何偉猛，張植明，侯金林, 2，何雅婧

1 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 感染內(nèi)科，廣州 510515；2 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 肝病中心， 廣東 深圳 518133

肝細(xì)胞癌(HCC)是全世界第六大腫瘤[1]，致死率居所有癌癥的第三位[2]。HCC發(fā)病與多種因素有關(guān)，比如病毒性肝炎、酒精、黃曲霉毒素、脂肪肝等[3], 在我國大約80%的患者是由于HBV或者HCV感染引起[4]。手術(shù)切除是治療早期HCC最佳方式之一，但是臨床實(shí)踐中大部分患者在診斷時已經(jīng)失去了根治性治療的機(jī)會。肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)是目前治療早期和中期HCC患者的非手術(shù)治療方案之一[5]。TACE可以有效的抑制腫瘤的生長，延長患者的生存期[6]。但TACE是一種局部的化療栓塞療法，臨床上可能導(dǎo)致肝臟的局部免疫功能受損，從而增加乙型肝炎再活動的發(fā)生率[6]。歐洲肝病學(xué)會指南推薦HBsAg陽性患者在接受全身性免疫抑制劑治療和化療時應(yīng)使用抗病毒藥物[7]，以預(yù)防乙型肝炎再活動的發(fā)生。同時，目前的一線抗病毒藥物已由拉米夫定和阿德福韋酯變成了恩替卡韋和替諾福韋酯[8]。有研究[9]表明，與拉米夫定相比，恩替卡韋能夠有效的降低乙型肝炎相關(guān)HCC患者的乙型肝炎再活動(HBV reactivation)的發(fā)生。因此，進(jìn)行這項(xiàng)回顧性的單中心病例對照研究，目的是探討使用一線抗病毒恩替卡韋能否降低接受TACE治療的乙型肝炎相關(guān)HCC患者的乙型肝炎再活動發(fā)生率，并研究乙型肝炎再活動的影響因素以及對TACE術(shù)后患者長期生存的獲益。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2011年1月—2018年3月在南方醫(yī)院經(jīng)臨床影像學(xué)或組織病理學(xué)首次確診為原發(fā)性HCC并在肝臟腫瘤病區(qū)住院接受TACE治療和隨訪患者的病歷資料。HCC診治方案均由2名或以上副高級醫(yī)師組成的治療組確定，并符合2012年版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南標(biāo)準(zhǔn)[10]。將患者分為恩替卡韋治療組[TACE治療前使用恩替卡韋(0.5 mg/d)]和對照組(治療前至HBV再活動未使用抗病毒藥物治療)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)首次接受TACE治療；(2)診斷HCC時HBsAg陽性；(3)基線時接受恩替卡韋治療或基線至HBV再活動時未使用抗病毒治療；(4)病歷及隨訪資料完整，患者治療及隨訪依從性高；(5)年齡≥16歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)其他病理類型肝癌(肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和混合型肝癌)；(2)首診后生存期短于7 d；(3)首次TACE治療后8周內(nèi)又接受其他治療，比如手術(shù)、消融、TACE、靶向藥物或放化療；(4)診斷HCC時HBsAg陰性；(5)合并HCV、HIV、HDV感染；(6)基線前未接受抗病毒治療，基線后至HBV再活動前接受抗病毒治療；(7)病歷數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失。

1.2 觀察指標(biāo) 患者在本院接受TACE治療前1周定義為基線?；€的指標(biāo)包括：年齡、性別，HBV DNA、HBeAg，AFP、ALT、AST、TBil、Alb、凝血酶原時間(PT)、PLT、腹水、肝性腦病、Child-Pugh評分，腫瘤情況(腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、是否有肝外轉(zhuǎn)移、是否有門靜脈癌栓)、BCLC分期和體力活動狀態(tài)(PS)。研究過程中進(jìn)一步收集患者TACE治療后4～8周的療效指標(biāo)(HBV DNA、ALT、AST、Alb、PT、PLT、肝性腦病、腹水、Child-Pugh評分)以及患者長期生存狀況指標(biāo)總生存期(overall survival, OS)。

1.3 肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE) 將洛鉑+吡柔比星+碘油+造影劑+絲裂霉素制成碘油化療乳劑(具體藥物的組成及劑量由介入科醫(yī)生根據(jù)患者個體情況進(jìn)行配置)超選擇注入肝腫瘤供血支，并用栓塞微球栓塞腫瘤供血動脈，拔管撤鞘，予穿刺點(diǎn)處壓迫止血并加壓包扎。

1.4 定義

1.4.1 乙型肝炎再活動 同時滿足以下兩條：(1)HBV DNA水平較基線值增加10倍以上；或者與基線時未檢測到HBV DNA ，后來的HBV DNA檢測為陽性。(2)在治療4～8周后HBV DNA水平仍>200 拷貝/ml[11]。

