中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胃腸外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)結(jié)直腸腫瘤學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)結(jié)直腸癌專家委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)腫瘤轉(zhuǎn)移委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療專業(yè)委員會(huì)

第一部分 診療指南

肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官[1-2]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。有15%～25%結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即合并有肝轉(zhuǎn)移，而另有15%～25%患者在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)(80%～90%)的肝轉(zhuǎn)移灶初始無(wú)法獲得根治性切除[3-7]。肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因[2]，未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移患者的中位生存期僅6.9個(gè)月，無(wú)法切除患者的5年生存率低于5%[8-9]，而肝轉(zhuǎn)移灶完全切除[或可以達(dá)到“無(wú)疾病證據(jù)(no evidence of disease，NED)” 狀態(tài)]患者的中位生存期為35個(gè)月，5年生存率為30%～57%[10-14]。有一部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法根除的患者經(jīng)治療后可以轉(zhuǎn)化為可切除[15]或達(dá)到NED狀態(tài)。因此，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team，MDT)對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，個(gè)性化地制定治療目標(biāo)，開(kāi)展相應(yīng)的綜合治療，以預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和5年生存率[16-17]。

為了提高我國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和綜合治療水平，受衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目資助(2008年至2010年)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胃腸外科學(xué)組和結(jié)直腸外科學(xué)組、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)于2008年聯(lián)合編寫了《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》(草案)，以指導(dǎo)我國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和治療，并于2010年、2013年先后進(jìn)行了2次修訂。2016年聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療委員會(huì)修訂了該指南。2018年，編寫組進(jìn)一步與中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)結(jié)直腸癌專家委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)腫瘤轉(zhuǎn)移委員會(huì)聯(lián)合修訂了該指南。2020年編寫組再聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)結(jié)直腸腫瘤學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)等總結(jié)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和最新進(jìn)展修訂了《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)。

對(duì)于本《指南》對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷、預(yù)防、外科手術(shù)和其他綜合治療提出的建議，請(qǐng)各地醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用。本文中出現(xiàn)的推薦級(jí)別、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類的界定，詳見(jiàn)附錄1。本《指南》內(nèi)容暫不涉及未在中國(guó)范圍內(nèi)批準(zhǔn)應(yīng)用的技術(shù)和藥物。

1 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與隨訪

1.1 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義 同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診前或確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移；而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移[18]。本《指南》為便于診療策略的制定，將按照“結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”兩方面闡述。

1.2 結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī) 對(duì)已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)等腫瘤標(biāo)志物檢查、病理分期評(píng)估外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝臟超聲和腹部增強(qiáng)CT等影像檢查以篩查及診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤。對(duì)于超聲或CT影像高度懷疑但不能確診的患者,可行血清甲胎蛋白(AFP)、肝臟超聲造影和肝臟MRI平掃及增強(qiáng)檢查[19](1a類證據(jù)，A級(jí)推薦)，需要時(shí)可行肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用[20-22](2a類證據(jù)，B級(jí)推薦)。肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用[23]。

結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移[24]，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可行術(shù)中超聲檢查，必要時(shí)考慮同步切除或術(shù)中活檢[9](3a類證據(jù)，B級(jí)推薦)。

1.3 結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè) 結(jié)直腸癌根治術(shù)后，應(yīng)對(duì)患者定期隨訪[25-27]，了解有無(wú)肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

(1)每3～6個(gè)月進(jìn)行1次病史詢問(wèn)、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續(xù)2年，以后每6個(gè)月1次至滿5年，5年后每年1次。

(2)每3～6個(gè)月檢測(cè)1次血清CEA、CA19-9等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)志物，持續(xù)2年，以后每6個(gè)月1次至滿5年[28](1a類證據(jù)，A級(jí)推薦)，5年后每年1次。

(3)對(duì)于Ⅱ期和Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，建議每年進(jìn)行1次胸/腹/盆腔增強(qiáng)CT掃描，共3～5年[29](1b類證據(jù)，A級(jí)推薦)，以后每1～2年1次。對(duì)于超聲或CT影像高度懷疑肝轉(zhuǎn)移瘤但不能確診的患者應(yīng)行肝臟MRI等檢查，并建議在隨訪過(guò)程中保持影像檢查方法的一致性。PET-CT掃描不作為常規(guī)推薦。

(4)術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查[30-31]；如無(wú)異常則推薦術(shù)后第3年復(fù)查，以后每5年1次。如果患者發(fā)病年齡小于50歲或確診Lynch綜合征則應(yīng)適當(dāng)增加電子結(jié)腸鏡的檢查頻度。對(duì)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶切除術(shù)前因梗阻等原因未完成全結(jié)腸鏡檢查的患者，應(yīng)在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)完成首次電子結(jié)腸鏡檢查[30-31](1a類證據(jù)，A級(jí)推薦)。

1.4 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶達(dá)到NED后的隨訪 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶達(dá)到NED后，對(duì)患者也應(yīng)進(jìn)行密切的隨訪，了解有無(wú)肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。

(1)根據(jù)術(shù)前腫瘤標(biāo)志物的升高情況，建議術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪血清CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)志物，以后第3～5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次(1a類證據(jù)，A級(jí)推薦)，5年后每年1次。

(2)術(shù)后2年內(nèi)每3～6個(gè)月進(jìn)行1次胸/腹/盆腔增強(qiáng)CT掃描。進(jìn)行臨床重大決策時(shí)建議MRI平掃及增強(qiáng)掃描，必要時(shí)給予肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)MRI檢查。以后每6～12個(gè)月進(jìn)行1次，共5年[29](1a類證據(jù)，A級(jí)推薦)，5年后每年1次。不推薦常規(guī)PET-CT掃描。

(3)其他隨訪內(nèi)容和頻次參照結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的隨訪。

1.5 結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測(cè)

1.5.1 RAS檢測(cè) 推薦所有結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者均進(jìn)行KRAS第2、3、4外顯子以及NRAS第2、3、4外顯子的檢測(cè)[32-34]。RAS基因是否突變不僅具有預(yù)測(cè)預(yù)后意義[35-37]，更是預(yù)測(cè)抗表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)治療有效性的重要生物學(xué)標(biāo)志物[38-39](1a類證據(jù)，A級(jí)推薦)。

1.5.2 BRAF檢測(cè) 推薦結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行V600E突變檢測(cè)[40-41]，作為預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)[42-44](1b類證據(jù)，A級(jí)推薦)以及療效預(yù)測(cè)因子，以指導(dǎo)治療方案選擇。

1.5.3 錯(cuò)配修復(fù)基因(MMR)/微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)檢測(cè) 推薦結(jié)直腸癌患者均檢測(cè)MMR/MSI[45-47](2b類證據(jù)，B級(jí)推薦)，以便更精準(zhǔn)地制定治療策略。通過(guò)采用PCR方法比較腫瘤組織與正常組織中微衛(wèi)星序列長(zhǎng)度的差異檢測(cè)微衛(wèi)星狀態(tài)，是MSI檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[48-49]。免疫組化檢測(cè)MMR的蛋白表達(dá)(包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2)，可達(dá)到與PCR檢測(cè)90%～95%甚至以上的一致率[50]。

