羅翠儀

鹽城市婦幼保健院兒童保健科，江蘇鹽城 224000

高危兒是指在出生前、產(chǎn)時(shí)、出生后存在影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的各種危險(xiǎn)因素（包括生物、社會(huì)、環(huán)境危險(xiǎn)因素）的兒童。 近年來(lái)，高危兒隨我國(guó)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展速度逐漸加快，其存活率也有所提升，但存活下來(lái)的高危兒可能會(huì)存在認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙甚至腦癱等問(wèn)題，不僅給患兒家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 還增加了患兒家庭的精神壓力[1-2]。 生命早期大腦具有很大可塑性，代償能力也最強(qiáng)，有效的早期干預(yù)可促進(jìn)患兒腦損傷恢復(fù)， 降低患兒家庭的精神壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)改善患兒運(yùn)動(dòng)功能、保障患兒生存質(zhì)量具有重要意義。家庭干預(yù)訓(xùn)練作為一種教育干預(yù)活動(dòng)，可通過(guò)良好的訓(xùn)練指導(dǎo)，降低患兒不良發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)[3]。家庭干預(yù)訓(xùn)練可在高危兒隨訪過(guò)程中發(fā)揮重要作用，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行良好的健康教育， 能夠讓家長(zhǎng)充分了解到患兒高危病情，更加重視家庭監(jiān)測(cè)，從而有效提升患兒早期治療效果[4]。 因此，該文于 2019 年 3 月—2021 年 3 月將在該科高危兒門診隨訪的118 例高危兒納入研究范疇， 給予家庭干預(yù)訓(xùn)練，探討其對(duì)高危兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在該科高危兒門診隨訪的118 例高危兒納入研究范疇，以數(shù)表法為依據(jù)，將患兒劃分成兩組，其中接受常規(guī)訓(xùn)練的57 例患兒歸為對(duì)照組，另外61 例接受家庭干預(yù)訓(xùn)練的患兒歸為觀察組。 對(duì)照組（n=57）:男 36 例，女 21例；平均出生體質(zhì)量（2.28±0.94）kg；平均胎齡（33.7±2.19）周；按病癥分，早產(chǎn)合并低出生體重兒16 例、高膽紅素血癥12 例、新生兒窒息7 例、蛛網(wǎng)膜下腔出血5 例、肺炎3例、缺氧缺血性腦病4 例、顱內(nèi)出血6 例、呼吸窘迫綜合征4 例。 觀察組（n=61）:男 38 例，女 23 例；平均出生體質(zhì)量（2.25±0.85）kg；平均胎齡（34.3±2.12）周；按病癥分，早產(chǎn)合并低出生體重兒15 例、 新生兒窒息6 例、 高膽紅素血癥11 例、蛛網(wǎng)膜下腔出血6 例、缺氧缺血性腦病9 例、顱內(nèi)出血9 例、 呼吸窘迫綜合征5 例。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，且已完成知情同意書簽署工作；該研究已得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核與批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：118 例患兒均符合高危兒診斷標(biāo)準(zhǔn)： 高危因素主要包括感染、病理性黃疸、早產(chǎn)、圍生期缺氧、缺血及低出生體質(zhì)量等。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有代謝性、先天性及遺傳性疾病；伴有視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)障礙、心肺功能不全患兒；難以順利完成干預(yù)訓(xùn)練患兒。

1.2 方法

對(duì)照組57 例患兒進(jìn)行常規(guī)早期發(fā)展綜合指導(dǎo)、發(fā)放健康宣教材料、 指導(dǎo)進(jìn)行適合各個(gè)月齡嬰兒的運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知、社交方面的一般常規(guī)訓(xùn)練。

觀察組61 例患兒根據(jù)個(gè)體發(fā)育水平，有針對(duì)性地開(kāi)展視聽(tīng)訓(xùn)練、觸覺(jué)與本體感覺(jué)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等家庭干預(yù)訓(xùn)練。 干預(yù)頻次：要求家長(zhǎng)對(duì)嬰兒的家庭干預(yù)≥30 min/d，≥5 次/周。 干預(yù)回訪：每月至醫(yī)院評(píng)估干預(yù)效果并根據(jù)個(gè)體發(fā)育狀況更改干預(yù)措施。

