尹玉良 方嚴(yán) 邱翠 王瓊 楊燕

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是視網(wǎng)膜分支靜脈或中央靜脈阻塞所致的眼科常見(jiàn)病，嚴(yán)重可致盲[1]。RVO可分為分支阻塞型和中央阻塞型。本病中老年人群發(fā)病率約1/10000，僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變[2]，對(duì)患者生活質(zhì)量影響頗大，其確切發(fā)病機(jī)制尚存在一定爭(zhēng)議。部分研究[3]認(rèn)為RVO 是視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉處血管、視盤(pán)邊緣或鄰近視神經(jīng)篩板的靜脈循環(huán)血量減少，靜脈發(fā)生淤滯和血栓形成導(dǎo)致的。也有研究顯示頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化可以導(dǎo)致眼部缺血和心腦血管疾病[4]。究其原因可能是，眼動(dòng)脈由頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，當(dāng)頸動(dòng)脈易損性斑塊形成，斑塊發(fā)生破裂、脫落，易損性斑塊脫落可以出現(xiàn)在眼部血管任何部位，引起視網(wǎng)膜靜脈內(nèi)血栓形成。王芳等[5]應(yīng)用頸部彩色多普勒超聲分析50例RVO患者中，有35例RVO患者存在頸動(dòng)脈病變，發(fā)生率為68.63%。本文中RVO患者頸動(dòng)脈病變發(fā)生率為77.78%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。而目前國(guó)內(nèi)關(guān)于研究頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與視網(wǎng)膜血管病變的關(guān)系的文獻(xiàn)較少。本研究通過(guò)分析頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)、斑塊發(fā)生部位、頸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)與RVO發(fā)病率的關(guān)系， 探討頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性及頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與RVO發(fā)生的相關(guān)性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性臨床研究。選取2019年1月至2020年3月期間在我院眼科住院確診為RVO的患者作為實(shí)驗(yàn)組(RVO組)，共36例(36只眼)，男女比例4：5，年齡38～81歲，平均年齡(59±10.27)歲。其中，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)12例(12只眼)，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)24例(24只眼)。對(duì)照組為隨機(jī)選擇的本院同期進(jìn)行頸部血管超聲檢查且眼科檢查無(wú)RVO患者36例，男女比例約1：1，年齡42～81歲，平均年齡(58.77±11.41)歲。實(shí)驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)RVO的診斷已經(jīng)熒光素眼底血管造影 (fundus flurorescein angiography,FFA)確診；(2)單側(cè)眼發(fā)?。?3)排除眼部其他病變；(4)接受過(guò)頸動(dòng)脈的超聲檢查。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的年齡、性別之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、檢查方法

1.FFA檢查：采用海德堡頻域HRA+OCT(Heidelberg engineering Spectralis HRA+OCT，德國(guó))進(jìn)行 FFA 檢查；10%熒光素鈉5 ml(ALCON ，美國(guó) )，稀釋后進(jìn)行皮試操作，確認(rèn)受檢查者無(wú)過(guò)敏及其他不良反應(yīng)，通過(guò)肘前靜脈將熒光素鈉注入患者體內(nèi)，連續(xù)觀(guān)察攝片15 min。所有FFA檢查均由同一名眼科醫(yī)師完成。

2.頸動(dòng)脈多普勒檢查：儀器為飛利浦彩色多普勒超聲儀，探頭(3～12 MHz)，受檢者平臥，充分暴露頸部皮膚，自頸動(dòng)脈起始段開(kāi)始橫向、縱向、連續(xù)掃查頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈。二維超聲主要觀(guān)察血管壁形態(tài)結(jié)構(gòu)，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(intima media thickness,IMT)，有無(wú)頸動(dòng)脈硬化斑塊形成，記錄斑塊數(shù)量、大小及斑塊發(fā)生部位。彩色多普勒主要觀(guān)察頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)情況，如頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)舒張末期流速(end diastolic velocity,EDV)及阻力指數(shù)(resistance index,RI)。

