黃廣成 張遠(yuǎn)妮 鄧光璞 徐澤宇 歐嘉新 楊 晨 鄒俐愛 朱 宏 姜 虹△

【提 要】 目的 提取廣東省某省屬三甲醫(yī)院2014-2018年急性心肌梗死患者病案首頁(yè)，分析影響急性心肌梗死患者住院費(fèi)用的相關(guān)因素，為減輕患者疾病負(fù)擔(dān)、合理控制醫(yī)療費(fèi)用提供數(shù)據(jù)支撐。方法 通過ICD-10編碼篩選編碼類別為(I21.X)的數(shù)據(jù)并剔除無效數(shù)據(jù)后，共收集有效病例2819例，對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)與變化趨勢(shì)進(jìn)行描述性分析，并采用單因素分析、相關(guān)分析、結(jié)構(gòu)方程模型等方法對(duì)住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果 急性心肌梗死患者住院費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)，影響住院費(fèi)用的最主要因素是住院天數(shù)，其次是搶救次數(shù)、是否手術(shù)、臨床路徑病例、并發(fā)心源性休克。結(jié)論 急性心肌梗死患者住院費(fèi)用構(gòu)成不合理，材料費(fèi)與藥品費(fèi)占比過大，疾病負(fù)擔(dān)重；住院天數(shù)、搶救次數(shù)、有無并發(fā)癥反映患者病情輕重，間接影響住院費(fèi)用；心梗手術(shù)醫(yī)療器械價(jià)格昂貴，心臟支架濫用；臨床路徑治療有效縮短住院時(shí)長(zhǎng)，因此，應(yīng)該完善醫(yī)院設(shè)施建設(shè)，規(guī)范診療流程和臨床路徑，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值；鞏固取消藥品耗材加成成果，加大監(jiān)管力度，深化DRGs付費(fèi)改革。

《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》概要指出，目前心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為45.50%，城市為43.16%，今后十年間心血管病患病人數(shù)仍將快速增長(zhǎng)[1]。心血管病患者基數(shù)愈發(fā)增大的背景下，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迫在眉睫。本研究以急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者為研究對(duì)象，對(duì)其住院費(fèi)用構(gòu)成情況和主要影響因素進(jìn)行分析，目前在該病種的住院費(fèi)用影響因素的研究中，較常用的方法有描述性研究、參數(shù)檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)、多元線性研究、通徑分析、決策樹分析法等。本文采用的結(jié)構(gòu)方程模型為多變量統(tǒng)計(jì)的模型，能同時(shí)進(jìn)行多個(gè)因變量的分析，一定程度上彌補(bǔ)了此類研究中傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)方法的不足。本研究期望通過分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果，探討減輕患者疾病負(fù)擔(dān)、合理控制醫(yī)療費(fèi)用的方法，為減輕患者“看病貴”的負(fù)擔(dān)和加快按病種診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)改革提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象

選擇廣東省某三甲醫(yī)院2014年1月至2018年12月31日所有主要診斷為急性心肌梗死(ICD-10編碼為I21.0-I21.4，I21.9)的住院患者為研究對(duì)象，數(shù)據(jù)提取自病案首頁(yè)的個(gè)人基本信息和費(fèi)用信息，其中2014年461例，2015年490例，2016年542例，2017年602例，2018年724例。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

在excel 2016軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，將有數(shù)據(jù)異常缺失值、住院天數(shù)為“1”和離院方式為“死亡”的病例剔除，并根據(jù)住院費(fèi)用分類匯總費(fèi)用信息，并對(duì)影響因素進(jìn)行量化賦值(表1)。將清洗完成的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 26.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，首先對(duì)2014-2018年AMI患者的住院費(fèi)用構(gòu)成及變化趨勢(shì)進(jìn)行描述性分析；其次研究住院費(fèi)用的影響因素，采用相關(guān)分析、方差分析的方法進(jìn)行單因素分析；最后在AMOS 24中采用結(jié)構(gòu)方程模型的方法對(duì)單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行建模分析，找出主要影響因素及各因素對(duì)住院費(fèi)用的影響程度。由于2819例AMI患者住院費(fèi)用及住院天數(shù)不服從正態(tài)分布，將其進(jìn)行對(duì)數(shù)變換后滿足正態(tài)分布，故單因素及結(jié)構(gòu)方程模型分析均取對(duì)數(shù)變換后的住院費(fèi)用(Y1)及對(duì)數(shù)變換后的住院天數(shù)(Y2)，以滿足統(tǒng)計(jì)需要。

表1 住院費(fèi)用影響因素的量化方法及賦值

結(jié) 果

1.患者基本情況

共調(diào)查2014-2018年出院的AMI患者2819例，其中女性患者715例(25.36%)，例均住院費(fèi)用30726.50元，男性患者2104例(75.64%)，例均住院費(fèi)用36203.89元；患者年齡最小22歲，最大99歲，平均67歲，中位數(shù)67歲；住院費(fèi)用最低1727.62元，最高90886.09元，平均34814.62元，中位數(shù)35619.46元；住院天數(shù)最短2天，最長(zhǎng)62天，平均數(shù)10.8天，中位數(shù)10天。

