范磊 呂旭光

[摘要] 目的 分析新型T/Y型膽道金屬支架在肝門部惡性膽道梗阻中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2015年1月至2018年1月我院診療的84例肝門部惡性膽道梗阻患者進(jìn)行回顧分析，所有患者均先給予單側(cè)或雙側(cè)的經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD），然后以患者雙側(cè)肝內(nèi)膽管夾角為根據(jù)，對(duì)其植入新型T/Y型膽道金屬支架，將上述84例患者設(shè)置為觀察組，另選同一時(shí)期的84例采用常規(guī)膽道金屬支架植入的肝門部惡性膽道梗阻患者作為對(duì)照組，對(duì)兩組治療后的血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）及隨訪2年的存活率進(jìn)行對(duì)比。 結(jié)果 所有患者均成功完成支架植入，植入成功率達(dá)100.00%，單側(cè)植入T型膽道金屬支架患者共67例，占比79.76%，雙側(cè)植入Y型膽道金屬支架患者共17例，占比20.24%;治療后觀察組的TBIL、DBIL、AST、ALP、ALT以及γ-GT均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組隨訪2年存活率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 肝門部惡性膽道梗阻治療過程中采用新型T/Y型膽道金屬支架操作簡單方便，能夠改善各臨床生化指標(biāo)，是一種有效的微創(chuàng)療法，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 新型T/Y型膽道金屬支架;肝門部惡性膽道梗阻;肝內(nèi)膽管夾角;存活率

[Abstract] Objective To analyze the clinical application value of new T/Y biliary metal stent in malignant biliary obstruction at hepatic portal. Methods A total of 84 cases of patients with malignant biliary obstruction treated in our hospital from January 2015 to January 2018 were retrospectively analyzed. All patients were given unilateral or bilateral percutaneous transhepatic cholangiography drainage（PTCD）， and then were implanted with new T/Y biliary metal stent based on the angle of bilateral intrahepatic bile ducts. The above patients were set as the observation group（n=84）， and other patients with malignant biliary obstruction who were treated with conventional biliary metal stents were selected as the control group（n=84）. The serum total bilirubin（TBIL）， direct bilirubin（DBIL）， aspartate aminotransferase（AST）， alkaline phosphatase（ALP）， alanine aminotransferase（ALT） and γ-glutamyl transferase（γ-GT） as well as the survival rate after 2 years follow-up were compared between the two groups after treatment. Results All patients were successfully given stent implantation， with a success rate of 100%. 67 cases of patients were implanted with T-type biliary metal stent unilaterally， accounting for 79.76%， while 17 cases of patients were implanted with Y-type biliary metal stent bilaterally， accounting for 20.24%. TBIL， DBIL， AST， ALP， ALT and γ-GT in observation group were superior to those in control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The 2-year survival rate of the observation group was higher than that of the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The? new T/Y biliary metal stent is easy to operate in the treatment of malignant biliary obstruction， which can improve various clinical biochemical indexes. It is an effective minimally invasive therapy and is worthy of promotion.

[Key words] New T/Y biliary metal stent; Malignant biliary obstruction; Angle of bilateral intrahepatic bile ducts; Survival rate