三、觀(guān)察指標(biāo)

依據(jù)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)、回聲等特點(diǎn)對(duì)斑塊進(jìn)行分類(lèi)描述。當(dāng)斑塊形態(tài)不規(guī)則、纖維帽不完整、斑塊內(nèi)見(jiàn)低回聲或斑塊內(nèi)出現(xiàn)血流信號(hào)時(shí)可判定為易損性斑塊。斑塊形態(tài)規(guī)則，纖維帽完整，內(nèi)為中等回聲或強(qiáng)回聲的均質(zhì)斑塊判定為穩(wěn)定性斑塊。故本文將軟斑、混合斑、潰瘍型斑歸為易損性斑塊，扁平型斑、硬斑為穩(wěn)定性斑塊[6，7]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、FFA檢查結(jié)果：CRVO患者12例(12只眼)，占33.34%；BRVO患者24例(24只眼)，占66.66%(圖A，B)。

圖A CRVO眼底血管造影。A示視網(wǎng)膜中央靜脈行曲擴(kuò)張 圖B CRVO眼底照相示視網(wǎng)膜廣泛點(diǎn)片狀出血伴視網(wǎng)膜水腫 圖C 二維超聲示RVO患者頸內(nèi)動(dòng)脈后壁易損性斑塊(形態(tài)不規(guī)則，纖維帽不完整) 圖D 彩色多普勒示RVO患者頸內(nèi)動(dòng)脈后壁易損性斑塊表面血流充盈不規(guī)則

二、頸動(dòng)脈硬化斑塊類(lèi)型比較

頸動(dòng)脈彩色多普勒觀(guān)察，28例(77.78%)RVO患者檢查出頸動(dòng)脈病變，RVO組：頸動(dòng)脈硬化斑塊59個(gè)，易損斑塊40個(gè)(軟斑塊11個(gè)、混合斑塊17個(gè)、潰瘍斑塊12個(gè))(圖C，D)，穩(wěn)定斑塊19個(gè)(扁平斑塊9個(gè)、硬斑塊10個(gè))；對(duì)照組：頸動(dòng)脈硬化斑塊35個(gè)，易損性斑塊為17個(gè)(軟斑塊5個(gè)、混合斑塊7個(gè)、潰瘍斑塊5個(gè))，穩(wěn)性斑塊18個(gè)(扁平斑塊8個(gè)、硬斑塊10個(gè))(表1，2)。比較兩組斑塊的總數(shù)及穩(wěn)定性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 RVO組和對(duì)照組不同類(lèi)型頸動(dòng)脈斑塊類(lèi)型比較(個(gè))

表2 RVO組和對(duì)照組頸動(dòng)脈硬化斑塊穩(wěn)定性比較(個(gè))

三、頸動(dòng)脈血流參數(shù)和IMT比較

RVO組患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及頸動(dòng)脈IMT與對(duì)照組隨機(jī)一側(cè)頸動(dòng)脈相應(yīng)數(shù)據(jù)比較，RVO組PSV、EDV減低，同時(shí)RI及頸動(dòng)脈IMT測(cè)值增加。兩組指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)(表3)。