兩組分別干預(yù)6 個(gè)月后評(píng)估訓(xùn)練效果。

1.2.1 做好家屬健康教育工作 將高危兒原因、危害、家庭干預(yù)重要性告知家屬， 使家屬對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律產(chǎn)生充分了解，提高訓(xùn)練依從性，使家長(zhǎng)更為配合家庭干預(yù)訓(xùn)練。 一對(duì)一指導(dǎo)家長(zhǎng)訓(xùn)練內(nèi)容，確保家長(zhǎng)掌握訓(xùn)練方法，以達(dá)到訓(xùn)練效果。

1.2.2 聽(tīng)、視覺(jué)訓(xùn)練 根據(jù)不同患兒發(fā)育水平，協(xié)助患兒保持俯臥位或仰臥位， 使用黑白卡片對(duì)患兒視覺(jué)進(jìn)行追蹤訓(xùn)練，通過(guò)左右移動(dòng)卡片，擴(kuò)大患兒視線范圍，同時(shí)借助顏色鮮艷的玩具，引導(dǎo)患兒對(duì)玩具進(jìn)行視覺(jué)追蹤。 當(dāng)患兒處于覺(jué)醒狀態(tài)，以講話、唱歌、聽(tīng)音樂(lè)等方式，對(duì)患兒進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練，提高其對(duì)聲音的反應(yīng)以及對(duì)人的關(guān)注度，增強(qiáng)目光對(duì)視交流。 有意識(shí)地呼喚患兒名字，提升患兒對(duì)自身名字的反映情況。

1.2.3 觸覺(jué)與本體感覺(jué)訓(xùn)練 根據(jù)患兒具體情況進(jìn)行水療，既讓患兒感受溫?zé)岣?，又讓患兒感受水的浮力，在水中放置大小、形狀不同的物體，訓(xùn)練患兒自主抓取物體，借助毛刷、觸覺(jué)球，鍛煉患兒手、足部的感知能力。 由輕及重地從軀干開(kāi)始，對(duì)患兒進(jìn)行撫摸，一直撫摸到患兒四肢，從而有效刺激患兒觸覺(jué)感知能力。 為加速患兒肌肉收縮、關(guān)節(jié)擠壓， 以被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式， 改善患兒自身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，使患兒積極轉(zhuǎn)換各體位。 指導(dǎo)患兒在傾斜片上保持仰臥位或俯臥位，增加患兒的位置感覺(jué)水平。

1.2.4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 針對(duì)不同發(fā)育水平患兒， 在適宜環(huán)境下，指導(dǎo)患兒開(kāi)展俯臥抬頭、拉坐等控制頭頸訓(xùn)練，練習(xí)主動(dòng)抓握、雙手配合、換手，捏、搖、敲玩具等手部精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，以及頭抬胸、自主翻身、獨(dú)坐、匍匐爬行、獨(dú)站扶走等大運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

從反射、姿勢(shì)、移動(dòng)3 個(gè)維度，使用Peabody 運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表對(duì)兩組高危兒干預(yù)前、 后粗大運(yùn)動(dòng)功能改善情況進(jìn)行對(duì)比，各維度滿分為40 分，分值較高，表示患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能改善效果越好。

選用PDMS-2 量表對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合患兒評(píng)估結(jié)果，給患兒提供個(gè)體化家庭服務(wù)、個(gè)別化教育計(jì)劃。 分別在干預(yù)前后對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，其評(píng)估結(jié)果分別由精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（FMQ）、粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（GMQ）、總運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（TMQ）表示。

結(jié)合患兒運(yùn)動(dòng)功能改善情況，將療效劃分成顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效3 種，當(dāng)患兒殘留原始反射及異常表現(xiàn)消失，肌肉功能及肌張力恢復(fù)正常，為顯效；當(dāng)患兒原始反射與運(yùn)動(dòng)功能有所改善，肌張力異常，為好轉(zhuǎn)；當(dāng)患兒各臨床癥狀并未得到明顯改善，為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后粗大運(yùn)動(dòng)功能改善情況對(duì)比

干預(yù)前，兩組反射、姿勢(shì)、移動(dòng)方面的評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組，患兒反射（30.23±2.21）分、姿勢(shì)（31.63±2.92）分、移動(dòng)（37.64±1.12）分，明顯強(qiáng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后粗大運(yùn)動(dòng)功能改善情況對(duì)比[（），分]Table 1 Comparison of gross motor function improvement between the two groups before and after intervention[(),points]