1.4.2 肝功能惡化 血清ALT超過3倍正常值上限(正常值<40 U/L)；或者與基線值相比，ALT增加值>100 U/L或者血清TBil超過2倍正常值上限(正常值<20.5 μmol/L，膽道梗阻引起的TBil增加除外)；或者與基線時相比，Child-Pugh評分增加一級以上[12]。

1.4.3 肝臟毒性 根據(jù)美國國家癌癥研究所常用毒性標(biāo)準(zhǔn)2.0版(CTC version 2.0)的定義，0度：ALT、AST或TBil均位于正常值范圍內(nèi)；1度：ALT、AST 1.0～2.5倍或TBil 1.0～1.5倍正常值上限；2度： ALT、AST>2.5～5.0倍或TBil>1.5～3.0倍正常值上限；3度： ALT、AST>5.0～20.0倍或TBil>3.0～10.0倍正常值上限；4度： ALT、AST>20.0倍或TBil>10.0倍正常值上限。

1.4.4 總生存期(OS) 接受TACE治療時間到患者死亡或者隨訪結(jié)束時間。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)由南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會審批，批號：NFEC-2019-093。所有患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入HCC患者170例，其中男151例，女19例?；颊呋€特征如表1所示，其中對照組56例，恩替卡韋治療組114例。所有患者Child-Pugh評分均處于A級(125/170,73.53%)和B級(45/170,26.47%)。TACE治療前，恩替卡韋組的HBV DNA 水平明顯高于對照組(P=0.022)，其他指標(biāo)在兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 兩組患者的短期臨床療效比較 恩替卡韋組18例(15.79%)患者出現(xiàn)再活動，對照組有9例(16.07%)患者出現(xiàn)再活動，兩組發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002，P=0.962)；恩替卡韋組的肝功能惡化發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(25.44% vs 26.79%，χ2=0.036,P=0.851)；而恩替卡韋組與對照組的肝毒性發(fā)生率差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.63% vs 48.21%，χ2=53.690，P<0.001)。

2.3 乙型肝炎再活動的單因素和多因素分析 根據(jù)乙型肝炎再活動情況分為乙型肝炎再活動組(n=27)和無乙型肝炎再活動組(n=143)。單因素分析結(jié)果顯示：PLT是乙型肝炎再活動的危險因素(P=0.029)(表2)。將單因素分析中P<0.1和臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為對乙型肝炎再活動有影響的指標(biāo)：是否抗病毒治療、HBV DNA水平、PLT、HBeAg水平納入多因素logistics回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HBV DNA水平是乙型肝炎再活動的獨(dú)立危險因素(P=0.015)(表3)。

2.4 兩組患者OS的比較 所有患者的中位生存時間是16.8個月，其中恩替卡韋組的中位生存時間是18.4個月，對照組的中位生存時間是16.8個月。恩替卡韋組1、3、5年的生存率分別是56.20%、30.30%和13.20%，對照組1、3、5年的生存率分別是60.60%、27.20%和16.30%。兩組在總體生存率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.049 ，P=0.755)(圖1)。

圖1 兩組患者OS的生存曲線

表1 恩替卡韋組和對照組的基線特征比較

表2 乙型肝炎再活動的單因素分析

表3 乙型肝炎再活動的多因素分析

3 討論

HCC的治療多是以外科為主的綜合治療。但肝臟是沉默的器官，早期的HCC癥狀不明顯，患者就診時大多已為中晚期，介入治療是手術(shù)不可切除患者的治療方案之一。TACE治療包括栓塞和化療兩個部分，對肝臟自身免疫功能的影響十分復(fù)雜。而乙型肝炎再活動與機(jī)體的免疫功能息息相關(guān)，在血液系統(tǒng)腫瘤以及其他實(shí)體瘤的治療中，接受系統(tǒng)全身化療的患者免疫功能常處于抑制狀態(tài)，因此，乙型肝炎患者發(fā)生再活動的風(fēng)險很高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。大量研究[13-14]表明，接受全身系統(tǒng)化療以及肝切除術(shù)的患者未經(jīng)抗病毒治療發(fā)生乙型肝炎再活動的風(fēng)險明顯高于抗病毒治療的患者。肝臟免疫功能的抑制會導(dǎo)致HBV的再活動。TACE是指局部栓塞和化療藥物可以有選擇地在病變位置潴留數(shù)周到數(shù)月，局部的缺血缺氧以及肝臟的血流動力學(xué)變化會導(dǎo)致肝臟的局部免疫功能受損，因此，TACE可以抑制腫瘤患者的局部免疫功能，從而促進(jìn)HBV復(fù)制, 導(dǎo)致乙型肝炎再活動的發(fā)生。但是，TACE治療HCC在很大程度上減輕了腫瘤負(fù)荷, 解除或減輕了腫瘤組織的免疫抑制作用，隨著腫瘤的壞死, 腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的免疫抑制因子也隨之減少, 對機(jī)體的免疫抑制作用減輕；同時，腫瘤壞死組織作為特異性抗原活化抗原遞呈細(xì)胞, 誘導(dǎo)腫瘤特異性淋巴細(xì)胞反應(yīng), 改善機(jī)體的免疫耐受狀態(tài)。 腫瘤局部壞死造成炎性環(huán)境, 也有利于炎癥細(xì)胞聚集, 大量免疫細(xì)胞的聚集在一定程度上可能激活患者肝臟的免疫功能。Park等[15]的一項(xiàng)前瞻性研究表明，TACE術(shù)后乙型肝炎相關(guān)HCC患者的HBV惡化風(fēng)險很低。Liao等[16]發(fā)現(xiàn)，TACE治療乙型肝炎相關(guān)HCC患者術(shù)后30 d時Th17細(xì)胞增加，而Th17細(xì)胞的增加與患者OS和疾病無進(jìn)展時間呈正相關(guān)。因此，TACE治療對肝臟腫瘤免疫功能的影響是復(fù)雜的。有關(guān)TACE術(shù)后患者的肝臟免疫功能的改變相關(guān)研究很少。TACE對乙型肝炎相關(guān)HCC患者的肝臟免疫功能的影響需要進(jìn)一步深入研究。

