周 娣

（武漢輕工大學 湖北 武漢 430023）

我國農村的社會醫(yī)療保險的發(fā)展經歷了三個階段，第一階段是農村合作醫(yī)療，第二階段是新型農村合作醫(yī)療，第三階段是統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。2016 年，國務院發(fā)布了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，意見要求各省市將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩項制度整合起來，并逐步建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。經過幾十年的建立、衰退、重建與發(fā)展，我國農村社會醫(yī)療保險在農村人口參合率的提升上獲得了長足的進步，由2005 年的75.66%上升到了2016 年的99.36%[1]。但從我國農村地區(qū)社會醫(yī)療保險的推廣來看，仍廣泛存在著“逆向選擇”的問題。目前，我國醫(yī)療領域的主要問題是醫(yī)療資源不夠充足，而居民醫(yī)療需求持續(xù)增長。因此，如何減少居民的“逆向選擇”，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障制度，作為一個公共政策議題受到了廣大學者的關注。

1 農村醫(yī)療保險領域存在“逆向選擇” 問題

所謂“逆向選擇”，是指信息不對稱所造成市場資源配置扭曲的現象，也就是在醫(yī)療保險中投保者為健康風險高的人群所集中的現象[2]。一般而言，相比身體健康、精力充沛、患病概率較低的人群來說，身體健康狀況不好的人群更愿意購買醫(yī)療保險，以期獲得更高的保障。相比青壯年來說，年幼和年老群體的身體健康狀況普遍較差，患病的概率更高。根據自身年齡和身體健康狀況，農民自行決定是否購買社會醫(yī)療保險，這是我國農村地區(qū)醫(yī)療保險購買中較常見的一類“逆向選擇”。

表1 說明，對于是否參加新農合，越是擔心自己患病的農民越有可能參加“新農合”，這類“逆向選擇”不利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋率的擴大[3]。

表1 拒參與疾病風險交互認知

2 農村醫(yī)療保險“逆向選擇” 問題的成因分析

“逆向選擇”問題將一部分優(yōu)質人群排除在參保范圍之外，農村醫(yī)保領域充斥著高風險人群，參保的健康人數量過少，而潛在患病幾率更大的人數過多，會使保險機構發(fā)生虧損，保險市場的供需失衡，因此，通過從各方面尋找“逆向選擇”的形成原因，并且找出解決對策，可以促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保走向更加成熟的發(fā)展道路。

2.1 制度設計

2.1.1 信息不對稱。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度設計中，農民與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務機構之間信息不對稱現象十分嚴重。大部分農民由于沒有定期體檢的習慣，醫(yī)院系統(tǒng)中缺乏對參保農民身體狀況的記錄。但農民自身清楚自己是否患有慢性病、是否有家族遺傳病史、是否抽煙酗酒、是否長期處于亞健康狀態(tài)以及是否從事接觸有毒有害物質的高危行業(yè)。換句話說，對于個人將來是否會遭遇重大疾病，能夠起到很大影響的因素就是其現階段的健康狀況和個體所處環(huán)境。健康狀況不好和從事高危行業(yè)的人如果選擇隱瞞，那么城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務機構就處于一個十分被動的信息劣勢中。

2.1.2 自愿選擇。我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的購買政策是尊重居民的個人意愿，居民可以根據自己的情況，自行決定是否參加居民醫(yī)保，完全采取自愿原則。這種購買模式雖然尊重了居民自身的意愿，但是同時也帶來了一些問題。一方面，那些預期患病幾率更大的農民，會積極參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，而他們的參保價格與身體健康的農民是一樣的。那么，健康狀況較差的農民所帶來的額外的風險，就得由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務機構承擔。另一方面，年輕力壯、身體健康狀況較好、近期發(fā)生大病概率較小的農民，他們在短期收益不高的預測下，拒絕參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。農村地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保充滿了“高風險人群”，有一個經濟學名詞叫“劣幣驅逐良幣”，就是講的居民醫(yī)保中的這種現象，這將使農村醫(yī)保制度的運行環(huán)境持續(xù)惡化。

2.2 參與主體

2.2.1 政府宣傳力度不夠。由表2 可知，居民對一項政策的了解，主要是靠當地政府街道社區(qū)的宣傳得來的[4]。在農村地區(qū)，新政策的宣傳和普及主要靠村干部到農民家中去宣傳，因此，就存在一些問題：人口居住相對分散導致政策宣傳普及不到位，以及信息傳達的嚴重滯后性。各級政府的宣傳還遠遠沒有達到預

期效果，許多農民對醫(yī)保政策的了解不夠深入，甚至有些居民對醫(yī)保的了解程度還處于幾十年前，農民對醫(yī)保的不了解，直接影響其參保。由于對最新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策不了解，導致農民參保意愿不強。

表2 居民了解城居醫(yī)保政策的途徑

2.2.2 醫(yī)療服務機構服務水平不高。我國規(guī)定農民參保的首診定點醫(yī)療服務機構主要是縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和相關的預防保健機構，農民患病后要想獲得醫(yī)保補償必須先去當地的定點醫(yī)療機構，當地定點醫(yī)療機構無法診療的患者才能轉診到上一級醫(yī)療機構。圖1 表明，全國人均衛(wèi)生費用連續(xù)增長，但是，農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生費用卻長期走低[5]。長期以來，農村地區(qū)的醫(yī)療機構中存在許多亟待解決的問題，比如醫(yī)院病房和醫(yī)療設備陳舊、醫(yī)護人員素質不高以及人員和設備管理混亂等，導致農民對農村醫(yī)療體系產生了諸多怨言。