1.5.4 UGT1A1檢測(cè) UGT1A1蛋白是伊立替康的藥物代謝酶，其基因的多樣性會(huì)顯著影響該酶的活性。非野生型UGT1A1患者接受伊立替康化療，可能會(huì)增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹瀉風(fēng)險(xiǎn)[51-53](2b類證據(jù)，B級(jí)推薦)。

1.5.5 人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)檢測(cè) 在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，抗HER2治療逐漸受到重視，建議轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行HER2檢測(cè)[54]，為晚期患者后線治療的臨床決策提供依據(jù)。HER2檢測(cè)可采用免疫組化、熒光原位雜交(FISH)或高通量測(cè)序(NGS)的方法，但其在結(jié)直腸癌組織中陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)目前未經(jīng)過(guò)權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)證，可參考乳腺癌相關(guān)評(píng)估流程及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.5.6 其他 可通過(guò)NGS檢測(cè)腫瘤突變負(fù)荷(TMB)[55]、程序性死亡-配體1(PD-L1)[56]、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶(NTRK)融合基因[57]等，這些指標(biāo)均可作為潛在的預(yù)測(cè)免疫治療或靶向藥物治療療效的生物標(biāo)志物。

結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶的基因狀態(tài)大多無(wú)差別[58-60]。當(dāng)無(wú)法獲取腫瘤組織進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，可考慮液態(tài)活檢技術(shù)。

2 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防

2.1 結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù) 根治性手術(shù)是迄今為止結(jié)直腸癌最有效的治愈方法[61]，也是預(yù)防肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

(1)結(jié)腸癌根治性手術(shù)范圍包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段和周圍可能被浸潤(rùn)的組織和器官,以及相關(guān)系膜、主要供應(yīng)血管和淋巴引流區(qū)，具體手術(shù)方式依照腫瘤部位不同而異，但均應(yīng)遵循完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)原則。

(2)直腸癌根治性手術(shù)范圍應(yīng)包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周圍可能被浸潤(rùn)的組織和器官,以及相關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié)。直腸中下段的腫瘤應(yīng)遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則。

(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在切除范圍外的可疑淋巴結(jié)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)中活檢或切除。

2.2 結(jié)直腸癌確診時(shí)無(wú)肝轉(zhuǎn)移(及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)的新輔助治療

術(shù)前通過(guò)新輔助治療殺滅未被影像學(xué)檢測(cè)到的微小轉(zhuǎn)移灶，可以最大程度地減少根治性手術(shù)后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[62-64]。

2.2.1 中低位直腸癌

高位直腸癌，即腫瘤下緣距肛緣12 cm以上者，其新輔助治療參照結(jié)腸癌。

2.2.1.1 聯(lián)合放化療或放療 建議對(duì)術(shù)前診斷為T3期及以上或任何T分期但淋巴結(jié)陽(yáng)性的直腸癌患者，在不伴有明顯出血、梗阻癥狀、穿孔以及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況時(shí)進(jìn)行聯(lián)合放化療或放療[65-67]。

(1)聯(lián)合放化療：總劑量45.0～50.4 Gy，采用常規(guī)分割劑量(通常每周5 d，共5周)，并應(yīng)用以5-FU或卡培他濱為主的化療。放化療治療結(jié)束后6～8周行直腸癌根治性手術(shù)[68](1a類證據(jù)，A級(jí)推薦)。放療作用于局部使腫瘤降期甚至緩解；化療可在術(shù)前殺滅“微轉(zhuǎn)移灶”預(yù)防腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，還能提高放療敏感性[69]。

(2)單純短程放療：給予直腸癌腫瘤部位及淋巴引流區(qū)短程(5 d)總劑量25 Gy的放療[9,70-71]，并于放療后1周內(nèi)行根治性手術(shù)。短程放療較聯(lián)合放化療更少出現(xiàn)急性不良反應(yīng)[72]，但短程放療不能降期，更適用于可手術(shù)切除的Ⅱ/Ⅲ期直腸癌。短程放療后再手術(shù)者晚期并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)予以重視[73](2b類證據(jù)，B級(jí)推薦)。

(3)全程新輔助治療(total neoadjuvant treatment，TNT)：近年來(lái)，局部進(jìn)展期直腸癌出現(xiàn)新治療模式，即TNT[74]，將直腸癌術(shù)后輔助化療提至術(shù)前，即進(jìn)行新輔助化療和同步放化療，可獲得更高的完全緩解率，有助于器官保留，還可以減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，改善長(zhǎng)期生存[75](2a類證據(jù)，B級(jí)推薦)。

2.2.1.2 肝動(dòng)脈和腫瘤區(qū)域動(dòng)脈聯(lián)合灌注化療 對(duì)于術(shù)前分期Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻癥狀或無(wú)穿孔的患者，在有條件的單位可考慮應(yīng)用。采用5-FU(或其前體藥物)，可聯(lián)合奧沙利鉑，經(jīng)肝動(dòng)脈、腫瘤區(qū)域動(dòng)脈分別灌注，化療后7～10 d施行根治性切除術(shù)。該方案雖不能明顯降期，但對(duì)Ⅲ期結(jié)直腸癌患者有預(yù)防肝轉(zhuǎn)移的作用[76]，建議在有條件的單位開(kāi)展，不作為常規(guī)推薦。

2.2.2 結(jié)腸癌 結(jié)腸癌的新輔助治療尚無(wú)明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于術(shù)前判斷為Ⅲ期的患者可考慮肝動(dòng)脈和腫瘤區(qū)域動(dòng)脈聯(lián)合灌注化療，以減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生[76]，不作為常規(guī)推薦。

2.3 無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者術(shù)中門靜脈化療、腹腔化療 對(duì)于該治療方案,目前有了令人鼓舞的數(shù)據(jù)[77]，如聯(lián)合術(shù)后輔助化療可以減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生,但該結(jié)果仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)，故不作為常規(guī)手段推薦，臨床研究可關(guān)注。

2.4 無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療

(1)對(duì)于Ⅲ期結(jié)腸癌，術(shù)后輔助化療能提高5年無(wú)病生存率及總生存率[78]，因此上述結(jié)腸癌患者在手術(shù)治療后應(yīng)進(jìn)行3～6個(gè)月的輔助化療，可選擇的治療方案有FOLFOX 、CapeOX、5-FU/LV或卡培他濱單藥(1a類證據(jù)，A級(jí)推薦)。

對(duì)于Ⅱ期不存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素(T4、組織分化差、腫瘤周圍淋巴管神經(jīng)侵犯、腸梗阻、T3伴有局部穿孔、切緣不確定或陽(yáng)性、淋巴結(jié)活檢數(shù)量少于12個(gè))的結(jié)腸癌患者，術(shù)后兩藥聯(lián)合的輔助化療在多項(xiàng)臨床研究中獲益不顯著，故建議進(jìn)行臨床觀察和隨訪[79](1b類證據(jù)，A級(jí)推薦)，或建議氟尿嘧啶單藥治療(除外MSI-H患者)。但對(duì)于高危Ⅱ期患者應(yīng)予以輔助化療，方案參照Ⅲ期結(jié)腸癌患者[80-81](2a類證據(jù)，B級(jí)推薦)。

