陳 林，羅善高，韋新理，王日華

呼吸衰竭目前尚無(wú)有效治療手段，經(jīng)抗感染、解痙等相關(guān)措施治療后，可明顯緩解呼吸衰竭程度。 但有文獻(xiàn)指出，多數(shù)呼吸衰竭緩解期患者仍伴有低氧血癥，不利于預(yù)后［1］。機(jī)械通氣治療是糾正低氧血癥行之有效的方法，既往臨床上常使用有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭緩解期患者，可顯著改善呼吸患者通氣不足、血?dú)庵笜?biāo)、通氣/血流比例失調(diào)等情況，進(jìn)而改善患者肺部換氣功能［2-3］。 但長(zhǎng)期接受有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療可增加患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后［4］。 此外，有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療操作復(fù)雜，治療費(fèi)用高，基層醫(yī)院臨床應(yīng)用受限［5］。 故探尋一種操作簡(jiǎn)單，且與有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療效果相當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣方法對(duì)基層醫(yī)院救治呼吸衰竭緩解期患者具有指導(dǎo)意義。 雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是一種體積小，適用于無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的呼吸機(jī)［6］。研究顯示，BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)具有簡(jiǎn)便安全、操作靈活等優(yōu)勢(shì)，已在各大基層醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用［7］。但目前關(guān)于BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭緩解期的相關(guān)研究較少，且將BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療用于呼吸衰竭緩解期的治療是否能獲得與有創(chuàng)呼吸機(jī)相當(dāng)?shù)睦硐胄Ч胁磺宄?基于此，本研究主要探討呼吸衰竭緩解期患者經(jīng)BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療效果，以指導(dǎo)該類(lèi)疾病臨床治療方案的制定。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018 年1 月～2020 年6 月期間廣西江濱醫(yī)院接受治療的124 例呼吸衰竭緩解期且仍需留置氣管插管或氣管切開(kāi)的患者，采用數(shù)字奇偶法將入選者分為觀察組（奇數(shù)）與對(duì)照組（偶數(shù)），各62 例。 對(duì)照組中男性34 例，女性28 例；年齡42 ～67 歲，平均年齡（56.12 ± 3.15）歲；體質(zhì)量57～74kg，平均體質(zhì)量（66.14 ± 2.21）kg；原發(fā)病類(lèi)型：肺炎36例，慢性阻塞性肺疾病15 例，急性呼吸窘迫綜合征11 例。 觀察組中男性36 例， 女性26 例； 年齡41 ～68 歲， 平均年齡（55.87 ± 3.17）歲；體質(zhì)量56 ～73 kg，平均體質(zhì)量（65.79 ±2.34）kg；原發(fā)病類(lèi)型：肺炎34 例，慢性阻塞性肺疾病18 例，急性呼吸窘迫綜合征10 例。 對(duì)比兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。 本次研究設(shè)計(jì)內(nèi)容經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)施。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有呼吸衰竭患者均符合《內(nèi)科學(xué)（第8 版）》內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）均為呼吸衰竭緩解期且仍需留置氣管插管或氣管切開(kāi)的患者；（3） 全部患者均符合機(jī)械通氣使用指征；（4） 以往未使用機(jī)械通氣治療的患者；（5）患者及其家屬知曉本次研究?jī)?nèi)容，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）面部嚴(yán)重畸形不能使用BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療的患者；（2） 合并重要臟器相關(guān)疾病的患者；（3）合并嚴(yán)重精神障礙影響治療的患者；（4）合并惡性腫瘤的患者；（5）呼吸衰竭急性期的患者；（6）合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾病的患者；（7）合并大咯血的患者；（8）呼吸衰竭急性期的患者。

