孫 賀 石紹順

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110034

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺，Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是呼吸系統(tǒng)常見的、反復(fù)發(fā)作的、可以預(yù)防的一類疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，通常和有害顆?；驓怏w損害肺泡或氣管有關(guān)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能障礙[1]。研究[2]顯示2010年COPD的患病數(shù)已達(dá)到3.8億人，該病目前被公認(rèn)為全球第四大死亡原因，且預(yù)計2020年該病將升至全球第三位[3]。全國流行病學(xué)調(diào)查[4-5]顯示，目前中國已有1億的慢阻肺患者，其中40歲以上患病率為8.2%，并且其發(fā)病率仍然存在上升的趨勢，在農(nóng)村人口致死性疾病中位于第一位。隨著我國老齡化程度逐漸上升和環(huán)境污染問題的日益突出，COPD的病殘率、致死率急劇上升，給患者生活帶來了諸多不便，并且造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療慢阻肺急性加重期療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年11月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院肺病門診收入院的50例慢阻肺急性加重期痰熱壅肺證患者進(jìn)行回顧性研究，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各25例。對照組中男18例，女7例；年齡48～72歲，平均年齡(62.16±8.12)歲；病程1～18年，平均病程(11.55±6.57)年。觀察組中男14例，女11例；年齡50～74歲，平均年齡(62.24±8.06)歲；病程1～19年，平均病程(11.62±6.54)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年《慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)診治中國專家共識》[6]：①年齡40歲以上的人群，患有進(jìn)行性加重的呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰的患者，有暴露于危險因素的病史，在臨床需要考慮慢阻肺的診斷；②吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.7即明確存在氣流受限。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2011版《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》[7]：①咳嗽或喘息氣急；②痰黃質(zhì)黏，咯痰不爽；③發(fā)熱或口渴喜冷飲；④大便干或小便黃；⑤舌紅、苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。滿足①②兩項，加③④⑤中的兩項即可診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)慢阻肺急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合中醫(yī)肺脹病痰熱壅肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]；③無藥物過敏史；④有完整的臨床資料；⑤積極配合治療。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫等肺部疾??；②近期進(jìn)行激素類藥物治療；③合并腫瘤、呼吸衰竭、嚴(yán)重腎臟疾病、嚴(yán)重心腦血管等需要重點(diǎn)兼顧治療的疾??；④拒絕配合者。

1.4 方法 對照組給予噻托溴銨粉吸入劑(生產(chǎn)廠家：江蘇正大天晴，18 μg×30粒，國藥準(zhǔn)字H20060454)治療，18 μg/次，1次/d。共治療2周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予有麻湯(麻黃9 g,川貝母10 g,苦杏仁9 g,金銀花30 g,金錢草 30 g,白前15 g,白果9 g,天麻15 g,酸棗仁 20 g,甘草15 g,魚腥草15 g,焦三仙30 g)治療，每日1劑，加入1000 mL清水煎煮，取汁備用，早晚服1次。共治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) ①治療前、后肺功能的FEV1(第1秒用力呼氣容積)、FVC(用力肺活量)、FEV1/FVC(1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值)指標(biāo)變化；②治療效果。

1.6 療效判定[8]顯效：治療后患者肺部濕啰音消失，臨床癥狀明顯改善；有效：治療后患者肺部濕啰音減輕，臨床癥狀減輕；無效：治療后患者肺部濕啰音無減輕，臨床癥狀無改善?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能指標(biāo)變化 兩組接受治療之前，肺功能FEV1、FVC、FEV1/FVC指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組肺功能各項(FEV1、FVC、FEV1/FVC)指標(biāo)均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組肺功能指標(biāo)比較