表1 兩組患兒干預(yù)前后粗大運(yùn)動(dòng)功能改善情況對(duì)比[（），分]Table 1 Comparison of gross motor function improvement between the two groups before and after intervention[(),points]

組別 時(shí)間 反射 姿勢(shì) 移動(dòng)對(duì)照組（n=57）觀察組（n=61）t 值P 值對(duì)照組（n=57）觀察組（n=61）t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后18.91±1.59 18.38±1.52 1.851 0.067 26.22±2.41 30.23±2.21 9.428<0.001 20.39±1.58 20.89±1.91 1.544 0.125 26.85±2.37 31.63±2.92 9.723<0.001 22.03±1.39 21.58±1.79 1.518 0.132 30.57±1.79 37.64±1.12 25.900<0.001

2.2 兩組患兒干預(yù)前后GMQ、FMQ 及TMQ 評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，兩組 GMQ、FMQ、TMQ 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組 GMQ、FMQ、TMQ 3 個(gè)方面評(píng)分分別為（87.88±6.52）分、（90.47±6.62）分、（86.42±5.94）分，顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后 GMQ、FMQ、TMQ 評(píng)分對(duì)比[（），分]Table 2 Comparison of GMQ, FMQ and TMQ scores between the two groups before and after intervention [(), points ]

表2 兩組患兒干預(yù)前后 GMQ、FMQ、TMQ 評(píng)分對(duì)比[（），分]Table 2 Comparison of GMQ, FMQ and TMQ scores between the two groups before and after intervention [(), points ]

組別 時(shí)間 GMQ FMQ TMQ對(duì)照組（n=57）觀察組（n=61）t 值P 值對(duì)照組（n=57）觀察組（n=61）t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后74.48±3.62 73.83±2.27 1.177 0.242 76.19±6.43 87.88±6.52 9.798<0.001 77.79±4.21 78.36±4.64 0.697 0.487 80.26±8.09 90.47±6.62 7.524<0.001 70.88±3.12 70.37±3.63 0.816 0.416 74.85±7.36 86.42±5.94 9.425<0.001

2.3 兩組患兒療效對(duì)比

干預(yù)后， 觀察組總有效率為91.80%， 顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患兒療效評(píng)估結(jié)果對(duì)比Table 3 Comparison of curative effect evaluation results between the two groups

3 討論

高危兒臨床上通常指胎兒期、新生兒期、分娩時(shí)，由腦損傷等高危因素引起的危重癥患兒， 患兒常伴隨臨床異常表現(xiàn)，如果治療不及時(shí)，則會(huì)直接威脅患兒生命安全[5-6]。 高危兒的高危因素主要包括圍生期缺氧缺血、病理性黃疸、低出生體質(zhì)量等因素。 近年來(lái)，高危兒作為一項(xiàng)全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問(wèn)題， 其治療及干預(yù)已在世界范圍內(nèi)得到高度關(guān)注[7]。

近幾年，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展速度逐漸加快，這大大降低了高危兒的病死率， 但存活下來(lái)的高危兒在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，也仍面臨認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙等問(wèn)題，如果得不到及時(shí)糾正，會(huì)影響患兒今后成長(zhǎng)發(fā)育[8]。 所以，加強(qiáng)高危兒的臨床干預(yù)訓(xùn)練，對(duì)良性刺激患兒腦發(fā)育、改善患兒運(yùn)動(dòng)功能具有重要意義，便于提升患兒預(yù)后治療效果。不少研究指出，對(duì)高危兒進(jìn)行家庭干預(yù)訓(xùn)練，不僅能協(xié)調(diào)患兒精神系統(tǒng)，還能保證個(gè)體順利接觸環(huán)境，從而達(dá)到良好治療效果，這對(duì)改善患兒后續(xù)生活質(zhì)量具有重要作用[9-10]。

由于高危兒主要面臨智能發(fā)育遲緩等問(wèn)題， 會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)語(yǔ)言發(fā)育、運(yùn)動(dòng)發(fā)育、精神發(fā)育遲滯等行為及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙[11]。 0～3 歲這一階段，是兒童感知覺(jué)、語(yǔ)言、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵階段，特別是1 歲以內(nèi)的兒童，其大腦具有較強(qiáng)的代償能力與可塑性[12]。 所以，對(duì)該階段高危兒進(jìn)行干預(yù)， 不僅能對(duì)患兒大腦發(fā)育初期起到刺激作用，還能減少患兒發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)，降低患兒病死率、致殘率，一方面提升患兒生存質(zhì)量，另一方面緩解患兒家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[13]。