1.2方法 對(duì)照組接受有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療：連接有創(chuàng)呼吸機(jī)（上海贊邁醫(yī)療器械有限公司，Elisée150 型）電源、空氣源、氧氣源及呼吸機(jī)管路；向呼吸機(jī)濕化灌內(nèi)注入無(wú)菌蒸餾水到達(dá)標(biāo)志線處，調(diào)節(jié)濕化器溫度，預(yù)設(shè)氣流溫度為35 ～38℃；打開(kāi)呼吸機(jī)并開(kāi)啟呼吸機(jī)自檢模式；自檢結(jié)束后，遵醫(yī)囑設(shè)置呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，并將呼吸機(jī)與人工氣道連接后啟動(dòng)呼吸機(jī)。 觀察組接受BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療：治療前檢查BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（上海致衡醫(yī)療器械有限公司，BiPAP ST 型）的性能，更換濾網(wǎng)，連接其各管道，設(shè)定模式及參數(shù)；選用S/T 通氣模式，呼吸頻率12 ～18 次/min，初始呼氣正末壓2 ～4 cmH2O，每間隔5 min 上調(diào)2 cmH2O，直至4 ～6 cmH2O，初始?jí)毫? ～8 cmH2O，每間隔5 min 上調(diào)2 cmH2O，直至10 ～20 cmH2O，待患者適應(yīng)后，連接呼吸機(jī)進(jìn)行通氣治療，第1 天治療時(shí)間≥20 h，后期依據(jù)患者的病情變化相應(yīng)調(diào)整治療時(shí)間。 兩組患者在接受機(jī)械通氣治療期間均給予氧療、抗感染、對(duì)癥支持治療，且均治療至患者脫機(jī)時(shí)結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo) （1）血?dú)庵笜?biāo)的檢測(cè)方法：分別于治療前、治療后1 周，采集患者股動(dòng)脈血4 ml，運(yùn)用血?dú)夥治鰞x（雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司，ABL90 型）檢測(cè)兩組血?dú)庵笜?biāo)，主要包括 酸 堿 度 （potential of hydrogen，PH）、 動(dòng) 脈 血 氧 飽 和 度（arterial oxygen saturation，SaO2）、 二 氧 化 碳 分 壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）。（2）臨床指標(biāo)：記錄兩組患者臨床指標(biāo)，主要包括脫機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。 （3）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的檢測(cè)方法：觀察并記錄兩組患者接受機(jī)械通氣治療期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院獲性肺炎診斷和治療指南（草案）》］發(fā)生情況，并計(jì)算發(fā)生率，發(fā)生率=呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%［9］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組呼吸衰竭緩解期患者血?dú)庵笜?biāo)比較分析 治療后1 周，兩組pH、PaO2、SaO2水平均較治療前升高，PaCO2水平較治療前降低，但兩組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組呼吸衰竭緩解期患者血?dú)庵笜?biāo)比較分析（±s）

表1 兩組呼吸衰竭緩解期患者血?dú)庵笜?biāo)比較分析（±s）

注：與同組治療前同指標(biāo)對(duì)比，aP ＜0.05

組別 例數(shù) pH PaCO2（mmHg）治療前 治療后1 周 治療前觀察組 62 7.36 ± 0.01 7.40 ± 0.05a 41.41 ± 3.58對(duì)照組 62 7.36 ± 0.02 7.41 ± 0.04a 41.40 ± 3.49 t 值 0.000 1.230 0.016 P 值 1.000 0.221 0.988治療后1 周37.24 ± 1.57a 37.87 ± 1.96a 1.975 0.051 PaO2（mmHg） SaO2（%）治療前 治療后1 周 治療前 治療后1 周54.18 ± 5.13 59.37 ± 4.52a 76.78 ± 6.84 91.65 ± 3.65a 54.21 ± 5.11 60.29 ± 4.47a 76.74 ± 6.81 92.31 ± 3.14a 0.033 1.140 0.033 1.080 0.974 0.257 0.974 0.283

2.2兩組呼吸衰竭緩解期患者臨床指標(biāo)比較分析 兩組脫機(jī)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組呼吸衰竭緩解期患者臨床指標(biāo)比較分析（±s）

表2 兩組呼吸衰竭緩解期患者臨床指標(biāo)比較分析（±s）

組別 例數(shù) 脫機(jī)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元）觀察組 62 7.78 ± 2.12 12.63 ± 3.51 9353.14 ± 1274.35對(duì)照組 62 8.12 ± 2.14 17.26 ± 4.47 9987.23 ± 1514.12 t 值 0.889 6.415 2.523 P 值 0.376 ＜0.001 0.013