(2)T3及以上和任何T分期但淋巴結(jié)陽(yáng)性的中低位直腸癌患者,如術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行放化療，術(shù)后輔助化療或放化療能提高3年無(wú)病生存率及降低局部復(fù)發(fā)率[82-83]，但術(shù)后輔助化療或放化療能否減少直腸癌肝轉(zhuǎn)移方面的研究有限，輔助治療的結(jié)合方式也需更多臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。術(shù)前接受過(guò)放療或聯(lián)合放化療的患者，術(shù)后也應(yīng)接受輔助治療，但尚無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3 MDT在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診治中的作用

對(duì)于腫瘤性疾病，MDT治療模式是有效的手段[84-85]，因此建議結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)入MDT治療模式[86](1a類證據(jù)，A級(jí)推薦)。結(jié)直腸癌的MDT治療模式以患者為中心，成員應(yīng)包括胃腸外科、肝外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射和超聲影像科及其他相關(guān)專業(yè)有一定資質(zhì)的醫(yī)生[87]。MDT治療模式可以減少個(gè)體醫(yī)生作出的不完善決策[88]，其重要作用還包括：(1)更精確的疾病分期[89]；(2)減少治療混亂和延誤[90-91]；(3)更個(gè)性化的評(píng)估體系和治療[92]；(4)更好的治療銜接[93]；(5)更高的生活質(zhì)量[94]；(6)最佳的臨床和生存獲益[95]；(7)最優(yōu)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[96-99]。

MDT根據(jù)患者的體力狀況、年齡、器官功能、合并癥等進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)不同的治療目標(biāo)，給予患者最合理的檢查和最恰當(dāng)?shù)木C合治療方案[87,100](1a類證據(jù)，A級(jí)推薦)。

(1)患者全身狀況較差，不適合進(jìn)行高強(qiáng)度治療時(shí)，建議單藥(或聯(lián)合靶向藥物)、減量的兩藥方案或最佳支持治療，以提高生活質(zhì)量并盡量延長(zhǎng)生存時(shí)間。如全身情況好轉(zhuǎn)，可以再進(jìn)行高強(qiáng)度治療。

(2)對(duì)于適合高強(qiáng)度治療的患者，應(yīng)依據(jù)肝轉(zhuǎn)移的具體情況和是否伴有其他轉(zhuǎn)移等，制定不同的治療目標(biāo)，給予個(gè)體化的治療方案。

①對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶初始即可以完全(R0)切除，且手術(shù)難度不大、腫瘤生物學(xué)行為良好的患者，其治療目的是獲得治愈，應(yīng)圍繞手術(shù)治療進(jìn)行相應(yīng)的新輔助和/或輔助治療，以降低手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。肝轉(zhuǎn)移灶是否可以R0切除應(yīng)由肝外科、腫瘤外科、影像科專家聯(lián)合判斷。

肝轉(zhuǎn)移灶可以R0切除，但手術(shù)切除難度較大時(shí)，也應(yīng)積極聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段，如射頻消融和/或立體定向放療等，以達(dá)到NED狀態(tài)。

②對(duì)于肝轉(zhuǎn)移初始無(wú)法切除，但經(jīng)過(guò)一定的治療有望轉(zhuǎn)為NED狀態(tài)，且全身情況允許接受包括轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)在內(nèi)的局部治療和高強(qiáng)度治療的患者，治療目的主要是最大程度地縮小瘤體或增加殘肝體積，應(yīng)采用最積極的綜合治療，即轉(zhuǎn)化治療。

③對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶可能始終無(wú)法切除或達(dá)到NED狀態(tài)，但全身情況允許接受較高強(qiáng)度治療的患者，以控制疾病進(jìn)展為目的進(jìn)行治療，應(yīng)該采用較為積極的聯(lián)合治療手段。

4 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)及其他毀損治療

4.1 手術(shù)治療

手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法[101-107]，故符合條件的患者均應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療。部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除的患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶時(shí)也應(yīng)適時(shí)接受手術(shù)治療。

4.1.1 適應(yīng)證 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶是否適合手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)一直在演變，但主要應(yīng)從以下三方面來(lái)判斷[15-16](2a類證據(jù)，B級(jí)推薦)：(1)結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除；(2)根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移灶可R0切除，且要求保留足夠的功能性肝組織(肝臟殘留體積≥30%；采用三維CT、三維數(shù)字成像技術(shù)等有助于評(píng)估殘肝體積[108-109])；(3)患者全身狀況允許，沒(méi)有不可切除或毀損的肝外轉(zhuǎn)移病變，或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶，但不影響肝轉(zhuǎn)移灶切除決策。

隨著技術(shù)的進(jìn)步，肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位等已不再是判斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否適宜手術(shù)的單一決定因素。此外，目前已將切緣不足1 cm[110-111]、可切除的肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[112-114]、可切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶(包括肺、腹腔)[114-118]等也納入了適宜手術(shù)切除的范疇(4類證據(jù)，C級(jí)推薦)。

4.1.2 禁忌證[9,15,113](3a類證據(jù)，B級(jí)推薦) (1)結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能根治性切除；(2)出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移；(3)預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟體積不夠；(4)患者全身狀況欠佳而不能耐受手術(shù)。

4.1.3 結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移

(1)結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶一期同步切除：對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶小且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50%，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除的患者，可一期同步切除[119-122]。但有研究[123-127]認(rèn)為一期同步切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)結(jié)直腸癌病灶的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率可能高于二期分階段手術(shù)，故患者的選擇應(yīng)慎重，尤其是需要在兩切口下完成的同步手術(shù)。

急診手術(shù)時(shí)，由于缺少完備的術(shù)前檢查資料和較高的感染發(fā)生機(jī)會(huì)，不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶一期同步切除[128](2c類證據(jù)，B級(jí)推薦)。

(2)結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶二期分階段切除：對(duì)于術(shù)前評(píng)估不能滿足一期同步切除條件的患者，可以先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時(shí)機(jī)選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后4～6周；若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)性治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行?？筛蔚膹?fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶的治療按結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移處理，但傾向于進(jìn)行二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。

先切除肝轉(zhuǎn)移灶、再切除結(jié)直腸原發(fā)灶的 “肝優(yōu)先模式”也已開(kāi)展應(yīng)用[129-132]，其并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和5年生存率均與傳統(tǒng)模式的二期分階段切除相同[133-134](3b類證據(jù)，B級(jí)推薦)。

4.1.4 結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移 既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70%(無(wú)肝硬化者)，應(yīng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，也可考慮先行新輔助治療(3b類證據(jù)，B級(jí)推薦)。

診斷結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移應(yīng)有2項(xiàng)以上的影像學(xué)檢查依據(jù)，包括肝臟超聲、增強(qiáng)CT及MRI等，必要時(shí)可結(jié)合PET-CT掃描以確定病變的范圍和有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，從而避免不必要的手術(shù)治療[135]。

4.1.5 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇[136-139](3b類證據(jù)，B級(jí)推薦)

(1)肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝體積≥40%(同時(shí)性肝切除)或殘肝體積≥30%(異時(shí)性肝切除)。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除應(yīng)符合R0原則，切緣至少>1 mm[140-143]。

(2)若是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無(wú)肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。

(3)建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲或超聲造影檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。

(4)應(yīng)用門靜脈選擇性的栓塞或結(jié)扎可使肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后預(yù)期剩余肝臟代償性增大，增加手術(shù)切除的可能性。此方法被用于預(yù)計(jì)手術(shù)切除后剩余肝臟體積不足30%的肝轉(zhuǎn)移患者。對(duì)于那些剩余肝臟體積在30%～40%，并且接受了強(qiáng)烈化療而有肝實(shí)質(zhì)損傷的患者，同樣也可從中獲益[144-146](4類證據(jù)，C級(jí)推薦)。

