龐穎穎，張玉玲

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150081）

手足口?。℉FMD）是一種臨床上常見的急性傳染病，引發(fā)原因是腸道病毒感染，近年手足口病發(fā)病率逐漸升高，全年均有分布，其中4～10月為該病的高發(fā)期。兒童常見臨床表現(xiàn)為手、足、口腔及臀部等部位出現(xiàn)皮疹、皰疹，為自限性疾病，一般于2周內(nèi)消退。患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、氣促，重者會(huì)導(dǎo)致不良后果，出現(xiàn)呼吸衰竭等其他癥狀，甚至危及生命[1-2]。該病致病病毒有許多種，常見的包括柯薩奇A16（CoxA16）型和腸道病毒71（EV71）型，CoxA16型感染導(dǎo)致的臨床癥狀多較輕，重癥及死亡病例多見于EV71型病毒感染，且近年該病毒在全世界較為流行[3]。

益生菌被定義為，通過攝取適當(dāng)?shù)牧?，對食用者的身體能夠發(fā)揮有效作用的活的微生物[4]。益生菌在胃腸道定植能有效改善機(jī)體腸道菌群結(jié)構(gòu)、促進(jìn)優(yōu)勢菌群的定植、調(diào)節(jié)胃腸道微環(huán)境。

1 輔助治療兒童手足口病的益生菌分類

用于兒童手足口病的常見益生菌根據(jù)其成分不同可分為以下幾類（見表1）[2,5-11]。

表1 推薦用于兒童手足口病的益生菌分類

目前關(guān)于單聯(lián)制劑、雙聯(lián)制劑、三聯(lián)制劑和四聯(lián)制劑輔助治療重癥手足口病的差異尚缺乏臨床證據(jù)，由于各種益生菌使用的菌株和劑量不同，目前很難評價(jià)多種菌與單一菌制劑的優(yōu)劣，目前尚無證據(jù)證明多種益生菌聯(lián)合使用較單一菌種制劑有更好的臨床療效[12]。

2 益生菌輔助治療手足口病的作用機(jī)制

2.1 免疫調(diào)節(jié)作用

該患者群多集中于小于5歲的學(xué)齡前兒童[13-14]，可能與兒童的體液和細(xì)胞免疫不成熟有關(guān)[15]。機(jī)體免疫功能受到阻斷，尤其是細(xì)胞免疫，與手足口病的發(fā)生相關(guān)。有資料顯示，手足口病患兒治療前后的結(jié)果有一定對比性，治療后的兒童體內(nèi)抑制性T細(xì)胞（TS）等占比更高，顯示腸道病毒進(jìn)入機(jī)體后，一是導(dǎo)致輔助性T細(xì)胞數(shù)量減少，造成人體抵抗病毒的免疫功能下降，不能有效清除病毒；二是使TS細(xì)胞數(shù)量下降，攻擊殺傷病毒的能力變?nèi)?，進(jìn)而導(dǎo)致病情惡化[10]。手足口病的發(fā)生與人體體液免疫還具備相關(guān)性，患兒的體液免疫能力發(fā)生改變，受疾病侵襲，特定的細(xì)胞亞群百分比呈現(xiàn)增加趨勢，如感染EV71的患兒B淋巴細(xì)胞增多更顯著[16]。但這一結(jié)果尚存在爭議。

益生菌的突出特點(diǎn)是調(diào)節(jié)免疫，激活巨噬細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞等對抗原刺激產(chǎn)生反應(yīng)；通過腸道上皮及黏膜固有層細(xì)胞引起局部免疫反應(yīng)；活化腸黏膜內(nèi)的淋巴組織，使分泌性免疫球蛋白（secretory immunoglobulin A，sIgA）水平提高等[17]。如單聯(lián)制劑凝結(jié)芽孢桿菌活菌片中所含益生菌成分凝結(jié)芽孢桿菌屬于共生菌，其功能強(qiáng)大，利于提高吞噬有害細(xì)胞的能力，激發(fā)人體免疫力，提高體液免疫水平，可通過抑制腸黏膜病毒的方式減少進(jìn)入血液中的病毒水平，還能分泌抗菌凝固素發(fā)揮抑制有害菌繁殖，降低毒素合成的功效[18-19]。酪酸梭狀芽孢桿菌從本質(zhì)上講是原籍菌，它的意義旨在提高產(chǎn)生某物質(zhì)的數(shù)量，即提高腸黏膜產(chǎn)生免疫球蛋白sIgA的數(shù)量。sIgA有兩方面作用，首先，可提高小兒黏膜免疫功能，其次在此基礎(chǔ)上能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的作用，從而達(dá)到增強(qiáng)體液免疫等目的，緩解患兒出現(xiàn)的病癥，比如緩解腹瀉等狀況，提高恢復(fù)能力[20]。