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸科最常見的、以慢性氣道炎癥和持續(xù)氣流受限為特征的肺部疾病，病理表現(xiàn)為呼吸道廣泛炎癥反應(yīng)。以中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞活化、增殖的現(xiàn)象在COPD急性加重期患者身上可見，在穩(wěn)定期的患者體內(nèi)依然存在，并且機(jī)體內(nèi)白介素、C反應(yīng)蛋白等炎性細(xì)胞因子也會增多[9]。沙正凱等[10]通過對AECOPD患者的痰液進(jìn)行培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)非細(xì)菌感染占22.3%，而細(xì)菌感染占77.7%，可見COPD急性發(fā)作以細(xì)菌感染為主。統(tǒng)計[11]顯示，一年內(nèi)COPD患者急性發(fā)作的次數(shù)是0.5～3.5次，且一年內(nèi)發(fā)病2次以上者也會增加其日后急性發(fā)作的概率。

慢阻肺的病因、病機(jī)、臨床癥狀及體征進(jìn)行歸納總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，其與中醫(yī)肺脹病的典型癥狀較為相似。諸多醫(yī)家雖然對肺脹的認(rèn)識有所差別，但通過總結(jié)可將其發(fā)病原因分為內(nèi)外兩大部分。內(nèi)在為肺氣郁滯和肺氣虛損兩部分；外在因素為外感六淫之邪，內(nèi)外相引致疾病發(fā)生。肺脹發(fā)病的機(jī)制概括為：肺金虛損，外邪侵襲，正氣抗邪乏力，肺金氣機(jī)失調(diào)而致氣聚而逆，終致肺脹。慢阻肺急性發(fā)作的中醫(yī)證候雖然復(fù)雜，但總不離痰邪，而痰熱證在AECOPD的中醫(yī)證型中是出現(xiàn)頻率最多的[12-14]。

噻托溴銨是一種長效的抗膽堿能藥物且具有抗炎的作用，現(xiàn)常通過霧化吸入的方法給藥，可以降低藥物使用劑量、加強(qiáng)患者依從性，藥物經(jīng)口鼻進(jìn)入肺部[15]。噻托溴銨與M2受體的解離速度遠(yuǎn)快于M1、M3受體，因此可以持續(xù)擴(kuò)張支氣管[16]。其還可通過阻斷乙酰膽堿激動M膽堿能受體，抑制肺泡巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，進(jìn)而起到抗炎的作用[17]。該治療方式在COPD急性發(fā)作早期有較好療效，但隨著病程進(jìn)一步發(fā)展治療效果亦逐漸降低，從而減緩患者恢復(fù)速度。有麻湯中麻黃辛味善散，苦杏仁善于疏利開通，長于降上逆之肺氣，與肺之肅降相合以止咳喘，為治療咳嗽的要藥，二者宣降相配以助肺系氣機(jī)運(yùn)行通暢、增強(qiáng)平喘解郁效果。貝母，味辛，葉如瓜蔞而細(xì)小，喜冷濕之地，而川貝母列為貝母屬藥效之最，苦味性微寒善清熱化痰，相較于浙貝母苦寒散結(jié)之力，川貝母偏于潤肺止咳，對于耗傷陰液的痰熱之證較為適合。金銀花質(zhì)輕味苦、金錢草微寒解毒、魚腥草清熱解毒，配苦杏仁肺經(jīng)之引經(jīng)藥可泄肺中之邪火，并引熱從下焦而出。白前下氣專搜肺中之分水，白果澀收止咳喘，兩者宣斂結(jié)合，潤燥相配，調(diào)理肺氣之宣降。邪氣侵襲肺系而發(fā)病后易受到肝之反侮，天麻、酸棗仁相合梳理肝氣，防肝木傷及肺金。神曲、山楂、麥芽均歸脾、胃經(jīng)，三仙制后破氣散結(jié)之力得以緩和，行氣消食促進(jìn)藥物吸收。諸藥合用，調(diào)理肺臟氣機(jī)以達(dá)到止咳平喘、解毒化痰利尿來改善患者臨床癥狀及體征。

綜上所述，對于慢阻肺急性加重期的患者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療確有療效，值得臨床推廣應(yīng)用。