圖1 2006~2015 年城鄉(xiāng)地區(qū)人均衛(wèi)生總費用水平比較

2.3 外部環(huán)境

2.3.1 政治環(huán)境。20 世紀初我國農村地區(qū)的農業(yè)合作化浪潮高漲，隨之而來的是農業(yè)合作社慢慢退出了歷史的舞臺。在這種情況下，僅僅通過從事醫(yī)療活動，已經無法得到充足的生活資料了。在這種特殊的國情下，農村地區(qū)的合作醫(yī)療制度基本呈真空狀態(tài)，農民失去了基本的醫(yī)療保障。如圖2 所示，我國農村的社會醫(yī)療保險制度在推廣過程中沒有很好的穩(wěn)定性和連續(xù)性[6]。并且目前我國沒有一部專門針對農村地區(qū)的醫(yī)保法律來約束、規(guī)范醫(yī)保的運行。因此，面對這種情況，有許多農民對醫(yī)保政策的連續(xù)性和收益缺乏足夠的信心。

圖2 開展合作醫(yī)療的村占全國行政村的比例(1955~2008)

2.3.2 經濟環(huán)境。相比2016 年之前農村地區(qū)的“新農合”制度，統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保使農民的醫(yī)療保障待遇得到很大的提升。但是由于我國農村居民的經濟能力低于城市居民，即使在住院報銷時，農民能夠享受與城市居民同等的比例，一部分貧困農民在遭遇重大疾病時仍然無法負擔自付部分高昂的醫(yī)療費用。相關研究顯示，當城鄉(xiāng)醫(yī)療保險相同時，農村居民的住院總支出會相應提高，也就是說，相對城市而言，農村醫(yī)療保險的報銷比例相對較低[7]。由于報銷比例較低，貧困農民無法承擔自負比例部分。對于這些農村貧困人口來說，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的費用仍然是一筆難以承擔的費用。

3 解決農村醫(yī)療保險“逆向選擇” 問題的對策

我國推行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度以來，推進了城鄉(xiāng)基本醫(yī)藥衛(wèi)生體系的改革，使廣大農民的基本醫(yī)療需求得到了保障，有效減輕了農民的就醫(yī)負擔，提高了農民的身體健康水平。通過探討我國農村地區(qū)的“逆向選擇”問題的形成原因，本文提出以下解決對策：

3.1 優(yōu)化制度設計。通過以個人為單位參加醫(yī)保變?yōu)橐约彝閱挝粎⒓俞t(yī)保的隱性強制參保模式，把健康風險較高的人群與健康風險較低的人群捆綁在一起，以實現“大數法則”，促使醫(yī)療保險可持續(xù)運行。“大數法則”認為參保人數越多，出險人數反而會越來越少。也就是說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要吸引足夠多的參保對象，才能把出險率控制在一個穩(wěn)定水平，才能夠營造一個良好的醫(yī)保制度運行環(huán)境。并且，以家庭為單位參?？梢韵畔⒉粚ΨQ和自愿選擇帶來的“逆向選擇”問題，使大數法則得到充分應用。

3.2 發(fā)揮政府、醫(yī)院主體性。一方面，地方政府要通過多種渠道進行宣傳，向農民灌輸新的城鄉(xiāng)醫(yī)保相關政策，讓農民了解到參加醫(yī)保帶來的切實保障，通過參加醫(yī)保不僅可以減少不必要的醫(yī)療開支，還可以提高人們的醫(yī)療衛(wèi)生知識。通過張貼宣傳海報、舉辦知識講座、配發(fā)印有宣傳標語的生活用品等多樣的形式潛移默化地影響農民。尤其要向農民講解最新統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在保險待遇、報銷比例、報銷范圍等方面的利好政策。

另一方面，要提高廣大農村地區(qū)各級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療水平。資金是制約農村醫(yī)療發(fā)展的一大因素，必須出臺相關政策，增加財政撥款，保障農村地區(qū)基層醫(yī)療機構的基本運轉，及時更換老舊設備，提升農民住院診療的滿意度。并且，要大力宣傳和鼓勵應屆醫(yī)學院畢業(yè)生到農村社區(qū)發(fā)展，并給予相關的政策補助。醫(yī)院和社區(qū)要定期對農村常見病多發(fā)病進行宣講和科普，提高農民的醫(yī)療衛(wèi)生意識。使農民首診留得住、治得好，增加農民對醫(yī)保定點醫(yī)院的認可度。

3.3 改善農村醫(yī)保制度、經濟環(huán)境。首先，要持續(xù)推進醫(yī)療保險制度的完善。形成針對農村地區(qū)的社會醫(yī)療保險的整體目標與規(guī)劃，要使新的醫(yī)療保險制度能夠兼顧農村和城市居民不同的消費水平。不斷完善社會的監(jiān)督與督查制度，杜絕假大空，健全醫(yī)療衛(wèi)生體系的管理體制，嚴格監(jiān)管醫(yī)療系統(tǒng)的資金，取得廣大農民的信任。

其次，要促進農村經濟發(fā)展。根據經濟社會發(fā)展的大趨勢，以及農村社會演變的新態(tài)勢，乘著鄉(xiāng)村振興政策的春風，大力促進農村地區(qū)的經濟發(fā)展。通過各項措施增加農民收入，不斷拓寬農民增收渠道，全面改善農村生產生活條件，農民的錢袋子鼓了，腰桿子硬了，才能交得起保險費，從而進一步解決“逆向選擇”的問題。