2.3兩組呼吸衰竭緩解期患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較 機(jī)械通氣治療過(guò)程中，觀察組有1 例患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為1.61%（1/62），對(duì)照組有8 例患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為12.90%（8/62），觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.313，P=0.038）。

3 討論

作為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)重急癥，呼吸衰竭可導(dǎo)致患者無(wú)法進(jìn)行有效的氣體交換，引發(fā)多種生理功能及代謝紊亂，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。 諸多研究顯示，多數(shù)呼吸衰竭患者通常需長(zhǎng)期接受機(jī)械通氣治療，而長(zhǎng)期接受有創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)易增加醫(yī)院獲性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，加重患者與家屬的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)［10-11］。 因此如何在提高呼吸衰竭緩解期患者機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)上降低醫(yī)院獲性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，減少住院費(fèi)用，改善患者預(yù)后是當(dāng)前研究熱點(diǎn)問(wèn)題之一。

有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療被廣泛用于呼吸衰竭治療，有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用能夠有效擴(kuò)張支氣管，改善患者氣流受限狀態(tài)，提高肺泡通氣及換氣功能［12］。 但由于有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療可對(duì)患者造成一定創(chuàng)傷，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后；同時(shí)，有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療時(shí)可產(chǎn)生較高的治療費(fèi)用，患者接受度較差［13］。故使用有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療對(duì)于呼吸衰竭緩解期患者效果較差。 BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)能夠有效保留呼吸衰竭患者的呼吸道防御功能，同時(shí)降低有創(chuàng)通氣治療導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14］。 本研究對(duì)比了有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣和BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣在呼吸衰竭緩解期里面的應(yīng)用效果， 結(jié)果顯示，兩組PH、PaO2、SaO2水平均較治療前升高，PaCO2水平較治療前降低，但組間比較無(wú)差異。 PH、SaO2、PaO2等均是主要的血?dú)庵笜?biāo)， 通過(guò)檢測(cè)這些血?dú)庵笜?biāo)可以明確呼吸衰竭緩解期患者呼吸功能及酸堿平衡狀態(tài)，同時(shí)能直接反映患者的肺換氣功能及呼衰程度［15］。 結(jié)合本研究結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭緩解期可明顯改善患者血?dú)庵笜?biāo)，與有創(chuàng)呼吸機(jī)的治療效果相當(dāng)。 分析其原因可能為，BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣有助于塌陷的肺泡重新恢復(fù)充氣狀態(tài)，促進(jìn)肺泡氣體交換，改善通氣/血流比例，促使肺泡內(nèi)氧氣疏散至各個(gè)毛細(xì)血管，改善患者缺氧狀態(tài)，從而提高SaO2、PaO2值［16］。 同時(shí)，研究指出，BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣能夠在保持較低的呼氣相壓力的同時(shí)維持患者小氣道的持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)，利于肺泡內(nèi)二氧化碳的排出，進(jìn) 而 降 低 患 者PaCO2值［17］。

此外，本研究還分析了臨床指標(biāo)與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，表明BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療可顯著減少呼吸衰竭緩解期患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生， 促進(jìn)患者在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)出院，減少治療費(fèi)用。究其原因，BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療可經(jīng)人工氣道將呼吸衰竭緩解期患者與呼吸機(jī)連接，通過(guò)早脫機(jī)，減少機(jī)械通氣時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［18-19］。 此外，BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)具有操作簡(jiǎn)單便捷、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，患者易于接受，治療期間配合度高，加之無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，繼而更好更快恢復(fù)，住院時(shí)間縮短，治療費(fèi)用降低［20］。但本次研究中，兩組脫機(jī)時(shí)間對(duì)比無(wú)差異，這可能與本次研究納入的樣本量較少，研究時(shí)間較短有關(guān)，鑒于此，希望在未來(lái)能夠開(kāi)展大樣本量、長(zhǎng)時(shí)間的研究加以佐證。

綜上所示，BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣與有創(chuàng)呼吸機(jī)治療呼吸衰竭緩解期均可獲得近似的治療效果，但BiPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。