肝門部惡性膽道梗阻是因惡性腫瘤所致的一種病癥，此病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)通常為晚期，所以使外科根治術(shù)不能作為治療的主要方法，而通過姑息性外科旁路分流術(shù)在術(shù)后存在較多并發(fā)癥，且具有創(chuàng)傷大及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，介入放射治療及微創(chuàng)治療技術(shù)得以應(yīng)用于此疾病治療中，并且已獲得廣大患者及醫(yī)務(wù)人員的一致青睞，不僅能夠提升患者的治療效果，還能夠提升患者治療過程中的生活質(zhì)量，并為持續(xù)治療創(chuàng)造有利條件，新型T/Y型膽道金屬支架植入治療屬于在原膽道支架植入治療技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展的一種微創(chuàng)治療技術(shù)[2]。為了研究其在肝門部惡性膽道梗阻中發(fā)揮的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究選擇2015年1月至2018年1月至我院診療的84例肝門部惡性膽道梗阻患者進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2018年1月至我院診療的84例行新型的 T/Y 型膽道金屬支架的肝門部惡性膽道梗阻患者作為觀察組，其中，男54例，女30例;年齡38～69歲，平均（52.93±5.16）歲;肝門部膽管癌33例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌26例，胰腺癌11例，肝癌10例，胃癌3例，結(jié)腸癌1例;同時(shí)選擇同一時(shí)期的行常規(guī)膽道金屬支架治療的肝門部惡性膽道梗阻患者作為對(duì)照組，其中，男52例，女32例;年齡38～70歲，平均（52.84±5.12）歲;肝門部膽管癌32例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌27例，胰腺癌10例，肝癌10例，胃癌3例，結(jié)腸癌2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均通過CT、超聲、ERCP以及MRI等影像學(xué)檢查確定梗阻出現(xiàn)于肝門部，且符合惡性膽道梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];所有患者癥狀表現(xiàn)為不同程度的寒顫發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢及腹痛，且TBIL明顯升高（可達(dá)94.30～414.00 μmol/L）、DBIL也出現(xiàn)明顯升高（可達(dá)69.80～366.00 μmol/L）。此次研究患者及其家屬已知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他膽道疾病;存在此次研究手術(shù)禁忌證患者。且研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)（Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）? 以患者影像學(xué)檢查片為根據(jù)，經(jīng)透視引導(dǎo)，穿刺肝右葉出現(xiàn)的擴(kuò)張膽管，然后對(duì)其造影，確定穿刺點(diǎn)與梗阻位置間的距離，保證距離在3 cm以上。然后使用單彎導(dǎo)管向其中引入，需要配合導(dǎo)絲探查膽總管和側(cè)膽管，若左、右肝管間夾角在90°以上，應(yīng)于右肝管將8.5 F膽道引流管引入;若左肝管與右肝管之間的夾角小于90°，則應(yīng)于左側(cè)膽管實(shí)施PTCD術(shù)，并引入膽道引流管，引流應(yīng)持續(xù)1～2周，然后再實(shí)施新型T/Y型膽道金屬支架植入。

1.2.2 膽道金屬支架植入術(shù)? 觀察組采用新型T/Y型膽道金屬支架植入術(shù)治療，在術(shù)前應(yīng)對(duì)膽道進(jìn)行常規(guī)造影，從而了解膽道出現(xiàn)狹窄的實(shí)際范圍，并據(jù)此選擇規(guī)格合適的支架，從單通道植入，將導(dǎo)絲送到對(duì)側(cè)膽管遠(yuǎn)端處，將粗網(wǎng)孔支架植入到中央帶位置，并確保支架中心能夠同肝管匯合位置之間吻合，經(jīng)相同通道使導(dǎo)管以及導(dǎo)絲之間進(jìn)行配合，從而通過首支架粗網(wǎng)孔，并將導(dǎo)絲送入，直到十二指腸的遠(yuǎn)端處，同時(shí)將第二支架向其中植入，保證第二支架遠(yuǎn)端應(yīng)全面覆蓋膽總管狹窄處大于2 cm范圍，且還應(yīng)于近端部分同第一支架之間保持重疊，使組合支架呈“T”型。同樣選擇合適支架規(guī)格，從雙通道植入，先于一側(cè)將導(dǎo)絲送入，直到十二指腸遠(yuǎn)端處，經(jīng)一側(cè)完成粗網(wǎng)孔支架的植入，使得第一支架粗網(wǎng)孔能夠處于雙側(cè)肝管稍下位置，或者是在匯合位置，然后拖出支架輸送鞘，同時(shí)退出導(dǎo)絲;經(jīng)對(duì)側(cè)送入導(dǎo)絲至匯合位置，同時(shí)，配合導(dǎo)管從第一支架粗網(wǎng)孔進(jìn)入十二指腸遠(yuǎn)端處，并完成第二支架的植入，使第二支架近端全面覆蓋肝管狹窄處大于2 cm范圍，保證支架遠(yuǎn)端與第一支架重疊，使組合支架呈現(xiàn)出“Y”型。植入支架后，還需引入1條內(nèi)外引流管，將造影固定完成。在對(duì)支架植入之前對(duì)狹窄膽道進(jìn)行常規(guī)球囊擴(kuò)張，保證球囊擴(kuò)張范圍為40 mm×8 mm，植入術(shù)完成后還應(yīng)在術(shù)后3 d給予抗感染治療。對(duì)照組采用常規(guī)膽道金屬支架植入術(shù)治療，手術(shù)操作除使用材料不同之外，其余手術(shù)操作均與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

本次研究主要以血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）生化指標(biāo)作為觀察指標(biāo)。以上指標(biāo)使用全自動(dòng)生化檢測儀檢測。并對(duì)兩組患者進(jìn)行為期2年隨訪，對(duì)兩組2年存活率進(jìn)行對(duì)比，存活率以實(shí)際存活患者例數(shù)計(jì)算，存活率=存活患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS20.0完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組新型T/Y型膽道金屬支架植入手術(shù)結(jié)果