(5)聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(ALPPS)[147]可使殘留肝臟在較短時(shí)間內(nèi)明顯增大而獲得更多Ⅱ期肝切除的機(jī)會(huì)[148]，但此手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于傳統(tǒng)肝切除，故建議在嚴(yán)格選擇的患者中由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟外科醫(yī)師實(shí)施[149-150]。

4.1.6 肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移灶的切除 在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行2次、3次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除，文獻(xiàn)報(bào)道顯示其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并不高于第1次肝轉(zhuǎn)移灶的切除，而且可獲得相同的術(shù)后生存率[151-153](3b類證據(jù)，B級(jí)推薦)。

同樣，在患者全身狀況允許時(shí)，如果肺[153]和腹腔[154-155]等肝外轉(zhuǎn)移病灶可完全切除，也應(yīng)進(jìn)行同步或分階段切除(3b類證據(jù)，B級(jí)推薦)。

4.2 可以達(dá)到NED狀態(tài)的腫瘤局部毀損治療 除了手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶外，有些治療手段(如射頻消融、微波消融和放射治療)也能使病灶徹底毀損，所以對(duì)于手術(shù)切除難度較大的個(gè)別肝轉(zhuǎn)移灶應(yīng)積極聯(lián)合此類手段，以使更多的患者有機(jī)會(huì)達(dá)到NED狀態(tài)，提高5年生存率。

5 可達(dá)到NED狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助及輔助治療

5.1 新輔助治療

對(duì)于可達(dá)到NED的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可考慮進(jìn)行新輔助治療 ，主要基于以下幾方面原因。(1)新輔助化療提供了“窗口期”，以觀察有無(wú)新的無(wú)法切除的轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)，減少?zèng)]有必要的手術(shù)[156]；(2)新輔助治療可增加R0手術(shù)機(jī)會(huì)，增加術(shù)后殘余肝臟的體積[157-158]；(3)新輔助化療可作為評(píng)價(jià)化療方案敏感性的依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)后化療方案的選擇[159-163]；(4)新輔助化療的療效可作為患者預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)之一[159,164]；(5)新輔助化療結(jié)合輔助化療可能改善接受治愈性手術(shù)患者的預(yù)后[165-166]。

新輔助治療在應(yīng)用時(shí)應(yīng)關(guān)注如下情況的發(fā)生。(1)化療可能會(huì)造成肝臟損傷，如與奧沙利鉑治療相關(guān)的肝臟血管性病變[167-172]，與伊立替康治療相關(guān)的非酒精性脂肪肝等[173-175]，這些損害均可能增加肝切除術(shù)后的并發(fā)癥[176-177]；(2) 影像學(xué)檢查消失的轉(zhuǎn)移灶仍應(yīng)切除[178-180]，但術(shù)者無(wú)法在術(shù)中給予肝臟轉(zhuǎn)移灶精確定位[158,181]；(3) 轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展致使無(wú)法達(dá)到NED。

5.1.1 結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移 當(dāng)患者無(wú)原發(fā)灶出血、梗阻癥狀或無(wú)穿孔時(shí)，除外肝轉(zhuǎn)移灶在技術(shù)上切除容易且不存在不良預(yù)后因素[如臨床危險(xiǎn)評(píng)分(CRS)<3分]的情況，可考慮應(yīng)用新輔助治療[16,182-184](2a類證據(jù)，B級(jí)推薦)，尤其是肝轉(zhuǎn)移灶體積較大、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較多或存在原發(fā)灶淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移的患者。

系統(tǒng)性化療方案包括FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX或FOLFOXIRI[185-188]，可否聯(lián)合分子靶向治療目前仍有爭(zhēng)議，可以考慮聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療[189-191]。為減少化療對(duì)肝臟手術(shù)的不利影響，新輔助化療原則上不超過(guò)6個(gè)周期[192-193](1a證據(jù)，A級(jí)推薦)，一般建議2～3個(gè)月內(nèi)完成并進(jìn)行手術(shù)[194-195]。

5.1.2 結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移 對(duì)于原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過(guò)化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個(gè)月前已完成化療的患者，可采用新輔助治療(方法同上)，時(shí)間2～3個(gè)月[193,196](2a證據(jù)，B級(jí)推薦)。而對(duì)于肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療的患者，一般認(rèn)為新輔助化療作用較為有限，宜考慮直接切除肝轉(zhuǎn)移灶，繼而進(jìn)行術(shù)后輔助治療[182](2a類證據(jù)，B級(jí)推薦)；也可考慮更換新輔助化療方案[179,191]，或術(shù)前聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療[189]。

5.2 肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療 建議肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者接受術(shù)后輔助化療[197-199]。特別是對(duì)于未進(jìn)行過(guò)術(shù)前化療及輔助化療的患者，推薦手術(shù)前后的化療時(shí)間總長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月(2c類證據(jù)，B級(jí)推薦)，可考慮同時(shí)聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療[200-203]。術(shù)前化療(包括聯(lián)合分子靶向藥物)證實(shí)有效的方案，術(shù)后如無(wú)禁忌應(yīng)作為首選的輔助治療方案。

6 無(wú)法達(dá)到NED狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療

無(wú)法達(dá)到NED的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療包括系統(tǒng)性化療、介入化療、分子靶向治療以及針對(duì)肝臟病灶的局部治療(如消融治療、無(wú)水乙醇注射、放射治療等)，治療方案的選擇應(yīng)基于對(duì)患者治療前的精確評(píng)估。

部分初診無(wú)法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的綜合治療后，可轉(zhuǎn)為適宜手術(shù)切除[204-205]，或達(dá)到NED。其術(shù)后5年生存率與初始肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的患者相似[206-207]。此類患者應(yīng)當(dāng)采取較為積極的誘導(dǎo)方案，進(jìn)行有效的強(qiáng)烈化療，并考慮聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療及分子靶向藥物治療。

對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶始終無(wú)法達(dá)到NED的患者，綜合治療也可明顯延長(zhǎng)中位生存期，控制疾病快速進(jìn)展，明顯改善生存質(zhì)量[208-211]。因此，積極的綜合治療對(duì)于適合強(qiáng)烈治療的晚期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者同樣意義重大。

對(duì)于經(jīng)過(guò)肝切除、局部消融治療、系統(tǒng)性化療、介入治療、分子靶向治療等多種方法聯(lián)合或序貫治療后仍無(wú)法達(dá)到NED但仍局限于肝轉(zhuǎn)移的患者，可酌情謹(jǐn)慎選擇肝臟移植。

6.1 治療策略

6.1.1 結(jié)直腸癌確診時(shí)合并無(wú)法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移

(1)結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻或穿孔時(shí)，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而進(jìn)行系統(tǒng)性化療(或加用肝動(dòng)脈灌注化療[202,212-214])，可聯(lián)合應(yīng)用分子靶向藥物治療[215-217](1b類證據(jù)，A級(jí)推薦)。治療后每6～8周進(jìn)行肝臟超聲檢查和CT增強(qiáng)掃描并依據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)估[174]。進(jìn)行臨床重大決策時(shí)建議MRI平掃及增強(qiáng)掃描。如果肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變成可切除或有望達(dá)到NED時(shí)，即予以手術(shù)治療或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到NED，則繼續(xù)進(jìn)行綜合治療[193,218]。