2.住院費(fèi)用構(gòu)成情況及變化趨勢(shì)

2014-2018年AMI住院患者各類費(fèi)用構(gòu)成比從高到低依次為材料費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其他費(fèi)用、治療費(fèi)，其中藥品費(fèi)呈逐年下降趨勢(shì)，手術(shù)費(fèi)呈逐年上升趨勢(shì)(表2)。人均住院費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)，從2014年的30581.51元到2018年的37757.72元，年均住院費(fèi)用復(fù)合增長(zhǎng)率5.41%。

表2 2014-2018年AMI患者住院費(fèi)用構(gòu)成及變化趨勢(shì)

3.住院費(fèi)用影響因素的單因素分析

分析可能對(duì)住院費(fèi)用造成影響的因素，經(jīng)方差分析結(jié)果顯示：性別、醫(yī)療付款方式、年齡、并發(fā)心源性休克、血糖異常史、血脂異常史、是否手術(shù)、搶救次數(shù)、病例分型、是否臨床路徑病例、離院方式、入院病情對(duì)AMI患者住院費(fèi)用的影響差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 AMI患者住院費(fèi)用單因素分析

4.住院費(fèi)用影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析

住院費(fèi)用和住院天數(shù)經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后滿足雙變量正態(tài)分布，經(jīng)相關(guān)分析r=0.429(P<0.01)，說明住院費(fèi)用隨住院天數(shù)的增加而增加。結(jié)構(gòu)方程模型的影響因素之間可能存在互相影響的關(guān)系，或通過某個(gè)中間變量間接影響住院費(fèi)用，故分析參考上述單因素分析結(jié)果進(jìn)行。在AMOS 24中使用極大似然法(maximum likelihood estimation，MLE)建模(圖1)，模型擬合效果較好(表4)。

圖1 AMI患者住院費(fèi)用影響因素結(jié)構(gòu)方程模型

表4 結(jié)構(gòu)方程模型主要擬合指標(biāo)

結(jié)構(gòu)方程中對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生影響有以下兩種路徑：直接影響住院費(fèi)用且通過住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用、僅直接影響住院費(fèi)用。根據(jù)結(jié)果可知，影響因素為住院天數(shù)、是否手術(shù)、搶救次數(shù)、是否臨床路徑、并發(fā)心源性休克。

表5 AMI患者住院費(fèi)用影響因素效應(yīng)分解

討 論

1.住院費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)，費(fèi)用構(gòu)成不合理

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，2014-2018年2819例AMI患者的人均費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)，從2014年的30581.51元增長(zhǎng)至2018年的37757.72元，年均復(fù)合增長(zhǎng)率5.41%，住院費(fèi)用平均水平為34814.62元，與國(guó)外學(xué)者Unto H?kkinen等人進(jìn)行的費(fèi)用研究進(jìn)行比較，總體上看比法國(guó)、德國(guó)、西班牙及瑞典低，但比英國(guó)和芬蘭地區(qū)高[2]。經(jīng)CPI校正后，2018年12月份相比2014年1月份通貨膨脹率為-0.62%，反映AMI患者的醫(yī)療費(fèi)用控制效果并不明顯。

住院費(fèi)用構(gòu)成情況顯示，材料費(fèi)占比最高并呈上升趨勢(shì)。急性心肌梗死起病急促、病情變化快，目前治療方法主要有藥物擴(kuò)張血管治療與手術(shù)治療，其中手術(shù)治療包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)[1]，本研究中手術(shù)患者相較未手術(shù)患者，例均住院費(fèi)用相差近三萬(wàn)元，高居不下的材料費(fèi)是不合理的費(fèi)用構(gòu)成形成的主要原因；藥品費(fèi)排第二位，呈逐年下降趨勢(shì)，基本滿足《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實(shí)施方案》等文件的取消藥品加成的控費(fèi)政策要求；能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)的構(gòu)成比之和為13.50%，其中手術(shù)費(fèi)呈逐年上升趨勢(shì)，年均增速14.30%，治療費(fèi)處于最低水平，歷年平均水平僅占總費(fèi)用的3.34%，總體呈下降趨勢(shì)。而美國(guó)AMI患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況中，醫(yī)師治療費(fèi)用占比高達(dá)43.4%[3]，說明目前我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值很大程度上仍未能得到體現(xiàn)。

2.住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的主要原因，搶救次數(shù)反映患者病情，并發(fā)癥影響患者病情

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，住院天數(shù)與住院費(fèi)用呈正相關(guān)關(guān)系，從模型結(jié)果可知，住院天數(shù)是影響AMI患者住院費(fèi)用的主要影響因素，這一結(jié)論與很多國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果相符[3-4]。其主要原因是患者的住院天數(shù)反映其病情輕重緩急[3]，病情嚴(yán)重者住院時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)，其每天產(chǎn)生的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和藥品費(fèi)等逐日累計(jì)；或患者因病情惡化需要搶救一次乃至多次而產(chǎn)生的手術(shù)費(fèi)和材料費(fèi)，搶救存活后穩(wěn)定病情所需的藥品費(fèi)及觀察病情變化而產(chǎn)生的檢查費(fèi)，這些都是構(gòu)成重病患者高額費(fèi)用的主要原因。據(jù)國(guó)外學(xué)者Iyer S等人的研究，入院時(shí)或入院期間有并發(fā)癥的患者病情較復(fù)雜，是間接導(dǎo)致患者住院費(fèi)用增加的原因之一[5]。