該次研究結(jié)果可知，觀察組經(jīng)干預(yù)，患兒反射（30.23±2.21）分、姿勢(shì)（31.63±2.92）分、移動(dòng)（37.64±1.12）分，明顯強(qiáng)于對(duì)照組（P＜0.05）。 這表明家庭干預(yù)訓(xùn)練，有助于從反射、姿勢(shì)、移動(dòng)3 個(gè)方面，改善高危兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能，配合良好的訓(xùn)練方案，能夠加速患兒功能恢復(fù)。 由于運(yùn)動(dòng)發(fā)育是一個(gè)較為連續(xù)的過(guò)程，當(dāng)患兒年齡逐漸增長(zhǎng)，其運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后則會(huì)被表現(xiàn)出來(lái)[14]。 PDMS-2 這一運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表，具有全面性，可準(zhǔn)確評(píng)估運(yùn)動(dòng)落后患兒各能區(qū)發(fā)育水平，并結(jié)合評(píng)估結(jié)果，給患兒制訂良好的個(gè)性化服務(wù)計(jì)劃，能夠有效提升患兒的運(yùn)動(dòng)技能，通過(guò)指導(dǎo)患兒家屬進(jìn)行家庭干預(yù)訓(xùn)練，更能改善患兒預(yù)后效果[15]。該研究中，觀察組經(jīng)干預(yù)， 從GMQ、FMQ、TMQ 3 個(gè)方面的評(píng)分分別為（87.88±6.52）分、（90.47±6.62）分、（86.42±5.94）分，顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兒童的運(yùn)動(dòng)發(fā)育通常是由精細(xì)動(dòng)作與大運(yùn)動(dòng)發(fā)育兩方面構(gòu)成的，當(dāng)兒童年齡在1 歲以內(nèi)，大動(dòng)作發(fā)育主要從臥位、屈膝立位、坐位，進(jìn)展至站立位；待處于4～6 個(gè)月這一階段，是兒童發(fā)育的準(zhǔn)備階段，由于兒童在這一階段獲得了抗重力姿勢(shì)， 可朝坐位與翻身能力發(fā)展。 以手指對(duì)捏、抓放、剪貼等為代表的精細(xì)動(dòng)作、手眼協(xié)調(diào)能力是衡量?jī)和悄馨l(fā)展的一項(xiàng)重要指標(biāo)。所以，對(duì)該階段患兒進(jìn)行家庭干預(yù)鍛煉，更有助于促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育[16]。該研究中，干預(yù)后，觀察組總有效率91.80%，顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。從結(jié)果可以看出，高危兒經(jīng)家庭干預(yù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)等訓(xùn)練，能夠進(jìn)一步強(qiáng)化患兒聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)及觸覺(jué)，配合玩具、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等手法，能夠有效刺激視覺(jué)、本體感覺(jué)，這從一定程度上，提升了患兒的大腦感覺(jué)接受能力與處理能力。 通過(guò)強(qiáng)化患兒仰臥、俯臥位， 有助于促進(jìn)患兒大腦發(fā)育成熟， 便于強(qiáng)化患兒感覺(jué)，從而有效改善患兒預(yù)后。 這與黃志烽[17]“研究組經(jīng)干預(yù)，患兒總有效率為95.24%，和對(duì)照組相比，顯著更高（P＜0.05）”的研究結(jié)果相一致。家庭干預(yù)訓(xùn)練可通過(guò)開(kāi)展視聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)與本體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練，對(duì)患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行有效刺激，借助患兒大腦代償性與可塑性，有效改善患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能， 從而提升患兒的臨床治療效果[18]。此外，家庭干預(yù)訓(xùn)練可通過(guò)外界輸入，增加患兒的大腦刺激，一方面增加患兒的腦部活動(dòng)，便于患兒大腦及時(shí)處理相關(guān)信息， 另一方面借助大腦皮層對(duì)患兒休眠狀態(tài)的激活，促進(jìn)患兒恢復(fù)自身大腦思維功能。

綜上所述， 將家庭干預(yù)訓(xùn)練應(yīng)用于高危兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育過(guò)程，有助于提升患兒自身粗大運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育具有改善作用，給患兒生命安全提供良好保障。