(2)結(jié)直腸癌原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻及無(wú)穿孔時(shí)，可以行系統(tǒng)性化療(或加用肝動(dòng)脈灌注化療)，并可聯(lián)用分子靶向治療[215](1c類證據(jù)， B級(jí)推薦)。每6～8周評(píng)估1次，如果轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐蛴型_(dá)到NED時(shí)，即采用手術(shù)治療(一期同步切除或分階段切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移灶)或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段治療；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到NED，則視具體情況進(jìn)行手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，術(shù)后繼續(xù)對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行綜合治療。

此類患者也可選擇先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而進(jìn)一步治療，具體方案同上。但是，對(duì)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻及無(wú)穿孔時(shí)合并始終無(wú)法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移患者，是否應(yīng)切除原發(fā)灶目前仍有爭(zhēng)議[219-220]。

6.1.2 結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的無(wú)法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移

(1)將5-FU/LV(或卡培他濱)聯(lián)合奧沙利鉑和/或伊立替康作為一線化療方案[221-223]，并可加用分子靶向治療，或聯(lián)用肝動(dòng)脈灌注化療[224](1b類證據(jù)，A級(jí)推薦)。對(duì)于氟尿嘧啶類藥物不耐受患者，可考慮使用雷替曲塞[225-227](2b類證據(jù)，B級(jí)推薦)。

(2)在肝轉(zhuǎn)移發(fā)生前12個(gè)月內(nèi)使用過(guò)以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的化療作為輔助治療的患者，應(yīng)采用FOLFIRI方案；化療結(jié)束12個(gè)月后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化療方案，并可加用分子靶向藥物治療，或聯(lián)用肝動(dòng)脈灌注化療[228](3a類證據(jù)，B級(jí)推薦)。

治療后每6～8周予以肝臟超聲、CT增強(qiáng)掃描評(píng)估[215,220,228]；進(jìn)行臨床重大決策時(shí)建議MRI平掃及增強(qiáng)掃描。肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)為可切除或可以達(dá)到NED的患者應(yīng)接受肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損治療，術(shù)后再予以輔助化療；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到NED，則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行綜合治療[174,218]。

6.2 治療方法

6.2.1 系統(tǒng)性化療和肝動(dòng)脈灌注化療 化療開(kāi)始前應(yīng)充分評(píng)估患者的身體狀況和腫瘤分期，事先規(guī)劃好患者的后續(xù)治療及預(yù)計(jì)有嚴(yán)重化療不良反應(yīng)時(shí)劑量和方案的調(diào)整。開(kāi)始治療時(shí)必須考慮患者的分類(詳見(jiàn)“3 MDT在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診治中的作用”)、化療安全性以及將來(lái)手術(shù)和/或局部病灶毀損治療的可能性[229]。

(1)初始化療

①對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶有潛在NED可能的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療至關(guān)重要。轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的早期退縮更是預(yù)后的重要指標(biāo)之一[230-232]。5-FU/LV(或卡培他濱)聯(lián)合奧沙利鉑和/或伊立替康的化療方案具有較高的轉(zhuǎn)化切除率(1b類證據(jù)，A級(jí)推薦)，應(yīng)該作為首選的化療方案。

化療聯(lián)合分子靶向藥物可以進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率[233-235](1b類證據(jù)，A級(jí)推薦)。現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)顯示，化療聯(lián)合貝伐珠單抗有良好的疾病控制率和轉(zhuǎn)化切除率[236]，而RAS野生型患者還可以采用化療聯(lián)合西妥昔單抗治療[237](1b類證據(jù)，A級(jí)推薦)。

BRAF是重要的預(yù)后指標(biāo)，BRAF V600E突變的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者大多預(yù)后較差，有數(shù)據(jù)[238]提示該類患者從化療聯(lián)合抗EGFR治療的獲益有限。因此，對(duì)于BRAF V600E突變的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，初始治療采用化療聯(lián)合抗VEGF單抗治療也是值得考慮的選擇。

對(duì)于RAS野生型結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，抗EGFR治療的療效可能與腫瘤部位存在相關(guān)性[205,217,237]。原發(fā)灶位于左半結(jié)腸(脾曲至直腸)肝轉(zhuǎn)移患者使用抗EGFR單抗后的客觀緩解率和總體生存優(yōu)于抗VEGF單抗，而對(duì)于原發(fā)灶位于右半結(jié)腸(回盲部至脾曲)肝轉(zhuǎn)移患者，抗EGFR單抗的客觀反應(yīng)率優(yōu)于抗VEGF單抗，但總體生存不如抗VEGF單抗。

以FOLFOXIRI為代表的三藥化療方案也有較高的切除轉(zhuǎn)化率[239-240]，在分子靶向藥物無(wú)法使用，且患者年齡、體能狀況及肝功能狀態(tài)等因素均適宜的情況下應(yīng)該作為首選(1b類證據(jù)，A級(jí)推薦)，但該方案的不良反應(yīng)較多，應(yīng)予以關(guān)注。目前三藥化療方案聯(lián)合貝伐珠單抗的療效有臨床數(shù)據(jù)[241-243]支持，可在選擇的患者中謹(jǐn)慎應(yīng)用[209,240,242](2b類證據(jù)，B級(jí)推薦)。還有研究[217,239]發(fā)現(xiàn)，三藥化療聯(lián)合抗EGFR單抗比單純?nèi)幓熁騼伤幓熉?lián)合抗EGFR單抗，能提高客觀緩解率，潛在提高R0切除率，改善總體生存(3b類證據(jù)，B級(jí)推薦)。

②對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶始終無(wú)法達(dá)到NED的患者，5-FU/LV(或卡培他濱)聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康的化療方案是首選，也可以聯(lián)合分子靶向藥物治療[156,198,209](2b類證據(jù)，B級(jí)推薦)。含奧沙利鉑和伊立替康的三藥化療盡管有較高的反應(yīng)率，但毒性也較大，是否應(yīng)在此類患者中應(yīng)用尚不明確。

(2)誘導(dǎo)化療后病情緩解或穩(wěn)定，但肝轉(zhuǎn)移灶仍無(wú)法R0切除時(shí)可考慮進(jìn)入維持治療，如采用毒性較低的5-FU/LV或卡培他濱單藥(均可聯(lián)合貝伐珠單抗)[244-248]或單獨(dú)使用貝伐珠單抗[249]，或暫停化療，以降低持續(xù)高強(qiáng)度聯(lián)合化療的不良反應(yīng)[249-250]。

(3)初始化療后病情進(jìn)展的化療選擇。

①FOLFOX(或CapeOX)方案±分子靶向治療，病情進(jìn)展后可以考慮改用FOLFIRI(或mXELIRI[251])方案；FOLFIRI方案±分子靶向治療，病情進(jìn)展后可考慮改用FOLFOX(或CapeOX)方案，仍可考慮與分子靶向藥物聯(lián)合[252-254]。如果病情再次進(jìn)展，可以使用瑞戈非尼[255]、呋喹替尼[256]、曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-102)[257-258]或西妥昔單抗[259-260](西妥昔單抗僅限于未用過(guò)此類藥物的RAS野生型患者，可聯(lián)合伊立替康)或最佳支持治療[64](2a類證據(jù)，B級(jí)推薦)。