2.2 調(diào)節(jié)腸道菌群，維持腸道微生態(tài)平衡，保護(hù)腸黏膜屏障基本功能

研究發(fā)現(xiàn)，重癥手足口病兒童腸道菌群紊亂及微環(huán)境破壞，因此免疫力與抵抗力均下降，突出表現(xiàn)是不能抵抗外源性致病菌，不能生成牢固的保護(hù)網(wǎng)保護(hù)腸道環(huán)境，引起一系列不利后果，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[21]。

2.2.1 調(diào)節(jié)腸道菌群 益生菌能通過阻斷致病菌的黏附和定植，調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌比例。益生菌的表層蛋白可加強(qiáng)與腸道上皮細(xì)胞黏附的能力，進(jìn)而促進(jìn)益生菌定植，阻斷致病菌與腸道黏膜受體結(jié)合；另外一些益生菌也能分泌抗菌因子阻斷或殺死病原體[22-23]。如，嗜酸乳桿菌能阻斷致病菌黏附，通過附著于HEp-2細(xì)胞系等，減少細(xì)菌與細(xì)胞表面的黏附位點(diǎn)，從而避免腸致病性大腸埃希菌等條件致病菌入侵[23]。凝結(jié)芽孢桿菌是一種共生菌，最大作用是產(chǎn)生抗菌凝固素，能緩解致病菌發(fā)展速度，調(diào)節(jié)腸道環(huán)境，最后起到保護(hù)腸道環(huán)境的作用。其次，它的另一個(gè)作用是分解多糖，產(chǎn)生低聚糖，益于雙歧桿菌生長等，同時(shí)與有害菌共存，殺死致病菌，起到保護(hù)腸道環(huán)境的作用[24]。厭氧菌乳酸桿菌、雙歧桿菌通過代謝乙酸、乳酸等代謝物降低腸道局部pH值，殺死沙門菌、大腸埃希菌等致病菌，使腸道功能恢復(fù)正常[25]。補(bǔ)充如雙歧桿菌、乳桿菌等腸道原籍菌為主的益生菌能促進(jìn)手足口病患兒腸道菌群恢復(fù)正常。

2.2.2 保護(hù)腸黏膜屏障功能 評估腸道黏膜屏障功能的重要內(nèi)容為腸道通透性，體現(xiàn)腸道通透性的常用指標(biāo)為血D-乳酸（D-LA）、內(nèi)皮素（ET）、血漿二胺氧化酶（DAO）活性等[26]。研究表明，重癥手足口病患兒血D-LA、ET、DAO活性等指標(biāo)均高于正常兒童和輕型手足口病患兒，提示重癥手足口病患者腸黏膜通透性增加和屏障基本功能損害，易將腸道內(nèi)毒素及其他有害物質(zhì)直接帶至血液循環(huán)，導(dǎo)致毒血癥，由于移位的腸道病毒有嗜神經(jīng)性，可能引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[27]。

益生菌可調(diào)節(jié)腸道黏膜通透性，一方面有益于產(chǎn)生分泌型抗體，提高腸黏膜抵抗致病菌的能力；另一方面，可通過腸上皮細(xì)胞帶來大量的能量，提高胃黏膜恢復(fù)能力。如，腸道原籍菌酪酸梭狀芽孢桿菌可產(chǎn)生有益的酪酸，手足口病患兒補(bǔ)充這種益生菌，不僅對腸黏膜進(jìn)行了有效修復(fù)，使D-LA、ET、DAO活性達(dá)到健康水平，還起到了保護(hù)屏障的作用，極大改善了病毒從腸黏膜入血的狀況，起到保護(hù)腸道環(huán)境的作用[28]。

2.3 影響多種細(xì)胞因子，提高腸道免疫性能

手足口病發(fā)病原因與諸多細(xì)胞因子有關(guān)。白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素12（IL-12）、白細(xì)胞介素18（IL-18）、干擾素γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等細(xì)胞因子對多種病毒復(fù)制均有抑制作用，是手足口病感染早期非特異性免疫的重要組成部分。但是細(xì)胞因子過度表達(dá)或表達(dá)失衡，會(huì)加劇炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致病毒擴(kuò)散，最終引起重癥手足口病[29]。

