楊永啟，郭彥東，李鴻彬

由于小腸位置的特殊性，在整個人體胃腸道系統(tǒng)中小腸病變是最難以被評價的。通常，并不能夠使用常規(guī)內(nèi)鏡技術(shù)進行檢查小腸病變，因此針對小腸病變的診斷一直是具有挑戰(zhàn)性的問題。隨著膠囊內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使得整個小腸檢查的可視化變得安全和可行。通過檢查前適當(dāng)?shù)臏蕚渚涂梢垣@得清晰的膠囊內(nèi)鏡圖像[1-3]。眾所周知，肝硬化患者會出現(xiàn)小腸粘膜病變。目前，與慢性肝損傷相關(guān)的小腸粘膜病變的發(fā)病機制仍不完全清楚。先前有關(guān)研究表明，某些肝臟疾病，如酒精性肝病和原發(fā)性硬化性膽管炎等的發(fā)病，與腸道微生物的質(zhì)和量的變化有關(guān)[4，5]。肝硬化患者腸粘膜損害明顯多于非肝硬化患者[6-8]。臨床上，肝硬化和門靜脈高壓癥患者出現(xiàn)的小腸粘膜病變與肝功能障礙有關(guān)。然而，肝功能受損是否與腸粘膜損害的存在有關(guān)尚不清楚。先前的研究主要是探討了肝硬化患者小腸黏膜的病變表現(xiàn)，而對于慢性乙型肝炎(CHB)患者的研究則開展得較少。本研究旨在觀察CHB患者小腸黏膜病變的表現(xiàn)，以探討小腸黏膜病變與臨床資料、生化指標和肝纖維化指標的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月～2019年12月我院收治的CHB患者158例，男性85例，女性73例；平均年齡為(38.0±12.2)歲。CHB診斷符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年更新版)》的標準[9]。排除標準：合并肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝??；肝臟惡性腫瘤；合并心臟、肺或腎臟等器質(zhì)性病變；有非甾體類抗炎藥物應(yīng)用史；存在腸梗阻。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬簽署紙質(zhì)知情同意書。

1.2 膠囊內(nèi)鏡檢查 使用JS-ME-I型OMOM膠囊消化道內(nèi)鏡系統(tǒng)(重慶金山公司)完成膠囊內(nèi)鏡檢查。遵照中國膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南的原則，囑患者檢查前行低纖維半流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)天將聚乙二醇電解質(zhì)散(北京生物制藥)加入3000 ml水后服用。檢查前30 min，服用二甲硅油消泡劑(福州先亞生物科技有限公司)，吞服膠囊后，指導(dǎo)患者逐步恢復(fù)流質(zhì)飲食，每隔30 min進行實時監(jiān)測。當(dāng)記錄儀顯示燈異常閃爍時，告知醫(yī)生。檢查結(jié)束后，將圖像導(dǎo)入系統(tǒng)、讀片。對有爭議的圖像進行討論并達成統(tǒng)一意見。應(yīng)用Lewis評分系統(tǒng)評價小腸粘膜表現(xiàn)[10]，典型黏膜異常表現(xiàn)為絨毛水腫、脆性增加、壞死性糜爛、粘膜潰瘍、粘膜水腫伴糜爛和炎性狹窄。

1.3 其他檢測 使用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的LH750血球分析儀檢測血小板(PLT)；使用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的AU5800系列全自動生化分析儀檢測血生化指標，并計算以下肝纖維化模型評分：APRI=AST(U/L)/PLT(×109/L)×100；Forns指數(shù)=7.811-3.131×ln【PLT(×109/L)】+0.781×ln【GGT(U/L)】+3.467×ln【年齡(歲)】-0.014×膽固醇(mmol/L)；S指數(shù)=1000×GGT(U/L)/【PLT(×109/L)】×【ALB(g/L)】2)；FIB-4=【年齡(歲)】×AST(U/L)/【PLT(×109/L)】×【ALT(U/L)】1/2)；BARD評分，根據(jù)三個指標評分的總和，即體質(zhì)指數(shù)>28 kg/m2為1分，AST /ALT >0.8為2分，糖尿病為1分[11]。