②5-FU/LV聯(lián)合分子靶向治療后如果病情進(jìn)展，應(yīng)改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX(均可聯(lián)合分子靶向治療)。病情再次進(jìn)展時(shí)，推薦瑞戈非尼、呋喹替尼、曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-102)或進(jìn)行最佳支持治療[261](3b類證據(jù)，B級(jí)推薦)。

③對(duì)于存在MSI-H或dMMR的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，程序性死亡-受體1(PD-1)單抗可用于二線及以上治療，效果較為滿意[262-263]。另有研究[264-265]提示，在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線治療中，PD-1單抗治療后無(wú)進(jìn)展生存明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療±靶向治療。但目前PD-1單抗治療無(wú)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的適應(yīng)證尚不明確，建議有條件的單位綜合考慮后試用。

④三線治療失敗后的治療目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案，據(jù)文獻(xiàn)[266-267]報(bào)道，聯(lián)合抗BRAF V600E(伊立替康+抗EGFR+BRAF抑制劑，或抗EGFR+BRAF抑制劑±MEK抑制劑)的治療方案[40-41,268-269]、抗HER2治療(針對(duì)HER2陽(yáng)性患者)能起到一定作用。但考慮到上述藥物的適應(yīng)證和可及性，僅建議在臨床研究中謹(jǐn)慎使用，不作為常規(guī)推薦。

(4)對(duì)于以肝轉(zhuǎn)移為主、腫瘤負(fù)荷較大且藥物治療效果不明顯的患者，或難治性患者，或不能耐受系統(tǒng)治療的患者，可在適當(dāng)時(shí)機(jī)聯(lián)合應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療或肝動(dòng)脈化療栓塞，有助于延長(zhǎng)疾病無(wú)進(jìn)展時(shí)間和總體生存期[270-272]，尤其是藥物洗脫微球動(dòng)脈化療栓塞(DEB-TACE)，可以進(jìn)一步提高療效[273-274]。但是單獨(dú)應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療或化療栓塞并不比全身化療更具優(yōu)勢(shì)[275-276]。

6.2.2 局部毀損治療

對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)根據(jù)其位置、治療目標(biāo)、治療相關(guān)并發(fā)癥及患者自身情況，在系統(tǒng)性化療基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)木植繗p治療，如射頻消融、微波消融、冷凍治療、放射治療等，以加強(qiáng)局部病灶的控制，具體應(yīng)由MDT進(jìn)行決策并結(jié)合患者意愿實(shí)施。

6.2.2.1 消融治療

(1)射頻消融：射頻消融術(shù)使用方便、安全性好[277-279]，且能高效破壞肝轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞。但是，對(duì)于始終無(wú)法達(dá)到NED狀態(tài)的晚期結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者，單獨(dú)使用射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移后的生存率僅略微高于其他非手術(shù)治療[280-283]，目前僅作為化療無(wú)效后或肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后復(fù)發(fā)的治療選擇。建議應(yīng)用時(shí)選擇最大徑<3 cm[284]的肝轉(zhuǎn)移灶，且1次最多消融5枚[16]。

預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過(guò)小時(shí)，可先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余最大徑<3 cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融；對(duì)于一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，也可考慮射頻消融治療，但應(yīng)注意避免肝外熱損傷、針道轉(zhuǎn)移、感染和消融不徹底等問(wèn)題[285-286]。

(2)微波消融：微波傳導(dǎo)不受組織干燥炭化的限制，使腫瘤內(nèi)部在較短的時(shí)間內(nèi)就可產(chǎn)生較高的溫度和更大的消融帶，而使腫瘤細(xì)胞的壞死更徹底[287]。在經(jīng)過(guò)選擇的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中，結(jié)合微波消融治療較單純化療可更有效地提高生存率[288-289]。

(3)冷凍治療：盡管冷凍治療能提高嚴(yán)格挑選的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存率[290-292]，但較高的局部復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率(可達(dá)35%，包括急性呼吸窘迫綜合征和彌散性血管內(nèi)凝血等[293])限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。

6.2.2.2 放射治療 由于全肝放射耐受劑量遠(yuǎn)低于腫瘤細(xì)胞所需的致死劑量，常規(guī)放射治療在大的或多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶中僅能起到姑息作用。無(wú)肝硬化時(shí)的全肝平均安全照射劑量為30 Gy[294]。雖然該劑量的放射治療可以顯著減輕由于肝轉(zhuǎn)移灶侵犯而引起的疼痛或黃疸[295-296]，但尚無(wú)依據(jù)表明其能延長(zhǎng)生存期。因此，不推薦采用常規(guī)放療技術(shù)進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移治療。

采用超分割或限制肝臟受照射的體積，針對(duì)轉(zhuǎn)移灶的局部劑量可提高到60～70 Gy[297-298]，可獲得較高的局部控制率(12個(gè)月大于80%)[299-301]。可運(yùn)用的技術(shù)包括三維適形放射治療、立體定向放射治療和調(diào)強(qiáng)放射治療。圖像引導(dǎo)技術(shù)的運(yùn)用可以使放射治療更加精準(zhǔn)，從而降低正常組織的不良反應(yīng)。放療前肝功能必須正常，肝臟受到輻照的劑量必須在安全范圍，以防止嚴(yán)重放射性肝損傷出現(xiàn)[302-304]。

6.2.3 其他治療方法 其他治療方法包括無(wú)水乙醇瘤內(nèi)注射、選擇性內(nèi)放射、局部放射性粒子植入和中醫(yī)中藥治療等，但其療效并不優(yōu)于上述各項(xiàng)治療，僅能作為綜合治療的一部分，單獨(dú)使用可能會(huì)失去其治療意義。

第二部分 診療流程

圖1 結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷

圖2 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防

圖3 結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的治療(轉(zhuǎn)移灶可切除)

圖4 結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的治療(轉(zhuǎn)移灶不能切除)

圖5 結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移的治療

圖6 不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的化療

第三部分 附錄

附錄1推薦級(jí)別的分類

推薦分級(jí)證據(jù)水平證據(jù)A1aRCTs的系統(tǒng)綜述1b單項(xiàng)RCT(95%CI較窄)1c全或無(wú),必須滿足以下要求:①傳統(tǒng)方法治療后全部致殘或治療失敗,新方法治療后,部分患者存活或治愈②傳統(tǒng)方法治療后許多患者死亡或治療失敗,新方法治療后,無(wú)死亡及治療失敗B2a隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述2b單項(xiàng)隊(duì)列研究(包括質(zhì)量較差的RCT,如隨訪率小于80%)2c結(jié)局研究3a病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述3b單項(xiàng)病例對(duì)照研究C4系列病例分析及質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究D5沒(méi)有分析評(píng)價(jià)的專家意見(jiàn)