表3 RVO組和對(duì)照組頸動(dòng)脈血流參數(shù)和IMT比較

討 論

關(guān)于RVO發(fā)病機(jī)制的研究，目前有多種學(xué)說(shuō)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為RVO 的發(fā)病機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)改變、血管壁退行性改變和血管栓子栓塞[8，9]。Parodi等[10]研究發(fā)現(xiàn)分BRVO好發(fā)于視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉處，一方面由于視網(wǎng)膜分支靜脈多數(shù)走行于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和視網(wǎng)膜之間，當(dāng)中央動(dòng)脈或視網(wǎng)膜異常時(shí)，極易導(dǎo)致分支靜脈的管腔變窄，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生閉塞，Cugati等認(rèn)為該處血管受壓迫的危險(xiǎn)系數(shù)約4.09[11]。另一方面，RVO常常合并動(dòng)脈壁硬化，動(dòng)靜脈交叉處流速緩慢，存在渦流，此處往往容易導(dǎo)致BRVO。鞏膜篩板和其后方的視網(wǎng)膜中央靜脈是CRVO好發(fā)部位，鞏膜篩板、鞏膜環(huán)和視神經(jīng)等在解剖上存在“瓶頸”結(jié)構(gòu)[12]，視神經(jīng)纖維通過(guò)此結(jié)構(gòu)相對(duì)較擁擠，可以引起視網(wǎng)膜中央靜脈壓力增加，在此位置容易血栓形成，或者其它部位脫落栓子在此處發(fā)生CRVO[13]。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化是全身性的大中動(dòng)脈血管的病變，頸部動(dòng)脈是最常累及的部位，頸動(dòng)脈易損性斑塊是心腦血管事件及眼部血管病變的重要影響因素[14，15]。趙慶鋒[16]等通過(guò)冠狀動(dòng)脈CT成像術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜靜脈內(nèi)徑與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性呈正相關(guān)性。易損性斑塊在結(jié)構(gòu)上是薄的纖維帽覆蓋大的脂質(zhì)核，當(dāng)斑塊纖維帽破裂，內(nèi)部的膠原和脂質(zhì)暴露，從而引起一系列繼發(fā)性病變，如斑塊內(nèi)出血、潰瘍和斑塊破裂，脫落的斑塊成為微小的栓子可引起遠(yuǎn)端小動(dòng)脈血栓形成[15，16]。本研究發(fā)現(xiàn)RVO組易損性斑塊發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，分析其原因與斑塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)和形態(tài)有很大相關(guān)性，所以對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行早期診斷，對(duì)于防治RVO具重要作用。且在對(duì)比頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生部位時(shí)發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈硬化斑塊發(fā)生于頸動(dòng)脈分叉處的斑塊數(shù)量明顯高于頸動(dòng)脈其他部位，與Bittner等[17]研究結(jié)果一致，但兩組患者斑塊發(fā)生部位的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚是頸動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，隨著脂質(zhì)不斷滲入和管壁結(jié)締組織破壞，最終粥樣硬化斑塊突入管腔，形成頸動(dòng)脈斑塊[18]。分析兩組頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的增厚程度，兩組指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

頸動(dòng)脈彩色多普勒作為頸動(dòng)脈檢查首選檢查方式，頸部血管血流狀況可以通過(guò)頸動(dòng)脈彩色多普勒參數(shù)EDV、PSV和RI精確評(píng)估，EDV 是等容舒張期末動(dòng)脈內(nèi)血流速度，流速最低，是評(píng)估末端組織的血流灌注情況的指標(biāo)；PSV是快速射血期動(dòng)脈內(nèi)的血流速度，它反映了外周血容量及組織器官的血供情況，RI提示血管壁的彈性和血管管腔的通暢程度情況，RI增大說(shuō)明血管阻力內(nèi)增大，其血流速度緩慢[19]。本文中通過(guò)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的血流參數(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)RVO組患眼側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈EDV、PSV明顯低于對(duì)照組同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的血流參數(shù)，RI指數(shù)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明RVO患者存在眼部血管血流量灌注低，血流循環(huán)障礙，與Klijn等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，頸動(dòng)脈易損性斑塊和頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常所致的血流動(dòng)力學(xué)改變與RVO發(fā)生存在密切相關(guān)性，頸動(dòng)脈彩色多普勒可以對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)，部位，數(shù)量和血流參數(shù)進(jìn)行測(cè)量。因此，在臨床工作中，可以把頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查作為 RVO 患者常規(guī)檢查項(xiàng)目，有助于明確病因，對(duì)于未發(fā)生RVO的患者，早期篩查頸動(dòng)脈易損斑塊，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理頸動(dòng)脈易損斑塊，預(yù)防 RVO 的發(fā)生、保持患者視功能、提高患者生存質(zhì)量具有重要臨床指導(dǎo)意義 。