所有患者均成功完成支架植入，植入成功率達(dá)100.00%，單側(cè)植入T型膽道金屬支架患者共67例，占比79.76%，雙側(cè)植入Y型膽道金屬支架患者共17例，占比20.24%。

2.2 兩組治療后各臨床生化指標(biāo)比較

見表1。觀察組治療后的TBIL、DBIL、AST、ALP、ALT以及γ-GT均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患者2年隨訪存活情況比較

隨訪患者中，觀察組2年存活率為73.81%（62/84）;對(duì)照組2年存活率為55.95%（47/84）。觀察組隨訪2年存活率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肝門部惡性膽道梗阻主要指的是在肝總管上方處發(fā)生的膽道梗阻[4]，此疾病在得到確診時(shí)，一般已經(jīng)處于晚期，手術(shù)切除率一般在15%～20%[5]，且患者通常不存在外科手術(shù)指征，因此，需要采取有效的治療措施提升患者生活質(zhì)量，并為持續(xù)治療創(chuàng)造有利條件。針對(duì)惡性膽道梗阻的介入治療，一般有兩種途徑，其一為經(jīng)內(nèi)徑逆行性胰膽管造影術(shù)（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）途徑，其二為PTCD途徑[6]，從理論角度來講，兩種治療途徑均可有效擴(kuò)張膽管，從而有利于膽管梗阻的解除[7]，但采取ERCP途徑治療存在的難點(diǎn)比較多，如通過鏡下對(duì)十二指腸乳頭進(jìn)行尋找和辨識(shí)均有一定的難度，且當(dāng)使用導(dǎo)絲對(duì)膽管進(jìn)行選插時(shí)具有一定的難度，此外，當(dāng)導(dǎo)絲穿過膽管的狹窄部位時(shí)會(huì)出現(xiàn)困難[8]，基于以上三點(diǎn)能夠說明采取ERCP途徑治療時(shí)存在一定的難度，而PTCD途徑下僅需考慮患者對(duì)手術(shù)是否耐受，是否存在肝硬變或者是肝腹水，使得治療的難度降低，從而有效提升治療的效果[9]，同時(shí)，選擇手術(shù)途徑對(duì)肝門部惡性膽道治療仍不夠，還需要對(duì)患者采用支架治療，新型T/Y膽道技術(shù)支架主要由兩部分構(gòu)成，具有較強(qiáng)的支撐能力，且在腔中方便定位，相較于傳統(tǒng)治療方法，這種療法更加簡單易行[10]，其中，使支架植入后呈“T”型可實(shí)現(xiàn)雙側(cè)引流;使支架植入后呈“Y”型，能夠?qū)崿F(xiàn)兩支以上肝管的引流，從而使引流面積達(dá)到最大[11]。同時(shí)，由于支架結(jié)構(gòu)屬于交叉和重疊，使支撐效果以及共同引流的效果得到提升，不僅如此，采用T/Y膽道技術(shù)支架還能夠有效避免PTCD術(shù)后出現(xiàn)的支架移位情況，從而減少PTCD術(shù)后并發(fā)癥，有效預(yù)防PTCD術(shù)后堵塞情況發(fā)生，具有良好的應(yīng)用效果[12]。此外，通過對(duì)此微創(chuàng)植入手術(shù)治療進(jìn)行應(yīng)用能夠有效擴(kuò)張狹窄膽道，且不會(huì)使肝門受到損傷，具有較高的安全性[13]。

本研究中，經(jīng)實(shí)施T/Y型膽道金屬支架植入術(shù)，不僅能夠使支架植入成功率達(dá)到100.00%，而且還能夠改善臨床中各項(xiàng)指標(biāo)，可見，通過支架的植入，能夠有效改善膽道梗阻情況，從而使臨床各項(xiàng)血液生化指標(biāo)得以恢復(fù)正常狀態(tài)，足以證明支架植入的有效性，同時(shí)結(jié)果還表明，T/Y型膽道金屬支架在植入操作方面比較方便，成功率比較高。此外，通過實(shí)施此方法治療，患者的遠(yuǎn)期存活率相較于其他研究[14-15]也比較高，可達(dá)55.95%，說明在應(yīng)用PTCD術(shù)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施新型T/Y型膽道金屬支架植入產(chǎn)生的治療作用比較突出。

綜上所述，肝門部惡性膽道梗阻治療過程中在采取PTCD途徑治療的基礎(chǔ)上采用新型T/Y型膽道金屬支架操作簡單方便，能夠改善各臨床生化指標(biāo)，是一種有效的微創(chuàng)療法，值得推廣。

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（收稿日期：2020-09-25）