重塑？

C：現(xiàn)在的藥品價格形成機(jī)制差不多越來越明朗。大概是兩個方面，一方面是對于專利藥或者獨(dú)家生產(chǎn)的藥品，主要由國家醫(yī)保的準(zhǔn)入談判來確定它的準(zhǔn)入價格，以此來確定醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)。如果不能進(jìn)入到醫(yī)保目錄，仍然會保留企業(yè)的自主定價。

對于仿制藥，在國家層面，會對符合條件的仿制藥實(shí)行集中帶量采購?，F(xiàn)在已經(jīng)第四批了，我們通過這樣的方式來確定仿制藥品種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，從而成為仿制藥價格形成機(jī)制的主要形式。

當(dāng)然還有地方在探索，對于沒有納入到國家集中帶量采購的品種，比如說沒有過一致性評價的藥品，如何去確定它的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。我相信以后這個領(lǐng)域也會逐步規(guī)范成熟。

也就是說通過這兩類—一類是專利藥，一類是仿制藥—藥價機(jī)制探索，今后中國藥品價格形成機(jī)制的框架已經(jīng)基本上確定。

Yi：在醫(yī)改的支付機(jī)制方面，按DRG付費(fèi)（疾病診斷相關(guān)分組，指一種疾病治療的組合工具）是未來的一個方向。為什么要改變原來的支付機(jī)制？

C：我們原來的醫(yī)療服務(wù)，支付方式主要是按項(xiàng)目支付。比如說，你在看病過程中，醫(yī)院提供的服務(wù)都羅列為不同的項(xiàng)目，拍個X光的胸片、做個血常規(guī)、打個注射液之類的，每個項(xiàng)目都有相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。但在我們非常復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)體系里面，按項(xiàng)目收費(fèi)會造成“誘導(dǎo)需求”、費(fèi)用增長的結(jié)果。

各國在醫(yī)療保險的發(fā)展中，都會逐步放棄按項(xiàng)目支付，采用一種“打包”支付的方式。醫(yī)療保險部門按照不同疾病的診斷，給它打包設(shè)定一個支付標(biāo)準(zhǔn)。不管你是單純性闌尾炎，還是心臟病，只需要根據(jù)不同適應(yīng)癥下的診斷來采取不同的收費(fèi)方式。你要做外科手術(shù)，還是保守治療，不同的服務(wù)發(fā)生的費(fèi)用是不一樣的。根據(jù)不同的特征，形成不同的組，叫疾病診斷分組，然后對每一個分組確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，接受一個病人后，一旦病人確診，醫(yī)院已經(jīng)有預(yù)先設(shè)置的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，院方就可以知道為這個病人治療可以獲得多少收入。為提高經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院會以最合理的方式把病人的病看好，減少不必要的服務(wù)。這可以促使醫(yī)院在服務(wù)過程中，以最少的成本支出，達(dá)到最好的經(jīng)濟(jì)效益。這與傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式完全不一樣。

我們現(xiàn)在推行的包括DRG在內(nèi)的新的支付方式改革，是要推動我們合理的臨床治療。也就是說在達(dá)成既定的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)上，提高我們的效率，同時又降低醫(yī)?；鸷突颊叩馁M(fèi)用負(fù)擔(dān)。但DRG是支付改革的一種選擇，它只針對住院服務(wù)，其他的也要匹配上，比如說有一些病種不適合DRG，我們就需要其他的支付方式結(jié)合在一起。

Yi：我們也看到一些中國人在海外體驗(yàn)過“打包”付費(fèi)，“打包”付費(fèi)會對治療效果產(chǎn)生影響嗎？

C：沒有哪一種支付方式是完美的。我們說的理想的結(jié)果，一定是在某一些指標(biāo)上能實(shí)現(xiàn)得更好，同時可能帶來一些副作用。所有的國家在實(shí)施DRG的時候都會關(guān)注會不會影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

很多時候我們也不是采用一個單純的支付方式，它會匹配相應(yīng)的管理手段和措施。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，DRG其實(shí)會促使它內(nèi)部管理機(jī)制產(chǎn)生變化，盡可能減少醫(yī)療損耗。這時候就需要一些臨床指南規(guī)范或臨床路徑，來保障診療結(jié)果。對于醫(yī)生而言，他在診療過程中不應(yīng)該考慮到底醫(yī)保支付多少，更多是遵循臨床診療規(guī)范，根據(jù)病人的疾病情況來提供服務(wù)。