益生菌可通過與機(jī)體微生物或腸上皮細(xì)胞相互作用，誘導(dǎo)T，B等免疫細(xì)胞產(chǎn)生特定的信號(hào)分子，如細(xì)胞因子，趨化因子[30]。通過調(diào)節(jié)細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)及免疫細(xì)胞活力抑制 Toll樣受體4（TLR-4），TNF-α，核因子-κB（NF-κB）等炎癥因子活性，從而增強(qiáng)腸道黏膜免疫功能。雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片，可抑制血清4種促炎因子（IL-1β、IL-6、IFN-γ、TNF-α）激活，有效降低表達(dá)水平，如抑制IFN-γ、TNF-α表達(dá)，調(diào)節(jié)血管通透性從而緩解肺水腫。促進(jìn)抗炎因子（IL-13、IL-4、IL-10）水平升高，從而減輕手足口病炎癥反應(yīng)[2]。

3 益生菌輔助治療手足口病的臨床應(yīng)用

目前，益生菌在兒童胃腸疾病方面應(yīng)用較廣泛。謝紹君等[6]研究發(fā)現(xiàn)，手足口病患兒治療使用甲潑尼龍聯(lián)合復(fù)方嗜酸乳桿菌效果較好，能改善腸黏膜屏障作用，緩解臨床癥狀，減少治療的安全隱患，利于后期快速恢復(fù)和減少并發(fā)癥。岑建杉[31]研究發(fā)現(xiàn)，手足口病合并腸炎在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用重組人干擾素 a1b（IFN-a1b）聯(lián)合酪酸梭菌，效果較好，無明顯藥物不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。劉素燕等[10]發(fā)現(xiàn)手足口病患兒治療前后，T淋巴細(xì)胞簇分化抗原的相對值不同；雙歧桿菌可有效地改善重癥手足口病患兒預(yù)后。Zhu等[2]研究發(fā)現(xiàn)，金雙歧可有效緩解重癥手足口病的臨床癥狀，維持腸道免疫和抗炎反應(yīng)，增強(qiáng)胃腸功能，有較好的安全性和有效性，值得進(jìn)一步評價(jià)并推廣臨床應(yīng)用。

Ang等[32]研究發(fā)現(xiàn)益生菌在胃腸道短暫的持續(xù)性可能為人體提供保護(hù)，可防止和限制手足口病在兒童之間傳播。Choi等[33]報(bào)道了Vero細(xì)胞中植物乳桿菌和雙歧桿菌分泌的代謝物可抗EV71活性，表明服用益生菌可能有助于手足口病患兒恢復(fù)。國外文獻(xiàn)關(guān)于益生菌輔助治療手足口病的案例相對較少，可能原因是成熟的腸道菌群因地理區(qū)域的不同而有較大差異[34]，腸道菌群有害暴露后，受到的影響也存在差異[35]，因此尚需大量臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

4 體外研究

有體外研究證實(shí)，羅伊氏乳桿菌與細(xì)菌、病毒粒子之間存在物理作用，削弱病毒進(jìn)入哺乳動(dòng)物宿主細(xì)胞的能力，對CoxA16株和EV71株具有明顯劑量依賴性抗病毒活性，但對CoxB2株無明顯的抗病毒活性。干酪乳桿菌對CoxA16株和EV71株無明顯的抗病毒作用[32]。提示同種益生菌不同菌株抗病毒作用有差異，且同菌株對不同腸道病毒發(fā)揮作用的劑量不同，如何在人體內(nèi)發(fā)揮作用尚缺乏依據(jù)，但是安全性較高，有望成為預(yù)防手足口病及控制其傳播的好方法。

5 總結(jié)

綜上所述，益生菌可對機(jī)體進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)、補(bǔ)充并調(diào)節(jié)腸道菌群，維持腸道微環(huán)境平衡，保護(hù)腸黏膜屏障功能、影響多種細(xì)胞因子以提高腸道免疫性能等，被推薦用于兒童手足口病的輔助治療。此外，目前很少有研究能談到如何正確選擇何種益生菌菌株及干預(yù)的最佳時(shí)間、劑量等問題。針對手足口病患兒的腸道菌群，首先應(yīng)明確其菌群特點(diǎn)，從而有針對性地添加益生菌，會(huì)更有效地解決臨床問題，避免或減輕并發(fā)癥。因此，仍需大規(guī)模、高質(zhì)量的深入研究，為益生菌對輔佐治療兒童手足口病的有效性和安全性提供更有益的理論基礎(chǔ)。