附錄2結(jié)直腸癌分期

美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì) (AJCC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(第8版,2017年)原發(fā)腫瘤 (T) Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估 T0無(wú)原發(fā)腫瘤 Tis原位癌:黏膜內(nèi)癌(侵犯黏膜固有層) T1腫瘤侵犯黏膜下層 T2腫瘤侵犯固有肌層 T3腫瘤穿透固有肌層抵達(dá)漿膜下,或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織 T4a腫瘤穿透至臟層腹膜(包括腫瘤所致腸道嚴(yán)重穿孔、腫瘤經(jīng)炎癥區(qū)域持續(xù)浸潤(rùn)到達(dá)臟層腹膜表面) T4b腫瘤與鄰近器官或組織結(jié)構(gòu)黏連,或直接侵犯其他器官或組織區(qū)域淋巴結(jié) (N) Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估 N0 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移 N1 1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (淋巴結(jié)中的腫瘤最大徑≥0.2 mm) ,或存在癌結(jié)節(jié)而淋巴結(jié)陰性 N1a1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b2～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1c無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但腫瘤在漿膜下、腸系膜或無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁或直腸系膜組織中種植 N2 4枚或4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2a4～6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2b7枚或更多的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (M) M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a轉(zhuǎn)移局限在單個(gè)器官或部位(如肝臟、肺、卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移),無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移 M1b轉(zhuǎn)移超過(guò)1個(gè)器官或部位,無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移 M1c 轉(zhuǎn)移至腹膜表面,伴或不伴其他器官或部位轉(zhuǎn)移分期分組 T N M Dukes分期MAC 0TisN0M0 - - ⅠT1N0M0 A A T2N0M0 A B1 ⅡAT3N0M0 B B2 ⅡBT4aN0M0 B B2 ⅡCT4bN0M0 B B3 ⅢAT1～2N1/N1cM0 C C1 T1N2aM0 C C1 ⅢBT3～4aN1/N1cM0 C C2 T2～3N2aM0 C C1/C2T1～2N2bM0 C C1 ⅢCT4aN2aM0 C C2 T3～4aN2bM0 C C2T4bN1～2M0 C C3 ⅣA任何T任何NM1a - - ⅣB任何T任何NM1b - - ⅣC任何T任何NM1C - -組織學(xué)分級(jí) (G) Gx 分化程度不能被評(píng)估 G1 高度分化 G2 中度分化 G3 低度分化 G4 未分化

附錄3臨床危險(xiǎn)評(píng)分(CRS)

CRS包括以下5項(xiàng)參數(shù)，每符合1項(xiàng)計(jì)1分(0～2分為CRS低評(píng)分，3～5分為CRS高評(píng)分)。

(1)原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)陽(yáng)性；(2)同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移或原發(fā)灶切除后無(wú)病生存時(shí)間<12個(gè)月；(3)肝轉(zhuǎn)移腫瘤數(shù)目>1；(4)術(shù)前CEA>200 ng/ml；(5)轉(zhuǎn)移腫瘤最大徑>5 cm。

附錄4分子靶向藥物簡(jiǎn)介

在無(wú)法達(dá)到NED狀態(tài)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中應(yīng)用分子靶向藥物已被證實(shí)安全有效[305-307]，但目前的研究資料不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用[308-311]。目前中國(guó)范圍內(nèi)批準(zhǔn)使用的分子靶向藥物有如下幾種。

(1)西妥昔單抗：西妥昔單抗為人鼠嵌合型的EGFR單克隆抗體，單用或聯(lián)合化療治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移均有良好的臨床效果[312-316]。但是西妥昔單抗只對(duì)RAS基因野生型患者治療有較好的效果，而在RAS基因突變型患者中應(yīng)用并不提高療效[317-319]。BRAF突變的患者獲益有限，這可能與疾病的不良預(yù)后有關(guān)[315,320-323]。

目前認(rèn)為可以與西妥昔單抗聯(lián)合的化療方案包括FOLFOX和FOLFIRI[217,312,324]，不建議將其與CapeOX或5-FU注射方案聯(lián)用[323]，且對(duì)于西妥昔單抗的跨線治療是否有效仍存在爭(zhēng)議[325]。約3%的患者在西妥昔單抗的給藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的輸液反應(yīng)，包括過(guò)敏性反應(yīng)，應(yīng)引起足夠的重視。

含西妥昔單抗的方案：①西妥昔單抗首次劑量400 mg/m2靜脈滴注，時(shí)間為120 min；然后每周250 mg/m2，時(shí)間為120 min，聯(lián)合FOLFIRI或FOLFOX;②西妥昔單抗首次劑量400 mg/m2靜脈滴注，時(shí)間為120 min，然后每2周500 mg/m2，時(shí)間為120 min，聯(lián)合FOLFIRI或FOLFOX。

(2)貝伐珠單抗：貝伐珠單抗為人源VEGF單克隆抗體，聯(lián)合化療作為不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移一線治療有良好的效果[326-329]。貝伐珠單抗在腫瘤進(jìn)展后二線治療中的療效也得到證實(shí)[329-333](3b類證據(jù)，B級(jí)推薦)。但貝伐珠單抗易引起出血和傷口延遲愈合，如在其治療后需進(jìn)行手術(shù)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在最后1次貝伐珠單抗使用后的6～8周[186,334-336]。

含貝伐珠單抗的方案:①貝伐珠單抗5 mg/kg 靜脈滴注，每2周重復(fù)，聯(lián)合5-FU或FOLFOX或FOLFIRI;②貝伐珠單抗7.5 mg/kg 靜脈滴注，每3周重復(fù)，聯(lián)合CapeOX。

(3)瑞戈非尼：瑞戈非尼是一種口服多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)，可以阻斷數(shù)個(gè)促血管生成的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)、抑制與腫瘤生成和腫瘤微環(huán)境相關(guān)的多種激酶的活性。對(duì)于RAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，初始化療進(jìn)展后應(yīng)用瑞戈非尼序貫二線化療聯(lián)合分子靶向藥物治療有更好的生存獲益[337]，但仍需更多的臨床研究證實(shí)。瑞戈非尼大部分的不良反應(yīng)發(fā)生在治療的早期階段，主要包括手足皮膚反應(yīng)、疲乏、腹瀉、高血壓、皮疹等，均可預(yù)測(cè)且可通過(guò)暫停給藥、劑量下調(diào)及對(duì)癥處理后緩解。

目前，瑞戈非尼已獲批用于治療之前接受過(guò)氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及既往接受過(guò)抗VEGF治療，抗EGFR治療(RAS野生型)的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者[255,338]。

瑞戈非尼用法：160 mg口服，每日1次，第1～21天，每28 d重復(fù)。

(4)呋喹替尼:呋喹替尼也是一種口服TKI，高度選擇性抑制VEGFR (1、2、3)3種亞型。呋喹替尼可抑制VEGFR磷酸化，從而抑制腫瘤血管生成，最終抑制腫瘤生長(zhǎng)。全國(guó)多中心FRESCO研究[256]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于二線或以上標(biāo)準(zhǔn)化療失敗的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，呋喹替尼單藥治療顯著延長(zhǎng)生存期，且安全性良好，不良反應(yīng)可控。呋喹替尼常見(jiàn)的嚴(yán)重不良作用為高血壓、手足綜合征和蛋白尿等。

目前呋喹替尼已獲批用于既往接受過(guò)氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及無(wú)論既往是否接受過(guò)抗VEGF治療或抗EGFR治療(RAS野生型)的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。