2 結(jié)果

2.1 CHB患者膠囊內(nèi)鏡下小腸黏膜表現(xiàn) CHB患者小腸黏膜異常(圖1)。

圖1 膠囊內(nèi)鏡下小腸黏膜表現(xiàn)

2.2 一般資料 在158例CHB患者中，膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)小腸黏膜正常者94例(59.5%)，小腸黏膜異常者64例(40.5%)；兩組有無膽汁反流、Lewis評分、血PLT計數(shù)及血清ALT、AST、GGT、ALB、TBIL、肌酐和尿素水平差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、HBV DNA和PT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩者CHB患者一般資料比較

2.3 兩組肝纖維化指標比較 兩組肝纖維化指標，如APRI、Forns指數(shù)、S指數(shù)、FIB-4和BARD評分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩者肝纖維化評分指標比較

3 討論

通常,慢性肝病患者會發(fā)生小腸動力的異常，引發(fā)腸道內(nèi)菌群移位而導(dǎo)致腸道微生態(tài)失衡，最終致使小腸黏膜發(fā)生病變[12，13]。目前，有關(guān)慢性肝病患者小腸黏膜病變的基礎(chǔ)機制研究較少。現(xiàn)有的研究表明慢性肝病能夠影響體內(nèi)內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)和腸粘膜屏障的緊密連接蛋白等，從而引起腸道通透性改變。隨后，腸腔內(nèi)菌群移位增加，致病菌的數(shù)量也隨之上升，至此腸粘膜病變便容易發(fā)生。檢索文獻可以了解到患者出現(xiàn)肝細胞損傷、肝纖維化、肝硬化和門靜脈高壓癥時會影響腸道微生物環(huán)境并增加細菌移位的可能[14，15]。另外，人體肝臟和胃腸道通過門靜脈、淋巴系統(tǒng)和膽道系統(tǒng)的膽汁循環(huán)相互建立了密切的內(nèi)在聯(lián)系。當(dāng)發(fā)生腸道病變后，通過上述途徑也會間接引起肝臟病變發(fā)生的可能[16-18]。先前多數(shù)研究認為腸粘膜完整性受損可能是腸粘膜損害和造成肝功能障礙的主要原因。為了更好地觀察小腸病變，眾多檢測技術(shù)被應(yīng)用于臨床實踐中。目前，膠囊內(nèi)鏡已逐步成為鑒別小腸病變的首要檢查方法。作為一項新的檢查技術(shù)，在保證患者在檢查過程舒適的同時，還能有清晰的小腸圖像不斷輸出[19-22]。我們這項研究主要應(yīng)用膠囊內(nèi)鏡觀察了CHB患者小腸黏膜病變情況，結(jié)合患者臨床資料、生化指標和肝纖維化指標等一系列信息，嘗試分析它們間的相互關(guān)系。

本研究采用Lewis評分系統(tǒng)評價小腸粘膜表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)了部分CHB患者存在腸道黏膜病變。腸道粘膜正常與異常組除了Lewis評分具有顯著性差異外，兩組膽汁是否存在反流、血PLT計數(shù)、血清ALT、AST、GGT、ALB、TBIl、肌酐和尿素水平等也具有顯著性差異。進一步比較兩組肝纖維化指標時也發(fā)現(xiàn)黏膜異常組患者各項指標均顯著高于黏膜正常組，表明前者總體肝纖維化程度要重于后者[11]。腸黏膜異常組患者肝損害發(fā)生率和病情都可能高于或重要腸粘膜正常組。由此我們能夠得知CHB患者小腸黏膜異常后能夠引起肝功能損害，這些結(jié)果也為臨床實踐提供了數(shù)據(jù)，即當(dāng)膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)CHB患者存在小腸黏膜病變時，也意味著肝功能發(fā)生了嚴重損害，需進一步明確發(fā)生潛在肝損害的原因，應(yīng)加強治療干預(yù)。

綜上所述，CHB患者存在不同程度的小腸黏膜病變，其病變程度與肝功能、腎功能等指標有關(guān)，臨床應(yīng)加強隨訪和干預(yù)。