有研究報道[17]，在未接受抗病毒治療的乙型肝炎相關(guān)HCC患者中，經(jīng)TACE治療后乙型肝炎再活動的發(fā)生率是17.50%(56/320)，與此同時，TACE術(shù)前使用抗病毒藥物可以有效的減少TACE術(shù)后的乙型肝炎再活動的發(fā)生。Jiang等[18]也認(rèn)為抗病毒可以有效的減少乙型肝炎相關(guān)HCC患者治療后HBV的復(fù)制，減輕肝臟的炎癥。本研究多因素logistics回歸顯示，HBV DNA 水平是乙型肝炎再活動的一個獨(dú)立危險因素，基線HBV DNA水平越高，TACE患者越容易發(fā)生乙型肝炎再活動。同時也發(fā)現(xiàn)，恩替卡韋組肝功能惡化的發(fā)生率與對照組相似(P=0.851)。TACE術(shù)后患者肝功能受多種因素影響，推測TACE與HBV均是使患者發(fā)生肝功能惡化的主要因素，TACE對肝功能的損傷比HBV要嚴(yán)重。因此，抗病毒治療對肝功能的影響需要更大樣本，設(shè)計(jì)更為合理的隊(duì)列進(jìn)一步研究。此外還發(fā)現(xiàn)，恩替卡韋抗病毒治療可以有效降低乙型肝炎相關(guān)肝毒性的發(fā)生率(P<0.01)。有關(guān)抗病毒與肝毒性的關(guān)系，目前國內(nèi)外相關(guān)研究鮮有報道，TACE術(shù)后抗病毒可以有效減少肝毒性的發(fā)生，給患者帶來短期的臨床獲益, 其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

為了進(jìn)一步研究恩替卡韋抗病毒能否給TACE術(shù)后患者帶來長期的生存獲益，本研究進(jìn)行了抗病毒分組與OS的生存分析。結(jié)果顯示，恩替卡韋組與對照組的OS無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.755)?？赡苁腔颊呓邮躎ACE治療8周后，兩組的患者又接受了多次TACE、射頻消融、手術(shù)或者放化療，這些治療對患者的OS影響較大，導(dǎo)致兩組患者的OS并無差異。

本研究存在一定的缺點(diǎn)：(1)這是一項(xiàng)回顧性的單中心臨床研究。(2)HCC的治療是綜合性的，對于手術(shù)不可切除的患者來說，HCC的治療常常是多手段的聯(lián)合治療，患者在接受TACE治療后短期內(nèi)又接受其他治療，比如部分切除術(shù)、射頻消融術(shù)、放化療等。為了符合觀察指標(biāo)是由治療結(jié)果產(chǎn)生的原則，使得研究對象具有代表性，大量患者被剔除。因此，未來需要大樣本、多中心、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證作者的結(jié)論。(3)恩替卡韋組和對照組的基線HBV DNA有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能因?yàn)榛颊逪BV DNA較高時，臨床醫(yī)生會建議患者口服抗病毒藥物來降低HBV DNA水平，因此兩組患者的HBV DNA存在選擇偏倚，基線時恩替卡韋組HBV DNA水平往往高于對照組。

目前，抗HBV治療是乙型肝炎相關(guān)HCC患者的推薦治療[19]。在本項(xiàng)研究中，恩替卡韋可顯著降低HCC患者TACE術(shù)后的肝毒性，進(jìn)一步證實(shí)恩替卡韋可作為HCC患者TACE術(shù)后的推薦用藥。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：何偉猛、何雅婧負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；張植明參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；何偉猛、侯金林負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。