呋喹替尼用法:5 mg口服，每日1次，第1～21天，每28 d重復(fù)。

附錄5化療方案

(1)5-FU/LV

①LV 500 mg/m2靜脈滴注2 h，每周1次，共6次；5-FU 500 mg/m2在LV滴注開(kāi)始1 h后靜脈注射，每周1次，共6次。

②5-FU 370～400 mg/m2+LV 400 mg/m2每日1次，共5次，每28 d重復(fù)。

(2)卡培他濱

卡培他濱1250 mg/m2每日2次口服，第1～14天，每3周重復(fù)。

(3)FOLFOX

mFOLFOX6:奧沙利鉑85 mg/m2靜脈滴注2 h，第1天;LV 400 mg/m2靜脈滴注2 h，第1天;5-FU 400 mg/m2靜脈注射，第1天，然后按1200 mg·m﹣2·d﹣1持續(xù)靜脈滴注2 d(總量2400 mg/m2，總時(shí)長(zhǎng)46～48 h)。每2周重復(fù)。

(4)CapeOX

奧沙利鉑130 mg/m2，第1天；卡培他濱850～1000 mg/m2，每日2次，持續(xù)14 d。每3周重復(fù)。

(5)FOLFIRI

①伊立替康180 mg/m2靜脈滴注30～120 min，第1天;LV 400 mg/m2與伊立替康同時(shí)滴注，持續(xù)時(shí)間相同，第1天和第2天；5-FU 400 mg/m2靜脈注射，然后按600 mg/m2持續(xù)靜脈滴注22 h，第1天和第2天。每2周重復(fù)。

②伊立替康180 mg/m2靜脈滴注30～120 min，第1天;LV 400 mg/m2與伊立替康同時(shí)輸注，持續(xù)時(shí)間相同，第1天;5-FU 400 mg/m2靜脈注射，第1天，然后1200 mg·m﹣2·d﹣1持續(xù)靜脈滴注 2 d(總量 2400 mg/m2，總時(shí)長(zhǎng)46～48 h)。每2周重復(fù)。

(6)mXELIRI

伊立替康200 mg/m2，第1天；卡培他濱800 mg/m2，每日2次，持續(xù)14 d 。每3周重復(fù)。

(7)FOLFOXIRI

伊立替康150 mg/m2，奧沙利鉑85 mg/m2，LV 400 mg/m2靜脈滴注，第1天；5-FU 2400 mg/m2持續(xù)滴注48 h，第1天開(kāi)始。每2周重復(fù)。

(8)曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-102)

曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-102) 35 mg/m2(單次不超過(guò)80 mg)口服，每日2次，第1～5天和第8～12天，每28 d重復(fù)。

曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-102)是一種新型口服核苷類復(fù)方制劑。其中，曲氟尿苷能干擾癌細(xì)胞DNA合成，抑制細(xì)胞增殖；替匹嘧啶能抑制曲氟尿苷的代謝降解，維持有效血藥濃度。國(guó)際多中心RECOURSE研究[257]和TERRA研究[257-258]均顯示TAS-102可降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。該藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)以骨髓抑制為主，而手足綜合征、腹瀉等非血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率較低。目前TAS-102已獲批用于既往接受過(guò)氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及無(wú)論既往是否接受過(guò)抗VEGF治療或抗EGFR治療(RAS野生型)的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。

(9)雷替曲塞

雷替曲塞3 mg/m2靜脈滴注，每3周重復(fù)。

雷替曲塞為抗代謝類葉酸類似物，能特異性抑制胸苷酸合成酶，導(dǎo)致DNA斷裂和細(xì)胞凋亡。目前已批準(zhǔn)，當(dāng)患者無(wú)法接受聯(lián)合化療時(shí)，雷替曲塞單藥用于治療不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌患者。其主要導(dǎo)致胃腸道、血液系統(tǒng)及肝功能相關(guān)不良反應(yīng)。

附錄6PD-1單抗免疫治療

(1)帕博利珠單抗:2 mg/kg，第1天，每3周重復(fù)。

(2)納武單抗：3 mg/kg，第1天，每2周重復(fù)。

(3)特瑞普利單抗：3 mg/kg，第1天，每2周重復(fù)。

(4)信迪利單抗：200 mg/次，第1天，每3周重復(fù)。

(5)卡瑞普利單抗：200 mg/次，第1天，每2周重復(fù)。

附錄7直腸癌的聯(lián)合放化療

直腸癌放療劑量總量45～54 Gy，采用常規(guī)分割劑量(通常為35 d)，同時(shí)接受如下化療方案。

(1)不伴肝轉(zhuǎn)移：卡培他濱850～1000 mg/m2，每日2次，每周5 d。

(2)伴有肝轉(zhuǎn)移：①奧沙利鉑每周60 mg/m2，共6周；5-FU 200 mg/m2，第1～40天。②伊立替康50 mg/m2，第1、8、15、22天；5-FU 200 mg/m2，第1～33天。③奧沙利鉑每周第1天60 mg/m2，卡培他濱650 mg/m2每日2次，第1～5天，共6周。

附錄8肝動(dòng)脈和結(jié)直腸腫瘤區(qū)域聯(lián)合灌注化療

奧沙利鉑 75 mg/m2，F(xiàn)UDR 650 mg/m2，絲裂霉素 8 mg/m2。

采用股動(dòng)脈穿刺法(Seldinger法)，經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管超選擇插管至結(jié)直腸腫瘤主要的滋養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)，注入1/2化療劑量；再超選擇插管至肝固有動(dòng)脈或肝腫瘤的滋養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)，注入1/2劑量。

《中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2020版)》修訂專家名單(按姓氏拼音排序)

編寫組組長(zhǎng)：

樊 嘉 顧 晉 秦新裕 王錫山 許劍民 張?zhí)K展 張忠濤

編寫組成員：

巴 一 卜建紅 蔡建輝 蔡建強(qiáng) 蔡三軍 曾 珊 曾昭沖

陳 功 陳 凜 陳 敏 陳子華 陳宗祐 程潔敏 程 勇

池 畔 崔濱濱 戴廣海 戴 勇 鄧艷紅 丁克峰 房學(xué)東

傅傳剛 龔建平 郝純毅 何裕隆 黃忠誠(chéng) 季加孚 賈寶慶

姜可偉 金 晶 孔大陸 蘭 平 李德川 李國(guó)立 李 進(jìn)

李樂(lè)平 李云峰 李志霞 梁后杰 林 鋒 林建江 林小燕

劉洪俊 劉天舒 劉云鵬 潘宏銘 潘志忠 裴海平 彭 濤

任 黎 沈 琳 宋 純 宋天強(qiáng) 蘇向前 孫益紅 陶 敏

田利國(guó) 童衛(wèi)東 萬(wàn)德森 汪建平 王貴英 王貴玉 王海江

王建華 王 健 王 杉 王 新 王雅杰 王 屹 王自強(qiáng)

韋 燁 魏 東 夏 鋒 夏建國(guó) 夏立建 謝 丹 邢寶才

熊 斌 徐建明 徐 農(nóng) 徐瑞華 徐 燁 徐澤寬 徐忠法

楊樹(shù)軍 姚宏偉 葉青海 葉穎江 余佩武 余一祎 袁 瑛

張 俊 張克亮 張 衛(wèi) 張小田 張艷橋 張有成 章 真

趙青川 趙 任 鄭 樹(shù) 周愛(ài)萍 周 波 周 儉 周總光

朱德祥

執(zhí)筆人：

朱德祥 任 黎 許劍民

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