Yi：我們這一輪醫(yī)改參照了三明模式。三明模式給了我們哪些啟示？

C：三明差不多從2012年開始改革實(shí)踐，到現(xiàn)在快10年了，它有非常好的亮點(diǎn)。當(dāng)時三明主要是基于當(dāng)?shù)孛媾R醫(yī)?；鹗詹坏种У臓顩r，在市委市政府的推動下，引入了一些改革舉措。其核心是“騰籠換鳥”，通過調(diào)控一些不合理的、浪費(fèi)的，特別是價格虛高的類別—主要是藥品—來促使合理價格的回歸。同時，調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目，做結(jié)構(gòu)上的調(diào)整。這樣的舉措有很多，比如還有政府職能的重新調(diào)整。所以現(xiàn)在新的國家醫(yī)保局成立后，把原有的職能做了重新整合。現(xiàn)在實(shí)行的集中帶量采購、兩票制，當(dāng)然不僅僅是借鑒三明，還有一些其他地區(qū)的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，都共同為國家層面的改革提供了借鑒。

Yi：醫(yī)改涉及到很多方面。醫(yī)保、醫(yī)院、患者、藥企四個部分，如何才算達(dá)到了平衡狀態(tài)？

C：其實(shí)蠻難的，因?yàn)椴粌H僅是這四方關(guān)系。如果沒有外部資源約束，對四方來說當(dāng)然最好全都免費(fèi)。但這不太可能，畢竟在我們現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，醫(yī)?；I資是有限的;醫(yī)院本身的規(guī)模、能力和人員配備也受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的約束;對于患者來說，他的期望是無限的，希望得到最好、最及時的服務(wù);對于藥企來說，希望賣更高的價格、獲得更高的回報(bào)。各方的訴求不一樣，結(jié)合在一起，這些目標(biāo)又是相互沖突的。所以如何才能實(shí)現(xiàn)平衡？這也是改革一直提到的“三醫(yī)聯(lián)動”—醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方的聯(lián)動和平衡。

我個人認(rèn)為我們要找到一個立足點(diǎn)。所以我們現(xiàn)在提出的是“以健康價值”為導(dǎo)向的改革。醫(yī)?；ǖ拿恳环皱X都應(yīng)該最大化參保者的健康價值;醫(yī)院提供以價值為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù);藥企的產(chǎn)品要講究性價比，一定是比現(xiàn)有的已上市的藥品要有更好的療效和安全性。如果所有各方都基于“健康價值”為基礎(chǔ)，也就實(shí)現(xiàn)了一個共同目標(biāo)。

Yi：從產(chǎn)業(yè)的角度來講，在政策的變化下，醫(yī)藥企業(yè)需要做出什么樣的改變？

C：企業(yè)需要認(rèn)識到醫(yī)改方向。我們現(xiàn)在新的政策，包括十四五規(guī)劃、“健康中國”提出的方向都是“以健康為中心”。那么對于企業(yè)來說，你要關(guān)心的是你所研發(fā)生產(chǎn)的產(chǎn)品能不能體現(xiàn)改進(jìn)健康價值的性價比。

如果是仿制藥的生產(chǎn)商，你的產(chǎn)品如何在保證相同療效的基礎(chǔ)下，能有更低廉的價格，這才是你的競爭力。如果你不能以價格更低來保障療效，你就沒有競爭力。

如果是研發(fā)型企業(yè)，你的產(chǎn)品跟已經(jīng)上市的產(chǎn)品相比是不是有更高的臨床價值？如果不具有更好的療效和安全性，你的產(chǎn)品就沒有生命力。在研發(fā)有更好的臨床價值產(chǎn)品的基礎(chǔ)上，你的價格能否有更好的競爭性，價格和臨床價值之間的性價比如何？沒有性價比，也沒有競爭力。所以導(dǎo)向其實(shí)非常清晰。

希望醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)能形成以價值為導(dǎo)向的研發(fā)和經(jīng)營方向，這個也是國際醫(yī)藥市場的通行規(guī)則，即強(qiáng)調(diào)健康價值。所以我覺得國內(nèi)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)該接受這樣的走向，使自己更具有核心競爭力。