3.手術(shù)患者使用耗材費(fèi)用高昂，臨床路徑病例有效縮短住院時(shí)長(zhǎng)

心梗耗材格昂貴是導(dǎo)致患者高額費(fèi)用的一大原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，樣本病例中約70%患者采用了手術(shù)治療，其中包括搭橋手術(shù)和介入治療(PCI)，在缺乏相應(yīng)醫(yī)學(xué)常識(shí)的情況下，患者往往選擇聽起來較為安全的后者。國(guó)內(nèi)學(xué)者胡大一認(rèn)為從臨床上看，12%的患者被過度治療，38%的支架屬于可放可不放[6]。置入心臟支架前患者需進(jìn)行一系列檢查如CT、冠狀血管造影等，高昂的檢查費(fèi)用加重了患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

數(shù)據(jù)顯示，樣本病例中近四成患者采取臨床路徑救治措施，臨床路徑病例平均住院時(shí)長(zhǎng)為9天，非臨床路徑病例平均住院時(shí)長(zhǎng)為11天；臨床路徑救治措施有效地縮短了住院時(shí)長(zhǎng)，降低患者病情變異風(fēng)險(xiǎn)，注重療效與時(shí)間性。

建 議

1.完善醫(yī)院設(shè)施建設(shè)，規(guī)范診療流程和臨床路徑，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值

為防止患者因救治不及時(shí)而導(dǎo)致病情惡化，進(jìn)而給患者帶來高昂治療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，胸痛中心建設(shè)不可或缺。相對(duì)成熟的急性心梗救治體系采用先診療后付費(fèi)、優(yōu)先檢驗(yàn)快速報(bào)告、急重病心?；颊呔G色通道等一系列措施，達(dá)到快速診斷迅速治療的目的，有效簡(jiǎn)化醫(yī)療流程。侯旭敏等研究發(fā)現(xiàn)胸痛中心的建立提高了PCI成功率，且不良反應(yīng)發(fā)生率降低，使患者得到了更好的預(yù)后效果，有效減少住院天數(shù)和住院費(fèi)用[7]。

胸痛中心的模式不能僅局限于院內(nèi)措施和綠色通道，還必須擴(kuò)大到整個(gè)領(lǐng)域[8]。首先，醫(yī)院需建立規(guī)范化的診療流程，根據(jù)患者病情輕重緩急進(jìn)行分類分診，推進(jìn)臨床路徑治療，擴(kuò)大進(jìn)入臨床路徑的病種數(shù)量；其次，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)人性化，會(huì)診醫(yī)師不盲目推行手術(shù)治療，并給予患者一定知情權(quán)，提供多種可行的治療方案，讓患者做“知情選擇”“共同決策”；最后，應(yīng)該體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著救死扶傷的責(zé)任，大多醫(yī)師處在高強(qiáng)度工作且兼顧終身學(xué)習(xí)的崗位，應(yīng)該逐步較大幅度地提高醫(yī)務(wù)人員的合理報(bào)酬，調(diào)動(dòng)其積極性。

2.鞏固政策成果，加大監(jiān)管力度，深化DRGs付費(fèi)改革

醫(yī)改十年來，國(guó)家相繼推出取消藥品加成、耗材加成等政策，政策實(shí)施后心?；颊叩娜芩愃幬锖托呐K支架等醫(yī)用耗材價(jià)格下調(diào)，有效減輕了AMI患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；確保取消藥品耗材加成后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整落實(shí)到位，相關(guān)部門需加大監(jiān)管力度；向患者普及醫(yī)學(xué)教育知識(shí)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械的使用，在保證療效的情況下，使用與心臟支架作用相當(dāng)、傷害不大的溶栓類藥物作為降低患者成本負(fù)擔(dān)的優(yōu)選治療方式。

其次，讓AMI患者在鞏固醫(yī)改成果的“病有所醫(yī)”基礎(chǔ)上，向“病有良醫(yī)”升級(jí)。2019年5月國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作，各級(jí)政府要起主要政策導(dǎo)向作用，加快政策落地實(shí)施；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好臨床路徑的費(fèi)用測(cè)算，為有效推進(jìn)單病種付費(fèi)及DRGs付費(fèi)等支付方式改革提供數(shù)據(jù)參考和科學(xué)依據(jù)；醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)參加DRGs基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，并在日常檢查中隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員普及相關(guān)內(nèi)容，為今后醫(yī)院推廣DRGs工作奠定基礎(chǔ)；而對(duì)AMI患者而言，DRGs帶來的實(shí)際效果則是少吃不該吃的藥，少做不該做的檢查，有效減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。